123RF
Grzybica paznokci – powszechna choroba, jednak nie zawsze dobrze leczona
Autor: Iwona Kazimierska
Data: 06.06.2023
Mimo że dostępnych jest wiele metod leczenia grzybicy paznokci, to niezmiennie występują trudności terapeutyczne. Często obserwuje się niepowodzenie leczenia i nawroty choroby. Odsetek niepowodzeń wynosi od 25 do 50 proc.
W Polsce częstość zakażeń paznokci sięga do 40 proc. wszystkich chorób grzybiczych, a osoby zgłaszające się z grzybicą do poradni dermatologicznych stanowią 10 proc. ogółu ich pacjentów. Dane te mogą być jednak zaniżone, ponieważ w przypadkach niewielkiego nasilenia objawów grzybicy paznokci chorzy często nie szukają pomocy lekarskiej.
Najczęstszą przyczyną infekcji paznokci są dermatofity, a dokładnie Trichophyton ruburum. Grzyb ten upodobał sobie szczególnie paznokcie stóp.
Mimo że dostępnych jest wiele metod leczenia, to trudności terapeutyczne z dermatofitozami pozostały. Przyczyny niepowodzeń leczenia to nieprawidłowa diagnoza, współistnienie grzybicy stóp (szczególnie u osób niereagujących na leczenie miejscowe), oporność grzybów na leki (rzadko), nieprzestrzeganie przez chorego zaleceń terapeutycznych.
Czy to na pewno grzybica?
– Grzybica paznokci ma pewne charakterystyczne cechy pozwalające ją rozpoznać, jednak obraz kliniczny może się różnić. Może to być zakażenie od wolnego brzegu, czyli podpaznokciowa boczna onychomikoza, bliższa podpaznokciowa onychomikoza, powierzchniowa biała, wewnątrzpłytkowa, całkowita dystroficzna onychomikoza. Objawy to zmiana barwy (żółta, biała, brązowa), hiperkeratoza podpłytkowa, onycholiza, pęknięcia płytek paznokciowych, zniszczenie płytki. Te objawy nie są specyficzne, dlatego trzeba brać pod uwagę inne schorzenia, np. onycholizę pourazową lub idiopatyczną, onychomadesis, retronychię, łuszczycę, reakcję na hybrydowy lakier do paznokci – tłumaczy dr hab. n. med. Anita Hryncewicz-Gwóźdź z Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.
Badanie mikologiczne jest podstawą prawidłowej diagnostyki. Pominięcie go często prowadzi do błędów terapeutycznych.
Za grzybicę może być uznana na przykład retronychia, najczęściej obserwowana na paluchu.
– Jest to schorzenie będące skutkiem wielu drobnych powtarzających się urazów, które mogą powodować wrastanie płytki paznokciowej tuż przy macierzy, czyli w proksymalnej części paznokcia przy jednoczesnym wzrastaniu z okolicy wału paznokciowego nowego paznokcia. Nowy paznokieć naciska na nieoddzieloną płytkę, wywołując stan zapalny bliższego wału paznokciowego – mówi dr hab. Anita Hryncewicz-Gwóźdź.
Oporność grzybów na leki
Szczególnym przypadkiem zakażenia dermatofitowego jest dermatophytoma. Charakteryzuje się powstaniem nagromadzenia strzępek grzybni, które objawia się jako żółtawe pole połączone cienkim pasmem onycholizy (odklejanie się płytki paznokciowej od łożyska) z wolnym brzegiem płytki paznokcia. Jest to forma szczególnie oporna na leczenie przeciwgrzybicze.
– Wysnuto pogląd, że te gęste masy w obrębie paznokcia, które klinicznie widzimy jako podłużne czy okrągłe zmiany ze skupiskami grzybów, ściśle przylegające do otaczającej płytki, to biofilm dermatofitów. W takich biofilmach, oprócz komórek drobnoustrojów, które stanowią 60 proc., znajdują się polisacharydy, woda, wydalane produkty komórkowe. Ze względu na cechy biofilmu, oporność na leki jest większa – od 50 do 500 razy. Wtedy konieczne jest inensywniejsze leczenie przeciwgrzybicze – wyjaśnia ekspertka.
Kogo leczyć i czym
Możliwości terapeutyczne w grzybicy paznokci to doustne i miejscowe leki przeciwgrzybicze oraz interwencje fizyczne (laser, terapia fotodynamiczna, chirurgia, chemiczna keratoliza). Wybór metody leczenia zależy przede wszystkim od stopnia zajęcia płytki paznokcia.
