123RF
Co warto wiedzieć o pokrzywce
Autor: Iwona Kazimierska
Data: 19.06.2023
Pokrzywka jest jedną z najczęstszych chorób skóry. Zapada na nią ok. 30 proc. populacji, 50 proc. pacjentów alergicznych, mniej więcej 20 proc. dzieci. Na szczęście najmłodsi mają pokrzywkę krótkotrwałą, o charakterystycznym obrazie klinicznym, ustępującą bez śladu.
– Pokrzywka jest stanem charakteryzującym się występowaniem bąbli lub obrzęku naczynioruchowego albo obydwu tych objawów. Jeśli występują oba, rokowania są gorsze, jeśli chodzi o szybkość wyleczenia chorego – wyjaśnia prof. Roman J. Nowicki, kierownik Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego przewodniczący Sekcji Dermatologicznej Polskiego Towarzystwa Alergologicznego
Pokrzywka spontaniczna na pierwszym miejscu
Bąbel pokrzywkowy ma trzy zasadnicze cechy:
1) ostro ograniczony, centralnie zlokalizowany obrzęk o zmiennej wielkości i kształcie, prawie zawsze otoczony rumieniem;
2) uczucie swędzenia, czasem pieczenia;
3) przemijający charakter – skóra wraca do normalnego wyglądu zwykle w czasie od 30 min do 24 godz.
Warto pamiętać, że objawy te mogą towarzyszyć wielu innym chorobom, a zwłaszcza alergicznym, zakaźnym i nowotworowym.
Aktualny podział pokrzywki to: ostra, która nie powoduje kłopotów terapeutycznych, i przewlekła – wprawdzie rzadsza, ale jej leczenie może być długotrwałe. Z kolei pokrzywka przewlekła może być spontaniczna (o znanych bądź nieznanych przyczynach) lub indukowana. Pokrzywki indukowane to: dermografizm objawowy, pokrzywka z zimna, opóźniona z ucisku, świetlna, cieplna, wywołana wibracją, cholinergiczna, wodna, kontaktowa.
Przewlekła pokrzywka utrzymuje się powyżej 6 tygodni. U jednego chorego można stwierdzić dwie i więcej jej postaci. Może współistnieć z obrzękiem naczynioruchowym.
Jeśli chodzi o częstość, to przeważa pokrzywka spontaniczna stanowiąca ok. 90 proc. przypadków. U niektórych osób może się utrzymywać przez całe życie.
Niedoceniana rola stresu
– Jak wszystkie choroby skórne, także pokrzywka znacznie obniża jakość życia, zaburzając codzienne aktywności, koncentrację, sen, aktywność fizyczną, powodując zmiany psychiczne, przewlekłe zmęczenie, zdenerwowanie, strach, funkcje społeczne. Może wpływać na stosunki międzyludzkie oraz życie seksualne, może powodować problemy związane z samooceną – wylicza prof. Nowicki.
Ekspert podkreśla, że w pokrzywkach niedoceniana jest rola stresu: – Nie doceniamy neuropeptydów i roli samego stresu, który powoduje i utrzymuje pokrzywkę. Należy o tym pamiętać i uświadamiać to pacjentowi.
Pokrzywce przewlekłej towarzyszą choroby alergiczne, autoimmunologiczne, psychiczne (depresja, niepokój), dysfunkcje seksualne, zaburzenia snu. – Chciałbym szczególnie zwrócić uwagę na bezdech senny. Im bardziej nasilona pokrzywka, tym bardziej nasilony bezdech – mówi prof. Nowicki.
Wywiad czasami trzeba powtarzać wielokrotnie
Pokrzywkę różnicuje się z wieloma schorzeniami. Oprócz wstrząsu, mastocytozy, obrzęku naczynioruchowego wrodzonego, są to zespoły chorobowe jak zespół Schnitzlera, Gleicha, Wella, a także kriopirynopatie.
Najważniejszym elementem diagnostyki pokrzywki przewlekłej jest szczegółowy wywiad i to wielokrotnie przeprowadzany. – Niekiedy dopiero za szóstym, siódmym razem pacjent daje nam sygnał, co może być jej przyczyną. Przede wszystkim zwracajmy uwagę na przyjmowane przez niego leki, nawyki żywieniowe, ogniska infekcji, choroby atopowe – uczula specjalista.
Podstawę diagnostyki laboratoryjnej stanowią morfologia, OB i/lub CRP. Ostatnio zalecane są również badania w kierunku chorób tarczycy: IgG anty-TPO (peroksydaza tarczycowa) i całkowite IgE.
Diagnostykę laboratoryjną rozszerza się w zależności od wyników wywiadu. Można wykonać badanie hormonów tarczycy, przeciwciał przeciwjądrowych, diagnostykę infekcji (np. Helicobacter pylori), WZW, poziom krioglobulin, poziom i aktywność C1-INH, poziom składowych dopełniacza. Podstawowe badania obrazowe to RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej. W celu poszukiwania źródła infekcji zalecane są konsultacje specjalistyczne u stomatologa, laryngologa, ginekologa, urologa.
