Nowotwory skóry: problemem późna wykrywalność
Autor: Aleksandra Lang
Data: 25.05.2016
Źródło: MK/AL
Problemem w Polsce jest wciąż zbyt późna wykrywalność nowotworów skóry.– mówi prof. Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Pełnomocnik dyrektora ds. badań klinicznych w Centrum Onkologii-Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej.
Jakie typy raków skóry występują w Polsce najczęściej? Jakie jest ryzyko zachorowania?
Najczęściej występują rak podstawnokomórkowy i rak kolczystokomórkowy. Niestety dane epidemiologiczne dotyczące tych nowotworów nie są pełne, ale wiemy, że ich występowanie jest bardzo częste. Amerykanie szacują, że po 60 roku życia około 40 procent ludzi może zachorować na raka skóry. Polskie dane wskazują na zachorowania powyżej 10 tys. osób rocznie, ale są niedoszacowane. W związku z tym można przyjąć, że w Polsce zachorowania dotykają około 40 tys. osób każdego roku. Najczęściej występuje rak podstawnokomórkowy, który stanowi około 80 procent zachorowań. Rak kolczystokomórkowy stanowi około 15- 20 procent zachorowań.
Dermatolodzy narzekali przy okazji wprowadzenia pakietu onkologicznego, że te nowotwory nie zostały uwzględnione w szybkiej ścieżce onkologicznej.
Tak, ale to dobrze. Dlaczego? Ponieważ są leczone prostym wycięciem. Na tle nowotworów, które wymagają postępowania wielospecjalistycznego, jeśli dołożylibyśmy około 40 tys. pacjentów z rakami skóry, niczemu to nie służyłoby. Raki skóry, oprócz czerniaka, raka z komórek Merkla i wybranych przypadków raka podstawnokomórkowego i kolczystokomórkowego, których jest w Polsce około 100 rocznie (wymagających skomplikowanych zabiegów operacyjnych lub leczenia wielospecjalistycznego), nie powinny wchodzić do pakietu onkologicznego.
Czy jest w takim razie pełna jasność kto powinien leczyć te schorzenia?
Na świecie zajmują się nimi i dermatolodzy i chirurdzy plastyczni i chirurdzy onkolodzy. Większość chorych – ponad 98 proc. - jest w pełni wyleczona za pomocą prostych wycięć. Ta choroba nie wiąże się z wysoką śmiertelnością. Wśród nowotworów złośliwych skóry chorzy umierają na czerniaka, a nie na raka podstawno-, czy kolczystokomórkowego. Te ostatnie nowotwory są groźne jedynie wówczas, gdy pozostawimy je zaniedbane.
Co mówią wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w rakach skóry? Czy były w ostatnim czasie jakieś zmiany i jakie?
Prawdopodobny jest przyrost zachorowań na raki skóry, co jest związane ze zwiększoną ekspozycją na słońce. Jeszcze kilkadziesiąt lat temu było ich zdecydowanie mniej. Moda na opalanie, czy to na plaży, czy w solarium sprzyja zachorowaniu tym bardziej, że w Polsce mamy jasny fototyp skóry. Jeżeli chodzi o leczenie, to jest ono w większości miejscowe, a dostępne są różne metody terapii. Wybór terapii powinien się opierać na lokalizacji nowotworu, na tym, jakich możemy spodziewać się efektów estetycznych, ale także pod uwagę powinien być brany stan immunosupresji pacjenta oraz preferencje chorych. W większości przypadków leczenie chirurgiczne jest wystarczające. Oczywiście poprzedzone jest obejrzeniem danej zmiany oraz przeprowadzaniem badania dermoskopowego oraz biopsji, jeśli obraz kliniczny dermaskopowy nie jest jednoznaczny. Z reguły w nowotworach skóry wykonujemy pełną biopsję wycinającą. Jeżeli pobieramy jedynie wycinek, to wtedy, gdy planujemy inne leczenie niż przez prostą interwencję chirurgiczną. Jeżeli leczenie operacyjne nie zostaje zaakceptowane przez pacjenta to są także inne sposoby terapii jak na przykład krioterapia, stosowanie miejscowo działających kremów, czy maści o działaniu imunomodulującym. Do dyspozycji mamy także metodę fotodynamiczną, ale tak naprawdę najprostszą i najszybszą metodą jest postępowanie chirurgiczne. Rak podstawnokomórkowy skóry nie daje zazwyczaj przerzutów. W raku kolczystokomórkowym około 5 do 10 procent chorych może doświadczyć przerzutów najczęściej do