Prof. Marek Hartleb: Stłuszczenie wątroby występuje u 20-25 proc. Polaków
Autor: Marta Koblańska
Data: 30.10.2018
Źródło: Rozmawiała Marta Koblańska
| Tagi: | Marek Hartleb |
Stłuszczenie wątroby występuje u 20-25 proc. mieszkańców naszego kraju, u około 5 proc. przyjmuje zaawansowaną postać, a u około 0.5 proc. doprowadziło do marskości wątroby. Problem NAFLD dotyczy osób w każdym wieku, włącznie z dziećmi, jednak może silniej wyrażony w populacji osób starszych - mówi prof. Marek Hartleb ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.
Jak ocenia Pan Profesor wiedzę społeczeństwa polskiego na temat niealkoholowej choroby stłuszczeniowej wątroby?
Wiedza na temat tej choroby jest znikoma zważywszy na poważne konsekwencje kliniczne niektórych postaci stłuszczenia wątroby. Niewątpliwie społeczeństwo powinno mieć świadomość zagrożeń, jakimi są marskość i rak pierwotny wątroby, które mogą rozwinąć się na podłożu niealkoholowej choroby stłuszczeniowej wątroby, posiadającej akronim NAFLD. Wiedza na temat przyczyn powstawania i konsekwencji NAFLD powinna być na podobnym poziomie do wiedzy na temat choroby niedokrwiennej i zawału serca, cukrzycy czy nadciśnienia tętniczego. To porównanie jest tym bardziej uzasadnione, że wszystkie te choroby mają wspólne, metaboliczne przyczyny i oddziaływają na siebie w niekorzystny sposób. Należy nieustannie przypominać, że dieta wysokotłuszczowa i bogatowęglowodanowa oraz siedzący tryb życia stanowią główne przyczyny nadwagi, na której podłożu rozwija się zespół metaboliczny. W przypadku wątroby ważne jest również uświadomienie społeczeństwu szkodliwego wpływu na nią spożywania nadmiernych ilości słodzonych napojów, które są jedną z ważniejszych przyczyn NAFLD.
Podobnie jak wspomniane choroby, NAFLD jest schorzeniem silnie rozpowszechnionym. Należy zdać sobie sprawę, że stłuszczenie wątroby występuje u 20-25 proc. mieszkańców naszego kraju, u około 5 proc. przyjmuje zaawansowaną postać, a u około 0.5 proc. doprowadziło do marskości wątroby. Problem NAFLD dotyczy osób w każdym wieku, włącznie z dziećmi, jednak może silniej wyrażony w populacji osób starszych. Według naszego badania, opartego na programie narodowym PolSenior, NAFLD występuje u ponad 30 proc. u osób po 65-tym roku życia.
Problem deficytu wiedzy społeczeństwa pogłębia fakt, że mała jest też świadomość istnienia i konsekwencji stłuszczenia wątroby u lekarzy rodzinnych i specjalistów niezwiązanych z chorobami wątroby. W ten sposób zawodzi podstawowe źródło informacji o chorobie, którym jest relacja lekarz-pacjent.
Czy powołana ostatnio przez Polskie Towarzystwo Gastroenterologii Grupa Ekspertów może zmienić ten stan rzeczy?
Mam nadzieję, że tak. Po pierwsze, członkami Grupy Ekspertów NAFLD są przedstawiciele wielu specjalności. Są wśród nich gastroenterolodzy, diabetolodzy, kardiolog, obezitolog, gastroenterolog-pediatra, endokrynolog czy transplantolog. Jest to nie do przecenienia, ponieważ w otoczeniu choroby stłuszczeniowej wątroby występuje wiele chorób metabolicznych, które niejednokrotnie wymagają wielospecjalistycznego leczenia. Współpraca ekspertów różnych specjalności otwiera możliwość zwiększenia świadomości na temat znaczenia stłuszczenia wątroby w wielu środowiskach medycznych. Dążymy do idealnej sytuacji, w której hepatolog po rozpoznaniu NAFLD będzie w stanie pacjentowi przekazać ważne informacje dietetyczne i dać wskazówki dotyczące zmiany stylu życia oraz zainteresuje się wczesnymi postaciami cukrzycy i miażdżycy naczyń i vice versa lekarz POZu rozpoznający cukrzycę lub hiperlipidemię nie zapomni o wykonaniu podstawowych badać wątrobowych.