– Jeżeli podejrzewamy alergię IgE-zależną, możemy przeprowadzać testy fizykalne, z autologiczną surowicą, diety eliminacyjne i prowokacyjne, odstawić leki podejrzewane o prowokowanie wysiewów pokrzywki, próby prowokacji lekami (tylko w warunkach szpitalnych), oznaczenie poziomu tryptazy w surowicy krwi oraz w przypadku podejrzenia pokrzywki naczyniowej badanie histopatologiczne – przypomina prof. Nowicki.
Zalecenia dotyczące leczenia są proste
Celem terapii jest przede wszystkim całkowite ustąpienie zmian skórnych, czyli uzyskanie UAS-7 = 0. Równie ważne są normalizacja jakości życia, indukcja tolerancji w pokrzywce indukowanej, zapobieganie rozwojowi chorób towarzyszących, zapobieganie powikłaniom. Ogólne zasady terapii to: usunięcie przyczyny (pokarmy, leki, czynniki fizykalne), unikanie czynników prowokujących, leczenie schorzeń współistniejących, farmakoterapia (leczenie objawowe).
Wskaźnik aktywności pokrzywki Urticaria Activity Score UAS-7 pokazuje nasilenie zmian pokrzywkowych. Łagodne nasilenie to poniżej 20 bąbli/d., świąd występuje, ale nie jest dokuczliwy. Nasilenie umiarkowane/średnie stwierdza się przy wystąpieniu 21–50 bąbli/d., świąd jest dokuczliwy, ale nie zaburza normalnej dziennej aktywności ani snu. Nasilenie duże/intensywne – powyżej 50 bąbli/d., świąd jest nasilony, zaburza codzienną aktywność i sen. Za pomocą tej skali można również oceniać rezultaty leczenia.
– Aktualne zalecenia dotyczące leczenia pokrzywki są bardzo proste. Lekami pierwszego wyboru są leki antyhistaminowe II generacji. Jeżeli dawka standardowa nie działa, od razu należy zwiększyć ją czterokrotnie. Gdy mimo tego nie następuje poprawa w ciągu 2–4 tyg., drugim wyborem jest dodanie do leków antyhistaminowych omalizumabu, jak dotąd jedynego dopuszczonego w terapii pokrzywki leku biologicznego. Początkowa dawka to 300 mg podawana co 4 tyg. W szczególnie ciężkich przypadkach można ją zwiększyć do 600 mg, które podaje się co 2 tyg. Trzecim wyborem – jeżeli nic nie działa, co się rzadko zdarza – jest zastosowanie cyklosporyny – wyjaśnia prof. Nowicki.
Ekspert dodaje, że niebawem powinno dojść do rejestracji nowych cząsteczek we wskazaniu pokrzywka.
Tekst jest omówieniem wykładu prof. dr. hab. n. med. Romana J. Nowickiego, wygłoszonego podczas 32. Zjazdu Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, Lublin 31 maja – 3 czerwca 2023 r.
Pokrzywka spontaniczna na pierwszym miejscu
Bąbel pokrzywkowy ma trzy zasadnicze cechy:
1) ostro ograniczony, centralnie zlokalizowany obrzęk o zmiennej wielkości i kształcie, prawie zawsze otoczony rumieniem;
2) uczucie swędzenia, czasem pieczenia;
3) przemijający charakter – skóra wraca do normalnego wyglądu zwykle w czasie od 30 min do 24 godz.
Warto pamiętać, że objawy te mogą towarzyszyć wielu innym chorobom, a zwłaszcza alergicznym, zakaźnym i nowotworowym.
Aktualny podział pokrzywki to: ostra, która nie powoduje kłopotów terapeutycznych, i przewlekła – wprawdzie rzadsza, ale jej leczenie może być długotrwałe. Z kolei pokrzywka przewlekła może być spontaniczna (o znanych bądź nieznanych przyczynach) lub indukowana. Pokrzywki indukowane to: dermografizm objawowy, pokrzywka z zimna, opóźniona z ucisku, świetlna, cieplna, wywołana wibracją, cholinergiczna, wodna, kontaktowa.
Przewlekła pokrzywka utrzymuje się powyżej 6 tygodni. U jednego chorego można stwierdzić dwie i więcej jej postaci. Może współistnieć z obrzękiem naczynioruchowym.
Jeśli chodzi o częstość, to przeważa pokrzywka spontaniczna stanowiąca ok. 90 proc. przypadków. U niektórych osób może się utrzymywać przez całe życie.
Niedoceniana rola stresu
– Jak wszystkie choroby skórne, także pokrzywka znacznie obniża jakość życia, zaburzając codzienne aktywności, koncentrację, sen, aktywność fizyczną, powodując zmiany psychiczne, przewlekłe zmęczenie, zdenerwowanie, strach, funkcje społeczne. Może wpływać na stosunki międzyludzkie oraz życie seksualne, może powodować problemy związane z samooceną – wylicza prof. Nowicki.