Czy wszyscy chorzy wymagają leczenia? – Na pewno terapii potrzebują chorzy z nawracającą infekcją bakteryjną skóry i tkanki podskórnej kończyn dolnych, z cukrzycą i grzybicą paznokci stóp, z dodatkowymi czynnikami ryzyka infekcji bakteryjnej (niewydolność żylna, obrzęk), osoby odczuwające dyskomfort lub ból z powodu zakażonych paznokci, z obniżoną odpornością oraz te, które chcą leczenia z powodów kosmetycznych – wylicza dr hab. Anita Hryncewicz-Gwóźdź.
Badanie mikologiczne jest podstawą prawidłowej diagnostyki. Jak wyjaśnia ekspertka, zazwyczaj leczenie rozpoczyna się przed uzyskaniem wyniku hodowli, jeśli preparat KOH jest dodatni (brak rozpoznania gatunku), gdy kliniczny obraz odpowiada grzybicy dermatofitowej, bo to najczęstszy patogen powodujący infekcję paznokci. – Jeśli mamy infekcję z zajęciem wału paznokciowego i myślimy o zakażeniu drożdżakowym, to włączamy leki działające na obie grupy patogenów – dodaje.
W grzybicy łagodnej i średnio nasilonej stosowana jest terapia ogólnoustrojowa, ale również jest możliwa miejscowa. W grzybicy nasilonej – ogólnoustrojowa, a w powierzchownej białej – miejscowa.
– Piśmiennictwo wskazuje, że złotym standardem leczenia grzybicy łagodnej i średnio nasilonej jest leczenie ogólne. Ze względu na wyższy odsetek wyleczeń i krótsze cykle leczenia w porównaniu z terapią miejscową. Terapia miejscowa powinna być stosowana u pacjentów, u których istnieje zagrożenie wystąpienia interakcji lekowych, którzy nie chcą się poddać leczeniu ogólnoustrojowemu – przypomina dr hab. Anita Hryncewicz-Gwóźdź.
Powyższe zalecenia dotyczą dorosłych chorych. U dzieci terapia miejscowa daje lepsze efekty.
Jeśli nie leki, to co?
Terbinafina jest doustnym lekiem pierwszego rzutu w łagodnej, umiarkowanej i nasilonej grzybicy paznokci. Itrakonazol jest alternatywnym leczeniem ogólnoustorojowym dla pacjentów, którzy nie tolerują terbinafiny lub nie reagują na nią. Alternatywą jest flukonazol, ale o trochę niższej skuteczności teraputycznej, leczenie trwa dłużej.
W leczeniu miejscowym stosuje się lakiery do paznokci z amorolfiną i cyklopiroksem. W skojarzeniu z terapią ogólną zwiększają one skuteczność leczenia ogólnego.
– Jeżeli grzybica jest mocno zaawansowana (dystrofia, zajęcie macierzy albo dermatophytoma niepoddająca się leczeniu farmakologicznemu), należy rozważyć chirurgiczne usunięcie płytki lub keratolityczne. Po usunięciu chirurgicznym niezbędne jest leczenie miejscowe lub ogólne przeciwgrzybicze, w innym przypadku dojdzie do nawrotów – wyjaśnia ekspertka.
Keratoliza polega na nałożeniu wieczorem maści z 40-proc. mocznikiem, oklejeniu paznokcia plastrem i pozostawieniu na noc. Rano zmywa się maść z mocznikiem wodą z mydłem. Procedurę powtarza się co wieczór, aż paznokieć zmięknie i będzie go można łatwo usunąć. W razie potrzeby kontynuuje się leczenie bez okluzji.
– Jeżeli chodzi o wykorzystanie laserów, dane dotyczące skuteczności są ograniczone, nie ma też dokładnych schematów terapeutycznych takiego leczenia. Jednak warto rozważyć terapię skojarzoną – laserem frakcyjnym i miejscowymi środkami przeciwgrzybiczymi. Taki laser działa grzybobójczo oraz wytwarza kolumnowe uszkodzenia paznokcia. Dzięki nim penetracja leków przeciwgrzybiczych miejscowych jest lepsza – tłumaczy dr hab. Anita Hryncewicz-Gwóźdź.
O skuteczności terapii fotodynamicznej, czyli aplikacji fotouczulacza, i naświetlań na razie doniesienia są nieliczne, nie ma też opracowanych dokładnych schematów postępowania.
Zapobieganie nawrotom
Nawroty grzybicy są dość częste. Ma je 10–53 proc. pacjentów niezależnie od zastosowanej metody. Czynniki ryzyka to przede wszystkim współistnienie innych schorzeń paznokciowych, urazy paznokci, immunosupresja, wilgotne środowisko stopy (nieprzewiewne obuwie), wcześniejsze nieprawidłowe leczenie i starszy wiek.