Głównym zadaniem Grupy Ekspertów jest tworzenie wytycznych dotyczących postępowania z chorym cierpiącym na NAFLD, a ze względu na znaczny postęp wiedzy w tej dziedzinie, konieczne będzie regularne ich uaktualnianie. Naszym celem jest również nawiązywanie bliższych kontaktów z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej, co mieści się w planowanym programie ministerialnym opieki koordynowanej, która powinna objąć również pacjentów z chorobami wątroby. Mamy nadzieję na odbudowanie komunikacji między lekarzami POZ i specjalistami, której obecnie tak bardzo brakuje.
Czyli lekarze POZ dobrze interpretują wyniki laboratoryjnych testów wątrobowych, które zazwyczaj zlecają?
U chorych z NAFLD często jest podwyższona aktywność transaminazy alaninowej (ALT) i gamma-glutamylotransferazy (GGT). To są tanie i łatwo dostępne badania. Bywają one jednak nieprawidłowo interpretowane, jednak problem ten nie dotyczy wyłącznie naszych lekarzy. Badanie amerykańskie wskazuje, że lekarze podstawowej opieki bagatelizują granicznie podwyższone aktywności ALT. Niesłusznie, bo za nimi kryje się często NAFLD lub zakażenie wirusem HCV. Diagnostykę dodatkowo komplikują zawyżone górne granice normy. Dzisiaj wiemy, że są one niższe od prezentowanych przez laboratoria, bowiem dla mężczyzn wynoszą 30 IU/l, a dla kobiet 20 UI/l. W przypadku wartości granicznych należy zwiększyć czujność diagnostyczną.
NAFLD przez długi czas nie powoduje żadnych objawów lub są one bardzo niespecyficzne. Aktywność transaminaz powinna być oznaczana u wszystkich osób skarżących się na nieusprawiedliwione wysiłkiem przemęczenie, ogólne osłabienie, utratę łaknienia lub uczucie dyskomfortu w prawym podżebrzu. U takich chorych należy również wykonać badanie ultrasonograficzne, niezależnie od wartości ALT. Ultrasonografia dostarcza wielu wartościowych informacji o wątrobie, dotyczących jej echogeniczności, regularności konturu, jednorodności i struktury miąższu oraz zmian ogniskowych.
Poza tym należałoby zmienić nastawienie lekarzy POZ do chorób wątroby. Obecnie lekarze ci są skoncentrowani głównie na rekomendacjach kardiologicznych, ponieważ widmo odpowiedzialności prawnej sprawia, że interesuje ich głównie krótkoterminowe ryzyko dla pacjenta, często zapominając o chorobach, w których ryzyko zgonu oddalone jest w czasie.
Czy można powiedzieć, że niealkoholowe stłuszczenie wątroby to choroba cywilizacyjna?
Tak, bez wątpienia. Nadwaga i otyłość to problemy cywilizacyjne, do niedawna obecne głównie w najbogatszych krajach. Obecnie obserwuje się narastający problem otyłości w krajach ubogich, które dopiero wchodzą na ścieżkę industrializacji. Dlaczego? Ponieważ te społeczeństwa uzyskały dostęp do taniej, przetworzonej żywności oraz słodzonych fruktozą napojów, które stanowią model niezdrowej diety. Wydaje się więc, że zanikają granice geograficzne dla występowania NAFLD. W Europie, około 50 proc. populacji ma problem z nadwagą i otyłością, która stanowi podłoże dla zespołu metabolicznego. Według krajowego badania populacyjnego kryteria zespołu metabolicznego spełnia około 8 mln Polaków.
Jak powinno się różnicować NAFLD i NASH?
Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH) jest agresywnym wariantem NAFLD o wyraźnym potencjale do postępującego uszkodzenia i włóknienia wątroby. NASH stanowi pośredni etap między stłuszczeniem stacjonarnym i zaawansowanymi postaciami NAFLD, stąd istnieje potrzeba w miarę łatwego identyfikowania takich chorych. Niestety NASH jest obecnie dużym wyzwaniem diagnostycznym, bowiem brakuje wiarygodnych i nieinwazyjnych testów rozpoznawania NASH, a podstawą diagnostyczną jest nadal biopsja wątroby. Kwalifikacja do biopsji wątroby opiera się na indywidualnej ocenie czynników ryzyka, a pacjent musi wyrazić zgodę na jej wykonanie. Głównymi czynnikami ryzyka NASH są wieloletnia otyłość lub cukrzyca, wysoka aktywność ALT, duża insulinooporność czy wysokie stężenie ferrytyny. Rozpoznanie histopatologiczne NASH wymaga potwierdzenia obecności trzech procesów patologicznych w wątrobie, mianowicie stłuszczenia, zapalenia oraz uszkodzenia komórek wątrobowych. Ze względu na fakt, że biopsja wątroby z różnych względów nie może być badaniem o charakterze przesiewowym, to aktualna diagnostyka zaawansowanych postaci NAFLD ogniskuje się na wykrywaniu włóknienia wątrobowego metodami nieinwazyjnymi. Ma to swoje uzasadnienie, bowiem włóknienie jest najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym marskości wątroby i jej powikłań. Warto zaznaczyć, że na poziomie POZ powinno się przeprowadzać proste „fibrotesty” oparte na łatwo dostępnych danych (wiek, masa ciała, obwód talii) i wynikach badań laboratoryjnych (ALT, AST, płytki krwi), które są bardzo skuteczne w wykluczaniu zaawansowanego włóknienia wątroby.
Jakie jest ryzyko zachorowania na marskość wątroby u pacjenta z NASH?
U pacjenta z NASH ryzyko przedwczesnego zgonu z powodu niewydolności wątroby lub sercowo-naczyniowych powikłań zespołu metabolicznego jest 6-krotnie większe niż u pacjenta ze stłuszczeniem wątroby bez cech NASH w ocenie histopatologicznej. Z kolei ryzyko wystąpienia marskości wątroby u chorego z NASH wynosi około 20 procent w ciągu 10 lat, czyli to ryzyko jest zbliżone do infekcji wirusem HCV, której tak bardzo się obawiamy. Ponadto po rozpoznaniu NASH trudno jest przewidzieć dalszy przebieg choroby, stąd ważny jest nadzór nad takim pacjentem. W nadzorze istotny jest dostęp do testów laboratoryjnych oceniających nasilenie procesu zwłóknieniowego i elastografii ultradźwiękowej. W Polsce dostęp do tych badań jest nadal niewystarczający, bowiem nie są one objęte refundacją. Należy też pamiętać, że u pacjentów z NASH wcześniej dochodzi do wystąpienia cukrzycy i miażdżycy naczyń, co wymaga odrębnego postępowania.
W jaki sposób należy podchodzić do leczenia NAFLD i NASH?
Dopóki nie mamy własnych wytycznych w postępowaniu z chorymi z NAFLD musimy opierać się na rekomendacjach największych towarzystw hepatologicznych: europejskiego i amerykańskiego. Ogólną zasadą jest to, że pacjent ze stłuszczeniem wątroby bez NASH wymaga leczenia różnych objawów zespołu metabolicznego, bowiem ich opanowanie stwarza warunki do zmniejszenia stopnia stłuszczenia wątrobowego. U chorych z nadciśnieniem tętniczym preferuje się leki antagonizujące układ reninowo-angiotensynowy ze względu na potencjalną prewencję włóknienia wątrobowego, natomiast u chorych z cukrzycą uwzględnia się metforminę jako lek poprawiający wrażliwość receptora insulinowego i sprzyjający redukcji masy ciała. W przypadku hipercholesterolemii nie należy obawiać się statyn, które nie stwarzają zagrożenia poważnym uszkodzeniem wątroby, a podwyższona aktywność ALT u chorych z NAFLD w żadnym przypadku nie może być przeciwwskazaniem do ich stosowania.