Ekspert podkreśla, że w pokrzywkach niedoceniana jest rola stresu: – Nie doceniamy neuropeptydów i roli samego stresu, który powoduje i utrzymuje pokrzywkę. Należy o tym pamiętać i uświadamiać to pacjentowi.
Pokrzywce przewlekłej towarzyszą choroby alergiczne, autoimmunologiczne, psychiczne (depresja, niepokój), dysfunkcje seksualne, zaburzenia snu. – Chciałbym szczególnie zwrócić uwagę na bezdech senny. Im bardziej nasilona pokrzywka, tym bardziej nasilony bezdech – mówi prof. Nowicki.
Wywiad czasami trzeba powtarzać wielokrotnie
Pokrzywkę różnicuje się z wieloma schorzeniami. Oprócz wstrząsu, mastocytozy, obrzęku naczynioruchowego wrodzonego, są to zespoły chorobowe jak zespół Schnitzlera, Gleicha, Wella, a także kriopirynopatie.
Najważniejszym elementem diagnostyki pokrzywki przewlekłej jest szczegółowy wywiad i to wielokrotnie przeprowadzany. – Niekiedy dopiero za szóstym, siódmym razem pacjent daje nam sygnał, co może być jej przyczyną. Przede wszystkim zwracajmy uwagę na przyjmowane przez niego leki, nawyki żywieniowe, ogniska infekcji, choroby atopowe – uczula specjalista.
Podstawę diagnostyki laboratoryjnej stanowią morfologia, OB i/lub CRP. Ostatnio zalecane są również badania w kierunku chorób tarczycy: IgG anty-TPO (peroksydaza tarczycowa) i całkowite IgE.
Diagnostykę laboratoryjną rozszerza się w zależności od wyników wywiadu. Można wykonać badanie hormonów tarczycy, przeciwciał przeciwjądrowych, diagnostykę infekcji (np. Helicobacter pylori), WZW, poziom krioglobulin, poziom i aktywność C1-INH, poziom składowych dopełniacza. Podstawowe badania obrazowe to RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej. W celu poszukiwania źródła infekcji zalecane są konsultacje specjalistyczne u stomatologa, laryngologa, ginekologa, urologa.
– Jeżeli podejrzewamy alergię IgE-zależną, możemy przeprowadzać testy fizykalne, z autologiczną surowicą, diety eliminacyjne i prowokacyjne, odstawić leki podejrzewane o prowokowanie wysiewów pokrzywki, próby prowokacji lekami (tylko w warunkach szpitalnych), oznaczenie poziomu tryptazy w surowicy krwi oraz w przypadku podejrzenia pokrzywki naczyniowej badanie histopatologiczne – przypomina prof. Nowicki.
Zalecenia dotyczące leczenia są proste
Celem terapii jest przede wszystkim całkowite ustąpienie zmian skórnych, czyli uzyskanie UAS-7 = 0. Równie ważne są normalizacja jakości życia, indukcja tolerancji w pokrzywce indukowanej, zapobieganie rozwojowi chorób towarzyszących, zapobieganie powikłaniom. Ogólne zasady terapii to: usunięcie przyczyny (pokarmy, leki, czynniki fizykalne), unikanie czynników prowokujących, leczenie schorzeń współistniejących, farmakoterapia (leczenie objawowe).
Wskaźnik aktywności pokrzywki Urticaria Activity Score UAS-7 pokazuje nasilenie zmian pokrzywkowych. Łagodne nasilenie to poniżej 20 bąbli/d., świąd występuje, ale nie jest dokuczliwy. Nasilenie umiarkowane/średnie stwierdza się przy wystąpieniu 21–50 bąbli/d., świąd jest dokuczliwy, ale nie zaburza normalnej dziennej aktywności ani snu. Nasilenie duże/intensywne – powyżej 50 bąbli/d., świąd jest nasilony, zaburza codzienną aktywność i sen. Za pomocą tej skali można również oceniać rezultaty leczenia.
– Aktualne zalecenia dotyczące leczenia pokrzywki są bardzo proste. Lekami pierwszego wyboru są leki antyhistaminowe II generacji. Jeżeli dawka standardowa nie działa, od razu należy zwiększyć ją czterokrotnie. Gdy mimo tego nie następuje poprawa w ciągu 2–4 tyg., drugim wyborem jest dodanie do leków antyhistaminowych omalizumabu, jak dotąd jedynego dopuszczonego w terapii pokrzywki leku biologicznego. Początkowa dawka to 300 mg podawana co 4 tyg. W szczególnie ciężkich przypadkach można ją zwiększyć do 600 mg, które podaje się co 2 tyg. Trzecim wyborem – jeżeli nic nie działa, co się rzadko zdarza – jest zastosowanie cyklosporyny – wyjaśnia prof. Nowicki.
Ekspert dodaje, że niebawem powinno dojść do rejestracji nowych cząsteczek we wskazaniu pokrzywka.
Tekst jest omówieniem wykładu prof. dr. hab. n. med. Romana J. Nowickiego, wygłoszonego podczas 32. Zjazdu Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, Lublin 31 maja – 3 czerwca 2023 r.