regionalnych węzłów chłonnych, szczególnie w przypadku zmian zaawansowanych. To, co jest zmianą w postępowaniu to zarejestrowanie terapii systemowej do leczenia nieoperacyjnych raków podstawnokomórkowych lub przerzutowych raków podstawnokomórkowych, które szacujemy na 30-50 przypadków w Polsce. Pierwszym zarejestrowanym lekiem w tym wskazaniu jest wizmodegib, inhibitor szlaku hedgehog, który wykazał istotną skuteczność, ponieważ obiektywne odpowiedzi wynoszą około 60 procent, a mediana czasu do progresji wynosi około roku. Wcześniej chorzy na raka podstawnokomórkowego nieoperacyjnego nie mieli takich możliwości. Stosowana była radioterapia, ale też często bez zadawalającego rezultatu. Zgodnie z rekomendacjami stosujemy również radioterapię po limfadenektomii jako leczenie uzupełniające w raku kolczystokomórkowym. My nie rekomendujemy, w przeciwieństwie do zaleceń amerykańskich, stosowania łyżeczkowania albo elektrokoagulacji, gdyż nie ma na te metody żadnych istotnych dowodów naukowych. Również w naszych zaleceniach ujęta jest konieczność obserwacji po zakończonym leczeniu. Są to rekomendacje sekcji Akademii Czerniaka Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej oraz sekcji onkologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego.
Czy zalecenia przekładają się na lepsze i skuteczniejsze leczenie chorych w Polsce?
Myślę, że tak. Po pierwsze te nowotwory oprócz tego, że są proste w leczeniu, są jednak trochę zaniedbane. Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej oraz Polskie Towarzystwo Dermatologiczne prowadzi więc szereg działań edukacyjnych zarówno profilaktycznych, jak i związanych z wczesną wykrywalnością. Ludzie niestety mało zwracają uwagę na nowotwory skóry. Tymczasem w Polsce umieralność na czerniaka wynosi 30 procent, a w Niemczech na poziomie 10 procent, co jednak nie wynika z niedostępności terapii, ale czasu rozpoznania choroby. Śmiertelność w raku podstawnokomórkowym wynosi poniżej 1 procent, w kolczystokomórkowym około 5 procent. Każdy lekarz powinien zwracać szczególną uwagę na zmiany na skórze, także lekarz rodzinny.
Najczęściej występują rak podstawnokomórkowy i rak kolczystokomórkowy. Niestety dane epidemiologiczne dotyczące tych nowotworów nie są pełne, ale wiemy, że ich występowanie jest bardzo częste. Amerykanie szacują, że po 60 roku życia około 40 procent ludzi może zachorować na raka skóry. Polskie dane wskazują na zachorowania powyżej 10 tys. osób rocznie, ale są niedoszacowane. W związku z tym można przyjąć, że w Polsce zachorowania dotykają około 40 tys. osób każdego roku. Najczęściej występuje rak podstawnokomórkowy, który stanowi około 80 procent zachorowań. Rak kolczystokomórkowy stanowi około 15- 20 procent zachorowań.
Dermatolodzy narzekali przy okazji wprowadzenia pakietu onkologicznego, że te nowotwory nie zostały uwzględnione w szybkiej ścieżce onkologicznej.
Tak, ale to dobrze. Dlaczego? Ponieważ są leczone prostym wycięciem. Na tle nowotworów, które wymagają postępowania wielospecjalistycznego, jeśli dołożylibyśmy około 40 tys. pacjentów z rakami skóry, niczemu to nie służyłoby. Raki skóry, oprócz czerniaka, raka z komórek Merkla i wybranych przypadków raka podstawnokomórkowego i kolczystokomórkowego, których jest w Polsce około 100 rocznie (wymagających skomplikowanych zabiegów operacyjnych lub leczenia wielospecjalistycznego), nie powinny wchodzić do pakietu onkologicznego.
Czy jest w takim razie pełna jasność kto powinien leczyć te schorzenia?
Na świecie zajmują się nimi i dermatolodzy i chirurdzy plastyczni i chirurdzy onkolodzy. Większość chorych – ponad 98 proc. - jest w pełni wyleczona za pomocą prostych wycięć. Ta choroba nie wiąże się z wysoką śmiertelnością. Wśród nowotworów złośliwych skóry chorzy umierają na czerniaka, a nie na raka podstawno-, czy kolczystokomórkowego. Te ostatnie nowotwory są groźne jedynie wówczas, gdy pozostawimy je zaniedbane.
Co mówią wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w rakach skóry? Czy były w ostatnim czasie jakieś zmiany i jakie?
Prawdopodobny jest przyrost zachorowań na raki skóry, co jest związane ze zwiększoną ekspozycją na słońce. Jeszcze kilkadziesiąt lat temu było ich zdecydowanie mniej. Moda na opalanie, czy to na plaży, czy w solarium sprzyja zachorowaniu tym bardziej, że w Polsce mamy jasny fototyp skóry. Jeżeli chodzi o leczenie, to jest ono w większości miejscowe, a dostępne są różne metody terapii. Wybór terapii powinien się opierać na lokalizacji nowotworu, na tym, jakich możemy spodziewać się efektów estetycznych, ale także pod uwagę powinien być brany stan immunosupresji pacjenta oraz preferencje chorych. W większości przypadków leczenie chirurgiczne jest wystarczające. Oczywiście poprzedzone jest obejrzeniem danej zmiany oraz przeprowadzaniem badania dermoskopowego oraz biopsji, jeśli obraz kliniczny dermaskopowy nie jest jednoznaczny. Z reguły w nowotworach skóry wykonujemy pełną biopsję wycinającą. Jeżeli pobieramy jedynie wycinek, to wtedy, gdy planujemy inne leczenie niż przez prostą interwencję chirurgiczną. Jeżeli leczenie operacyjne nie zostaje zaakceptowane przez pacjenta to są także inne sposoby terapii jak na przykład krioterapia, stosowanie miejscowo działających kremów, czy maści o działaniu imunomodulującym. Do dyspozycji mamy także metodę fotodynamiczną, ale tak naprawdę najprostszą i najszybszą metodą jest postępowanie chirurgiczne. Rak podstawnokomórkowy skóry nie daje zazwyczaj przerzutów. W raku kolczystokomórkowym około 5 do 10 procent chorych może doświadczyć przerzutów najczęściej do regionalnych węzłów chłonnych, szczególnie w przypadku zmian zaawansowanych. To, co jest zmianą w postępowaniu to zarejestrowanie terapii systemowej do leczenia nieoperacyjnych raków podstawnokomórkowych lub przerzutowych raków podstawnokomórkowych, które szacujemy na 30-50 przypadków w Polsce. Pierwszym zarejestrowanym lekiem w tym wskazaniu jest wizmodegib, inhibitor szlaku hedgehog, który wykazał istotną skuteczność, ponieważ obiektywne odpowiedzi wynoszą około 60 procent, a mediana czasu do progresji wynosi około roku. Wcześniej chorzy na raka podstawnokomórkowego nieoperacyjnego nie mieli takich możliwości. Stosowana była radioterapia, ale też często bez zadawalającego rezultatu. Zgodnie z rekomendacjami stosujemy również radioterapię po limfadenektomii jako leczenie uzupełniające w raku kolczystokomórkowym. My nie rekomendujemy, w przeciwieństwie do zaleceń amerykańskich, stosowania łyżeczkowania albo elektrokoagulacji, gdyż nie ma na te metody żadnych istotnych dowodów naukowych. Również w naszych zaleceniach ujęta jest konieczność obserwacji po zakończonym leczeniu. Są to rekomendacje sekcji Akademii Czerniaka Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej oraz sekcji onkologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego.
Czy zalecenia przekładają się na lepsze i skuteczniejsze leczenie chorych w Polsce?
Myślę, że tak. Po pierwsze te nowotwory oprócz tego, że są proste w leczeniu, są jednak trochę zaniedbane. Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej oraz Polskie Towarzystwo Dermatologiczne prowadzi więc szereg działań edukacyjnych zarówno profilaktycznych, jak i związanych z wczesną wykrywalnością. Ludzie niestety mało zwracają uwagę na nowotwory skóry. Tymczasem w Polsce umieralność na czerniaka wynosi 30 procent, a w Niemczech na poziomie 10 procent, co jednak nie wynika z niedostępności terapii, ale czasu rozpoznania choroby. Śmiertelność w raku podstawnokomórkowym wynosi poniżej 1 procent, w kolczystokomórkowym około 5 procent. Każdy lekarz powinien zwracać szczególną uwagę na zmiany na skórze, także lekarz rodzinny.