Koncepcja leczenia NASH zakłada konieczność operowania lekiem, który wywiera bezpośredni, hamujący wpływ na procesy zapalne i zwłóknieniowe w samej wątrobie. Istnieją dwa leki, które w badaniach wykazały zdolność do eliminowania u części pacjentów histopatologicznych wykładników NASH bez istotnego wpływu na włóknienie. Są nimi witamina E podawana w dużych dawkach i pioglitazon, jednak w międzyczasie pojawiły się dane sugerujące możliwość wystąpienia działań niepożądanych podczas przewlekłego ich stosowania. Z tego powodu towarzystwa naukowe wycofały się z rekomendacji tych leków. Mamy więc do czynienia z „próżnią terapeutyczną” w chorobie, w której nie wskazuje się konkretnych leków, natomiast postępowanie standardowe oparte na zaleceniach dietetycznych jest niewystarczające.
Jak temu zaradzić?
Wydaje się, ze odpowiedzią jest terapia kombinowana, czyli stosowanie różnych leków mających wpływ na pojedyncze ścieżki metaboliczne. Chodzi o leki hamujące apoptozę, czy stres oksydacyjny oraz poprawiające wrażliwość receptora insulinowego. Te leki mogą poprawić wyniki badań laboratoryjnych wątroby oraz zmniejszyć nasilenie stłuszczenia wątroby, jednak nie mają wpływu na proces włóknienia wątrobowego. Polska jest krajem, w którym stosuje się bardzo wiele preparatów, którym przypisuje się szeroko rozumiane właściwości ochronne wobec wątroby i które są niestety stosowane u chorych z NAFLD bez dowodów naukowych na ich skuteczność. Ponadto nie wszystkie z tych leków są w pełni bezpieczne dla wątroby, zwłaszcza te pochodzenia roślinnego. Mam nadzieję, że nasze wytyczne, które są obecnie w fazie przygotowań, po raz pierwszy odniosą się do tego problemu.
Jakie są szanse na zmianę sytuacji chorych z NASH pod względem możliwości terapeutycznych?
NASH stanowi przedmiot wielu przedrejestracyjnych badań klinicznych. Obecnie w fazie trzeciej znajdują się 4 preparaty, a w fazie drugiej badanych jest aż 28 cząsteczek. Najprawdopodobniej przyszłość wyłoni preparat o udowodnionej skuteczności w przeciwdziałaniu zapaleniu i procesom zwłóknieniowym w wątrobie, choć trudno przewidzieć kiedy tak się stanie i jaka będzie polityka refundacyjna względem leku, który należałoby podawać tysiącom pacjentów. W przypadku chorych ze stłuszczeniem wątroby oraz początkowym stadiami NASH pozostaniemy z lekami, którymi dysponujemy obecnie, czyli preparatami łagodzącymi objawy zespołu metabolicznego.
Wiedza na temat tej choroby jest znikoma zważywszy na poważne konsekwencje kliniczne niektórych postaci stłuszczenia wątroby. Niewątpliwie społeczeństwo powinno mieć świadomość zagrożeń, jakimi są marskość i rak pierwotny wątroby, które mogą rozwinąć się na podłożu niealkoholowej choroby stłuszczeniowej wątroby, posiadającej akronim NAFLD. Wiedza na temat przyczyn powstawania i konsekwencji NAFLD powinna być na podobnym poziomie do wiedzy na temat choroby niedokrwiennej i zawału serca, cukrzycy czy nadciśnienia tętniczego. To porównanie jest tym bardziej uzasadnione, że wszystkie te choroby mają wspólne, metaboliczne przyczyny i oddziaływają na siebie w niekorzystny sposób. Należy nieustannie przypominać, że dieta wysokotłuszczowa i bogatowęglowodanowa oraz siedzący tryb życia stanowią główne przyczyny nadwagi, na której podłożu rozwija się zespół metaboliczny. W przypadku wątroby ważne jest również uświadomienie społeczeństwu szkodliwego wpływu na nią spożywania nadmiernych ilości słodzonych napojów, które są jedną z ważniejszych przyczyn NAFLD.
Podobnie jak wspomniane choroby, NAFLD jest schorzeniem silnie rozpowszechnionym. Należy zdać sobie sprawę, że stłuszczenie wątroby występuje u 20-25 proc. mieszkańców naszego kraju, u około 5 proc. przyjmuje zaawansowaną postać, a u około 0.5 proc. doprowadziło do marskości wątroby. Problem NAFLD dotyczy osób w każdym wieku, włącznie z dziećmi, jednak może silniej wyrażony w populacji osób starszych. Według naszego badania, opartego na programie narodowym PolSenior, NAFLD występuje u ponad 30 proc. u osób po 65-tym roku życia.