Przeprowadzono badania skuteczności zapobiegania nawrotom miejscowych cyklopiroksu i amorolfiny. Wyniki nie są jednoznaczne. Jak mówi ekspertka, pozostaje odkażanie butów, kontrola stóp, unikanie mechanicznych urazów, zapobieganie potliwości, noszenie klapek ochronnych na siłowni, pod publicznym prysznicem, na basenie.
Tekst jest omówieniem wykładu dr hab. Anity Hryncewicz-Gwóźdź, wygłoszonego podczas 32. Zjazdu Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego (Lublin 31 maja – 3 czerwca 2023 r.)
Najczęstszą przyczyną infekcji paznokci są dermatofity, a dokładnie Trichophyton ruburum. Grzyb ten upodobał sobie szczególnie paznokcie stóp.
Mimo że dostępnych jest wiele metod leczenia, to trudności terapeutyczne z dermatofitozami pozostały. Przyczyny niepowodzeń leczenia to nieprawidłowa diagnoza, współistnienie grzybicy stóp (szczególnie u osób niereagujących na leczenie miejscowe), oporność grzybów na leki (rzadko), nieprzestrzeganie przez chorego zaleceń terapeutycznych.
Czy to na pewno grzybica?
– Grzybica paznokci ma pewne charakterystyczne cechy pozwalające ją rozpoznać, jednak obraz kliniczny może się różnić. Może to być zakażenie od wolnego brzegu, czyli podpaznokciowa boczna onychomikoza, bliższa podpaznokciowa onychomikoza, powierzchniowa biała, wewnątrzpłytkowa, całkowita dystroficzna onychomikoza. Objawy to zmiana barwy (żółta, biała, brązowa), hiperkeratoza podpłytkowa, onycholiza, pęknięcia płytek paznokciowych, zniszczenie płytki. Te objawy nie są specyficzne, dlatego trzeba brać pod uwagę inne schorzenia, np. onycholizę pourazową lub idiopatyczną, onychomadesis, retronychię, łuszczycę, reakcję na hybrydowy lakier do paznokci – tłumaczy dr hab. n. med. Anita Hryncewicz-Gwóźdź z Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.
Badanie mikologiczne jest podstawą prawidłowej diagnostyki. Pominięcie go często prowadzi do błędów terapeutycznych.
Za grzybicę może być uznana na przykład retronychia, najczęściej obserwowana na paluchu.
– Jest to schorzenie będące skutkiem wielu drobnych powtarzających się urazów, które mogą powodować wrastanie płytki paznokciowej tuż przy macierzy, czyli w proksymalnej części paznokcia przy jednoczesnym wzrastaniu z okolicy wału paznokciowego nowego paznokcia. Nowy paznokieć naciska na nieoddzieloną płytkę, wywołując stan zapalny bliższego wału paznokciowego – mówi dr hab. Anita Hryncewicz-Gwóźdź.
Oporność grzybów na leki
Szczególnym przypadkiem zakażenia dermatofitowego jest dermatophytoma. Charakteryzuje się powstaniem nagromadzenia strzępek grzybni, które objawia się jako żółtawe pole połączone cienkim pasmem onycholizy (odklejanie się płytki paznokciowej od łożyska) z wolnym brzegiem płytki paznokcia. Jest to forma szczególnie oporna na leczenie przeciwgrzybicze.
– Wysnuto pogląd, że te gęste masy w obrębie paznokcia, które klinicznie widzimy jako podłużne czy okrągłe zmiany ze skupiskami grzybów, ściśle przylegające do otaczającej płytki, to biofilm dermatofitów. W takich biofilmach, oprócz komórek drobnoustrojów, które stanowią 60 proc., znajdują się polisacharydy, woda, wydalane produkty komórkowe. Ze względu na cechy biofilmu, oporność na leki jest większa – od 50 do 500 razy. Wtedy konieczne jest inensywniejsze leczenie przeciwgrzybicze – wyjaśnia ekspertka.
Kogo leczyć i czym
Możliwości terapeutyczne w grzybicy paznokci to doustne i miejscowe leki przeciwgrzybicze oraz interwencje fizyczne (laser, terapia fotodynamiczna, chirurgia, chemiczna keratoliza). Wybór metody leczenia zależy przede wszystkim od stopnia zajęcia płytki paznokcia.
Czy wszyscy chorzy wymagają leczenia? – Na pewno terapii potrzebują chorzy z nawracającą infekcją bakteryjną skóry i tkanki podskórnej kończyn dolnych, z cukrzycą i grzybicą paznokci stóp, z dodatkowymi czynnikami ryzyka infekcji bakteryjnej (niewydolność żylna, obrzęk), osoby odczuwające dyskomfort lub ból z powodu zakażonych paznokci, z obniżoną odpornością oraz te, które chcą leczenia z powodów kosmetycznych – wylicza dr hab. Anita Hryncewicz-Gwóźdź.
Badanie mikologiczne jest podstawą prawidłowej diagnostyki. Jak wyjaśnia ekspertka, zazwyczaj leczenie rozpoczyna się przed uzyskaniem wyniku hodowli, jeśli preparat KOH jest dodatni (brak rozpoznania gatunku), gdy kliniczny obraz odpowiada grzybicy dermatofitowej, bo to najczęstszy patogen powodujący infekcję paznokci. – Jeśli mamy infekcję z zajęciem wału paznokciowego i myślimy o zakażeniu drożdżakowym, to włączamy leki działające na obie grupy patogenów – dodaje.
W grzybicy łagodnej i średnio nasilonej stosowana jest terapia ogólnoustrojowa, ale również jest możliwa miejscowa. W grzybicy nasilonej – ogólnoustrojowa, a w powierzchownej białej – miejscowa.
– Piśmiennictwo wskazuje, że złotym standardem leczenia grzybicy łagodnej i średnio nasilonej jest leczenie ogólne. Ze względu na wyższy odsetek wyleczeń i krótsze cykle leczenia w porównaniu z terapią miejscową. Terapia miejscowa powinna być stosowana u pacjentów, u których istnieje zagrożenie wystąpienia interakcji lekowych, którzy nie chcą się poddać leczeniu ogólnoustrojowemu – przypomina dr hab. Anita Hryncewicz-Gwóźdź.
Powyższe zalecenia dotyczą dorosłych chorych. U dzieci terapia miejscowa daje lepsze efekty.
Jeśli nie leki, to co?
Terbinafina jest doustnym lekiem pierwszego rzutu w łagodnej, umiarkowanej i nasilonej grzybicy paznokci. Itrakonazol jest alternatywnym leczeniem ogólnoustorojowym dla pacjentów, którzy nie tolerują terbinafiny lub nie reagują na nią. Alternatywą jest flukonazol, ale o trochę niższej skuteczności teraputycznej, leczenie trwa dłużej.
W leczeniu miejscowym stosuje się lakiery do paznokci z amorolfiną i cyklopiroksem. W skojarzeniu z terapią ogólną zwiększają one skuteczność leczenia ogólnego.
– Jeżeli grzybica jest mocno zaawansowana (dystrofia, zajęcie macierzy albo dermatophytoma niepoddająca się leczeniu farmakologicznemu), należy rozważyć chirurgiczne usunięcie płytki lub keratolityczne. Po usunięciu chirurgicznym niezbędne jest leczenie miejscowe lub ogólne przeciwgrzybicze, w innym przypadku dojdzie do nawrotów – wyjaśnia ekspertka.
Keratoliza polega na nałożeniu wieczorem maści z 40-proc. mocznikiem, oklejeniu paznokcia plastrem i pozostawieniu na noc. Rano zmywa się maść z mocznikiem wodą z mydłem. Procedurę powtarza się co wieczór, aż paznokieć zmięknie i będzie go można łatwo usunąć. W razie potrzeby kontynuuje się leczenie bez okluzji.
– Jeżeli chodzi o wykorzystanie laserów, dane dotyczące skuteczności są ograniczone, nie ma też dokładnych schematów terapeutycznych takiego leczenia. Jednak warto rozważyć terapię skojarzoną – laserem frakcyjnym i miejscowymi środkami przeciwgrzybiczymi. Taki laser działa grzybobójczo oraz wytwarza kolumnowe uszkodzenia paznokcia. Dzięki nim penetracja leków przeciwgrzybiczych miejscowych jest lepsza – tłumaczy dr hab. Anita Hryncewicz-Gwóźdź.
O skuteczności terapii fotodynamicznej, czyli aplikacji fotouczulacza, i naświetlań na razie doniesienia są nieliczne, nie ma też opracowanych dokładnych schematów postępowania.
Zapobieganie nawrotom
Nawroty grzybicy są dość częste. Ma je 10–53 proc. pacjentów niezależnie od zastosowanej metody. Czynniki ryzyka to przede wszystkim współistnienie innych schorzeń paznokciowych, urazy paznokci, immunosupresja, wilgotne środowisko stopy (nieprzewiewne obuwie), wcześniejsze nieprawidłowe leczenie i starszy wiek.
Przeprowadzono badania skuteczności zapobiegania nawrotom miejscowych cyklopiroksu i amorolfiny. Wyniki nie są jednoznaczne. Jak mówi ekspertka, pozostaje odkażanie butów, kontrola stóp, unikanie mechanicznych urazów, zapobieganie potliwości, noszenie klapek ochronnych na siłowni, pod publicznym prysznicem, na basenie.
Tekst jest omówieniem wykładu dr hab. Anity Hryncewicz-Gwóźdź, wygłoszonego podczas 32. Zjazdu Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego (Lublin 31 maja – 3 czerwca 2023 r.)
