Hiperglikemia związana ze śmiertelnością u osób starszych z cukrzycą typu 2
Dane z wieloośrodkowego prospektywnego badania HYPOAGE z wykorzystaniem ciągłego monitorowania glikemii (CGM) sugerują, że aż jedna trzecia osób w wieku 75 lat lub starszych z cukrzycą typu 2 jest narażona na częste występowanie hiperglikemii i że zmienność glikemii jest niezależnie związana ze zwiększoną śmiertelnością.
Wyniki badania HYPOAGE na dorocznym spotkaniu Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą (EASD) zaprezentowała dr n. med. Sarra Smati-Grangeon z Wydziału Endokrynologii, Diabetologii i Żywienia w Centre Hospitalier Universitaire de Nantes we Francji.
– Oczywiście, istnieje wiele kryteriów związanych ze śmiertelnością, ale musimy zachować czujność i nie pozostawiać pacjentów z bardzo wysokim poziomem hiperglikemii przez dłuższy czas. Jest to również czynnik ryzyka infekcji lub innych powikłań – powiedziała w swojej prezentacji.
Przewlekła hiperglikemia także szkodzi
W 2019 r. zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA) dotyczące wskaźników CGM zatwierdzone przez EASD i inne stowarzyszenia zawodowe zapewniły dostosowane cele dla osób starszych lub osób dorosłych wysokiego ryzyka z cukrzycą typu 1 i cukrzycą typu 2, które koncentrowały się przede wszystkim na zapobieganiu hipoglikemii.
W szczególności dokument zalecał <1 proc. czasu spędzonego z poziomem glukozy poniżej 70 mg/dl dla osób starszych lub z grupy wysokiego ryzyka w porównaniu <4 proc. dla osób młodszych i zdrowszych oraz <10 proc. czasu spędzonego z poziomem glukozy powyżej 250 mg/dl dla osób starszych lub z grupy wysokiego ryzyka w porównaniu z <5 proc. dla osób młodszych lub zdrowszych.
Wyniki projektu HYPOAGE i innych badań sugerują, że w rzeczywistości osoby starsze spędzają znacznie więcej czasu w wysokim zakresie glikemii, co ma szkodliwe skutki. – Nawet jeśli konieczne jest unikanie hipoglikemii u osób starszych, lekarze nie powinni pozostawiać pacjentów z przewlekłą hiperglikemią, ponieważ istnieje wysokie ryzyko powikłań, takich jak śpiączka hiperosmolarna, kwasica ketonowa, infekcje i śmiertelność. Monitorowanie glikemii musi być kontynuowane, nawet jeśli leczenie jest mniej intensywne – podkreśliła dr Smati-Grangeon.
W analizie wieloczynnikowej hiperglikemia nie jest już związana ze śmiertelnością
W badaniu HYPOAGE łącznie 141 osób dorosłych w wieku 75 lat lub starszych z cukrzycą typu 2 leczoną insuliną nosiło ciągły monitor glikemii przez 28 dni i było obserwowanych od września 2017 r. do 31 lipca 2023 r. Ich średni wiek wynosił 81,5 roku, 56,7 proc. stanowili mężczyźni. Ich średni poziom HbA1c wynosił 7,9 proc., wskaźnik masy ciała (BMI) 30,3, 20,6 proc. mieszkało w domach opieki. Prawie jedna trzecia (30,5 proc.) miała >10 proc. czasu powyżej 250 mg/dl, podczas gdy 72,3 proc. miało >1 proc. czasu poniżej zakresu (70 mg/dl). W porównaniu z osobami, które miały <10 proc. czasu powyżej 250 mg/dl, osoby z >10 proc. były starsze (83,5 vs 80,6 roku; P = 0,0027), miały niższe BMI (28,0 vs 31,3; P = 0,0037) i wyższy poziom HbA1c (8,6 proc. vs 7,6 proc.; P <0,0001).
Osoby z >10 proc. czasu powyżej 250 mg/dl były w gorszym stanie zdrowia, częściej przebywały w domu opieki i częściej miały zaburzenia poznawcze. W porównaniu z osobami, które spędzały mniej niż 10 proc. czasu powyżej 250 mg/dl, osoby z >10 proc. czasu w tym zakresie miały niższe 48-miesięczne przeżycie, ze współczynnikiem ryzyka 0,59 (P = 0,05). Natomiast śmiertelność nie różniła się między osobami z czasem poniżej zakresu <1 proc. a tymi, które spędziły ≥1 proc. czasu poniżej 70 mg/dl (P = 0,41).
Wskaźniki oparte na CGM istotnie związane ze śmiertelnością to czas powyżej 250 mg/dl (obecny u 7,2 proc. z 83 wciąż żyjących osób w porównaniu z 11,5 proc. z 58 zmarłych; P = 0,0418), czas w zakresie 70–180 mg/dl (68,9 proc. nadal żyjących vs 62,3 proc. zmarłych; P = 0,0490) i zmienność glikemii (odpowiednio 33,4 proc. vs 36,9 proc.; P = 0,0024).
Osoby ze współczynnikiem zmienności powyżej 36 proc. miały znacznie wyższą śmiertelność po 48 miesiącach niż osoby ze zmiennością 36 proc. lub mniejszą (HR, 0,57; P = 0,03). – W analizie wieloczynnikowej hiperglikemia nie jest już związana ze śmiertelnością, podobnie jak hipoglikemia, ale zmienność. Zmienność niewątpliwie ma większe znaczenie, ponieważ odzwierciedla zarówno hiperglikemię, jak i hipoglikemię – wyjaśnili naukowcy.
Hiperglikemia z pewnością nie jest łagodna
Prof. Medha Munshi, dyrektor Joslin z Harvard Medical School w Bostonie, potwierdził wyniki badania. – Naprawdę musimy się upewnić, że osoby starsze nie cierpią na hiperglikemię. Nawet jeśli nie myślisz o długoterminowej śmiertelności, hiperglikemia wiąże się z odwodnieniem, większą liczbą infekcji, niegojącymi się ranami i spadkiem funkcji poznawczych. Hiperglikemia z pewnością nie jest łagodna.
Na początku tego roku na sesjach naukowych ADA Munshi przedstawił dane 65 osób z cukrzycą z ośmiu placówek opieki długoterminowej w Stanach Zjednoczonych, pokazując, że ponad połowa (54 proc.) przez 10 proc. doby miała poziom glukozy powyżej 250 mg/dl, a 14 proc. ponad 90 proc. czasu w tym zakresie. Natomiast tylko u 26 proc. odnotowano więcej niż 1 proc. czasu w zakresie hipoglikemii (<70 mg/dl).
Nowe proponowane podejście
Autorzy badania zasugerowali całkowite unikanie jakiegokolwiek poziomu glukozy we krwi poniżej 70 mg/dl, ze „strefami buforowymi” zależnymi od stanu zdrowia. Dla zdrowych osób starszych zalecali <4 proc. czasu z poziomem 70–90 mg/dl, podczas gdy dla osób o średnim lub słabym stanie zdrowia strefa buforowa wynosiłaby od 70 do 100 mg/dl. Ponadto górna granica zdefiniowanego czasu w zakresie może zostać zwiększona ze 180 do 200 mg/dl dla osób o średnim stanie zdrowia i do 250 mg/dl dla osób o złym stanie zdrowia. Autorzy zaproponowali również zmianę docelowego czasu spędzonego w tych górnych granicach na <10 proc. lub <25 proc., w zależności od stanu zdrowia.
Current Topics in Diabetes