Problem deficytu wiedzy społeczeństwa pogłębia fakt, że mała jest też świadomość istnienia i konsekwencji stłuszczenia wątroby u lekarzy rodzinnych i specjalistów niezwiązanych z chorobami wątroby. W ten sposób zawodzi podstawowe źródło informacji o chorobie, którym jest relacja lekarz-pacjent.
Czy powołana ostatnio przez Polskie Towarzystwo Gastroenterologii Grupa Ekspertów może zmienić ten stan rzeczy?
Mam nadzieję, że tak. Po pierwsze, członkami Grupy Ekspertów NAFLD są przedstawiciele wielu specjalności. Są wśród nich gastroenterolodzy, diabetolodzy, kardiolog, obezitolog, gastroenterolog-pediatra, endokrynolog czy transplantolog. Jest to nie do przecenienia, ponieważ w otoczeniu choroby stłuszczeniowej wątroby występuje wiele chorób metabolicznych, które niejednokrotnie wymagają wielospecjalistycznego leczenia. Współpraca ekspertów różnych specjalności otwiera możliwość zwiększenia świadomości na temat znaczenia stłuszczenia wątroby w wielu środowiskach medycznych. Dążymy do idealnej sytuacji, w której hepatolog po rozpoznaniu NAFLD będzie w stanie pacjentowi przekazać ważne informacje dietetyczne i dać wskazówki dotyczące zmiany stylu życia oraz zainteresuje się wczesnymi postaciami cukrzycy i miażdżycy naczyń i vice versa lekarz POZu rozpoznający cukrzycę lub hiperlipidemię nie zapomni o wykonaniu podstawowych badać wątrobowych.
Głównym zadaniem Grupy Ekspertów jest tworzenie wytycznych dotyczących postępowania z chorym cierpiącym na NAFLD, a ze względu na znaczny postęp wiedzy w tej dziedzinie, konieczne będzie regularne ich uaktualnianie. Naszym celem jest również nawiązywanie bliższych kontaktów z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej, co mieści się w planowanym programie ministerialnym opieki koordynowanej, która powinna objąć również pacjentów z chorobami wątroby. Mamy nadzieję na odbudowanie komunikacji między lekarzami POZ i specjalistami, której obecnie tak bardzo brakuje.
Czyli lekarze POZ dobrze interpretują wyniki laboratoryjnych testów wątrobowych, które zazwyczaj zlecają?
U chorych z NAFLD często jest podwyższona aktywność transaminazy alaninowej (ALT) i gamma-glutamylotransferazy (GGT). To są tanie i łatwo dostępne badania. Bywają one jednak nieprawidłowo interpretowane, jednak problem ten nie dotyczy wyłącznie naszych lekarzy. Badanie amerykańskie wskazuje, że lekarze podstawowej opieki bagatelizują granicznie podwyższone aktywności ALT. Niesłusznie, bo za nimi kryje się często NAFLD lub zakażenie wirusem HCV. Diagnostykę dodatkowo komplikują zawyżone górne granice normy. Dzisiaj wiemy, że są one niższe od prezentowanych przez laboratoria, bowiem dla mężczyzn wynoszą 30 IU/l, a dla kobiet 20 UI/l. W przypadku wartości granicznych należy zwiększyć czujność diagnostyczną.
NAFLD przez długi czas nie powoduje żadnych objawów lub są one bardzo niespecyficzne. Aktywność transaminaz powinna być oznaczana u wszystkich osób skarżących się na nieusprawiedliwione wysiłkiem przemęczenie, ogólne osłabienie, utratę łaknienia lub uczucie dyskomfortu w prawym podżebrzu. U takich chorych należy również wykonać badanie ultrasonograficzne, niezależnie od wartości ALT. Ultrasonografia dostarcza wielu wartościowych informacji o wątrobie, dotyczących jej echogeniczności, regularności konturu, jednorodności i struktury miąższu oraz zmian ogniskowych.
Poza tym należałoby zmienić nastawienie lekarzy POZ do chorób wątroby. Obecnie lekarze ci są skoncentrowani głównie na rekomendacjach kardiologicznych, ponieważ widmo odpowiedzialności prawnej sprawia, że interesuje ich głównie krótkoterminowe ryzyko dla pacjenta, często zapominając o chorobach, w których ryzyko zgonu oddalone jest w czasie.
Czy można powiedzieć, że niealkoholowe stłuszczenie wątroby to choroba cywilizacyjna?
Tak, bez wątpienia. Nadwaga i otyłość to problemy cywilizacyjne, do niedawna obecne głównie w najbogatszych krajach. Obecnie obserwuje się narastający problem otyłości w krajach ubogich, które dopiero wchodzą na ścieżkę industrializacji. Dlaczego? Ponieważ te społeczeństwa uzyskały dostęp do taniej, przetworzonej żywności oraz słodzonych fruktozą napojów, które stanowią model niezdrowej diety. Wydaje się więc, że zanikają granice geograficzne dla występowania NAFLD. W Europie, około 50 proc. populacji ma problem z nadwagą i otyłością, która stanowi podłoże dla zespołu metabolicznego. Według krajowego badania populacyjnego kryteria zespołu metabolicznego spełnia około 8 mln Polaków.
Jak powinno się różnicować NAFLD i NASH?
Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH) jest agresywnym wariantem NAFLD o wyraźnym potencjale do postępującego uszkodzenia i włóknienia wątroby. NASH stanowi pośredni etap między stłuszczeniem stacjonarnym i zaawansowanymi postaciami NAFLD, stąd istnieje potrzeba w miarę łatwego identyfikowania takich chorych. Niestety NASH jest obecnie dużym wyzwaniem diagnostycznym, bowiem brakuje wiarygodnych i nieinwazyjnych testów rozpoznawania NASH, a podstawą diagnostyczną jest nadal biopsja wątroby. Kwalifikacja do biopsji wątroby opiera się na indywidualnej ocenie czynników ryzyka, a pacjent musi wyrazić zgodę na jej wykonanie. Głównymi czynnikami ryzyka NASH są wieloletnia otyłość lub cukrzyca, wysoka aktywność ALT, duża insulinooporność czy wysokie stężenie ferrytyny. Rozpoznanie histopatologiczne NASH wymaga potwierdzenia obecności trzech procesów patologicznych w wątrobie, mianowicie stłuszczenia, zapalenia oraz uszkodzenia komórek wątrobowych. Ze względu na fakt, że biopsja wątroby z różnych względów nie może być badaniem o charakterze przesiewowym, to aktualna diagnostyka zaawansowanych postaci NAFLD ogniskuje się na wykrywaniu włóknienia wątrobowego metodami nieinwazyjnymi. Ma to swoje uzasadnienie, bowiem włóknienie jest najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym marskości wątroby i jej powikłań. Warto zaznaczyć, że na poziomie POZ powinno się przeprowadzać proste „fibrotesty” oparte na łatwo dostępnych danych (wiek, masa ciała, obwód talii) i wynikach badań laboratoryjnych (ALT, AST, płytki krwi), które są bardzo skuteczne w wykluczaniu zaawansowanego włóknienia wątroby.
Jakie jest ryzyko zachorowania na marskość wątroby u pacjenta z NASH?
U pacjenta z NASH ryzyko przedwczesnego zgonu z powodu niewydolności wątroby lub sercowo-naczyniowych powikłań zespołu metabolicznego jest 6-krotnie większe niż u pacjenta ze stłuszczeniem wątroby bez cech NASH w ocenie histopatologicznej. Z kolei ryzyko wystąpienia marskości wątroby u chorego z NASH wynosi około 20 procent w ciągu 10 lat, czyli to ryzyko jest zbliżone do infekcji wirusem HCV, której tak bardzo się obawiamy. Ponadto po rozpoznaniu NASH trudno jest przewidzieć dalszy przebieg choroby, stąd ważny jest nadzór nad takim pacjentem. W nadzorze istotny jest dostęp do testów laboratoryjnych oceniających nasilenie procesu zwłóknieniowego i elastografii ultradźwiękowej. W Polsce dostęp do tych badań jest nadal niewystarczający, bowiem nie są one objęte refundacją. Należy też pamiętać, że u pacjentów z NASH wcześniej dochodzi do wystąpienia cukrzycy i miażdżycy naczyń, co wymaga odrębnego postępowania.
W jaki sposób należy podchodzić do leczenia NAFLD i NASH?
Dopóki nie mamy własnych wytycznych w postępowaniu z chorymi z NAFLD musimy opierać się na rekomendacjach największych towarzystw hepatologicznych: europejskiego i amerykańskiego. Ogólną zasadą jest to, że pacjent ze stłuszczeniem wątroby bez NASH wymaga leczenia różnych objawów zespołu metabolicznego, bowiem ich opanowanie stwarza warunki do zmniejszenia stopnia stłuszczenia wątrobowego. U chorych z nadciśnieniem tętniczym preferuje się leki antagonizujące układ reninowo-angiotensynowy ze względu na potencjalną prewencję włóknienia wątrobowego, natomiast u chorych z cukrzycą uwzględnia się metforminę jako lek poprawiający wrażliwość receptora insulinowego i sprzyjający redukcji masy ciała. W przypadku hipercholesterolemii nie należy obawiać się statyn, które nie stwarzają zagrożenia poważnym uszkodzeniem wątroby, a podwyższona aktywność ALT u chorych z NAFLD w żadnym przypadku nie może być przeciwwskazaniem do ich stosowania.
Koncepcja leczenia NASH zakłada konieczność operowania lekiem, który wywiera bezpośredni, hamujący wpływ na procesy zapalne i zwłóknieniowe w samej wątrobie. Istnieją dwa leki, które w badaniach wykazały zdolność do eliminowania u części pacjentów histopatologicznych wykładników NASH bez istotnego wpływu na włóknienie. Są nimi witamina E podawana w dużych dawkach i pioglitazon, jednak w międzyczasie pojawiły się dane sugerujące możliwość wystąpienia działań niepożądanych podczas przewlekłego ich stosowania. Z tego powodu towarzystwa naukowe wycofały się z rekomendacji tych leków. Mamy więc do czynienia z „próżnią terapeutyczną” w chorobie, w której nie wskazuje się konkretnych leków, natomiast postępowanie standardowe oparte na zaleceniach dietetycznych jest niewystarczające.
Jak temu zaradzić?
Wydaje się, ze odpowiedzią jest terapia kombinowana, czyli stosowanie różnych leków mających wpływ na pojedyncze ścieżki metaboliczne. Chodzi o leki hamujące apoptozę, czy stres oksydacyjny oraz poprawiające wrażliwość receptora insulinowego. Te leki mogą poprawić wyniki badań laboratoryjnych wątroby oraz zmniejszyć nasilenie stłuszczenia wątroby, jednak nie mają wpływu na proces włóknienia wątrobowego. Polska jest krajem, w którym stosuje się bardzo wiele preparatów, którym przypisuje się szeroko rozumiane właściwości ochronne wobec wątroby i które są niestety stosowane u chorych z NAFLD bez dowodów naukowych na ich skuteczność. Ponadto nie wszystkie z tych leków są w pełni bezpieczne dla wątroby, zwłaszcza te pochodzenia roślinnego. Mam nadzieję, że nasze wytyczne, które są obecnie w fazie przygotowań, po raz pierwszy odniosą się do tego problemu.
Jakie są szanse na zmianę sytuacji chorych z NASH pod względem możliwości terapeutycznych?
NASH stanowi przedmiot wielu przedrejestracyjnych badań klinicznych. Obecnie w fazie trzeciej znajdują się 4 preparaty, a w fazie drugiej badanych jest aż 28 cząsteczek. Najprawdopodobniej przyszłość wyłoni preparat o udowodnionej skuteczności w przeciwdziałaniu zapaleniu i procesom zwłóknieniowym w wątrobie, choć trudno przewidzieć kiedy tak się stanie i jaka będzie polityka refundacyjna względem leku, który należałoby podawać tysiącom pacjentów. W przypadku chorych ze stłuszczeniem wątroby oraz początkowym stadiami NASH pozostaniemy z lekami, którymi dysponujemy obecnie, czyli preparatami łagodzącymi objawy zespołu metabolicznego.
Patronat naukowy Akademii: