Biliński analizuje rekomendacje na temat kształcenia podyplomowego

- Najważniejsze rekomendacje, które przyjął zespół to modyfikacja programu stażu podyplomowego. Sugerowane zmiany są świetnym kompromisem. Najistotniejsze jest wydzielenie 15 tygodni pracy w wybranym przez siebie oddziale mające dać odpowiedź na pytanie co i gdzie dalej - mówi Jarosław Biliński, wiceprzewodniczący PR o raporcie na temat systemu kształcenia podyplomowego lekarzy. Opinia Bilińskiego jest specjalnie przygotowana dla "Menedżera".

Jarosław Biliński, wiceprzewodniczący Porozumienia Rezydentów o "Raporcie końcowym w sprawie zmiany systemu kształcenia podyplomowego lekarzy i lekarzy dentystów":
- Efektem półrocznej pracy są bardzo dobre zapisy. Zawsze w tego typu zespołach ścierają się różne poglądy i wizje, często skrajne. My, jako młodzi lekarze, będąc wśród wybitnych ekspertów i osobowości medycyny podjęliśmy zadanie przekonania ich, że zależy nam przede wszystkim na jakości kształcenia, że nie jesteśmy w zespole po to, by cokolwiek ułatwiać, "ugrywać" dla siebie. Jako, że podjęliśmy ambitną walkę o przyszłość całej medycyny w Polsce powołanie do tego zespołu było jednym z etapów próby zmiany na lepsze kawałka ochrony zdrowia, który bezpośrednio dotyczy nas samych – rezydentów. Po drugie, od tego kawałka medycyny zależy przyszłość całej ochrony zdrowia, jej jakość, nowe oblicze, profesjonalizm i zdolność do wykonywania zadań dla niej przeznaczonych. Dlatego potraktowaliśmy pracę w tym zespole bardzo poważnie, wręcz ambicjonalnie.

Chciałbym też dodać, że bardzo dobrze się stało, że minister powołał taki zespół i że uznał, iż dialog ze środowiskiem i głos ekspertów jest niezbędny w procesie decyzyjnym. Mam nadzieję, że nie była to zagrywka polityczna, a realna chęć poznania opinii osób zajmujących się kształceniem podyplomowym.

Odpowiedź na tę niepewność jest prosta i poznamy ją niedługo. Zobaczymy, czy minister wprowadzi całościowy pakiet zmian rekomendowanych. Jeśli tak, to potraktuje naszą ciężką pracę poważnie. Jeśli nie, to byłoby to zmarnowanie potencjału i poświęconego czasu ludzi, którzy w tym zespole pracowali. Druga, tak zwana „duża nowelizacja” ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty jest opracowywana i jak słyszymy, od 2017 roku ma obowiązywać. Zobaczymy wtedy, czy całość kształcenia zostanie zaczerpnięta z rekomendacji – bo tylko całościowo mają one sens i szanse powodzenia. To będzie weryfikacja wiarygodności i powagi urzędu Ministra Zdrowia.

Same rekomendacje podzielono na kilka sekcji. Prześledźmy je po kolei.

W preambule określono podstawowe zasady jakimi powinno rządzić się kształcenie podyplomowe, razem z założeniami ogólnymi powinien to być swego rodzaju kodeks. Traktuje on bowiem o sprawiedliwości, równości, transparentności, jawności i przejrzystości, a zasady ogólne wytyczają obszar, w którym kształcenie podyplomowe jest osadzone i jakie ma spełniać zadania. To wszystko dla osiągnięcia bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli, czyli meritum i osi całej medycyny.

Pierwszą z sekcji szczegółowych, jest część o stażu podyplomowym. Rozdział ten został dodany w toku prac, gdyż zespół, zgodnie z przewodniczącym zespołu, ministrem Markiem Tombarkiewiczem uznał, że staż podyplomowy jest nieodzowną w Polskim systemie kształcenia kadr medycznych częścią kształcenia podyplomowego, a nie kontynuacją szkolenia przeddyplomowego. I tak, już na początku sformułowano, że powinien on być formą przygotowania do pracy w zawodzie, czyli ma być treningiem stricte kształtującym przyszłe losy zawodowe, podjęcie decyzji co do dalszej kariery i ścieżki zawodowej, weryfikatorem umiejętności młodego lekarza dającym odpowiedź na pytanie co dalej.

Najważniejsze rekomendacje, które przyjął zespół, to - moim zdaniem - modyfikacja programu stażu podyplomowego. Jestem przekonany, że sugerowane zmiany są świetnym kompromisem. Najistotniejsze jest wydzielenie 15 tygodni pracy w wybranym przez siebie oddziale lub klinice (niekoniecznie w jednym miejscu) mające dać ostateczną odpowiedź na postawione wyżej pytanie – co i gdzie dalej? W dzisiejszym modelu stażu zbyt wiele krótkich staży nie pozwala rozwinąć skrzydeł, bo sam proces poznawania specyfiki danej profesji trwa około miesiąca, a wtedy te staże cząstkowe już się kończyły. Nie mamy wątpliwości, że należy poznać najważniejsze dziedziny medycyny od strony praktycznej – mam na myśli internę, pediatrię i chirurgię – oraz zapoznać się ze specyfiką pracy w medycynie rodzinnej, pomocy doraźnej, ratunkowej oraz położnictwie. Umiejętności nabyte w tych dziedzinach służą każdemu lekarzowi. To co jednak najważniejsze, to szkolenie w wybranej przez siebie dziedzinie. Większość lekarzy wie, czy chce pracować jako „zabiegowiec” czy „niezabiegowiec” i musi mieć czas na poznanie ośrodków, systemów pracy, atmosfery, możliwości dalszego rozwoju w dziedzinie, którą najprawdopodobniej wybierze. Te 15 tygodni to także czas na poznanie przyszłego pracownika przez szefa oddziału lub kliniki. Te 15 tygodni zmniejszy także zapewne próby zmiany rezydentury. Decyzje wyboru będą bowiem bardziej świadome.

Cieszę się, że zespół przyjął te rekomendacje, bo były to prośby całego środowiska medycznego, głównie młodych lekarzy. Tym bardziej, że pojawia się zapis o minimum jednej średniej krajowej dla stażysty, sugerowane jest wprowadzenie e-learningu, warsztatów z kompetencji miękkich (bardzo ważne) czy profilaktyki onkologicznej.

Co do akredytacji – głównym sensem tych rekomendacji było urealnienie procesu akredytacji, poprawa jakości jednostek szkolących oraz wypracowania metod egzekwowania zadań, do których jednostka akredytowana jest zobligowana. Jak dowiedzieliśmy się od dyrekcji CMKP takich narzędzi obecnie nie ma, stąd też problemy z organizacją kursów. Wszyscy zgodzili się jednak z tym, że bez wzrostu nakładów na prowadzenie tych kursów dla wykładowców, którzy dziś dostają skandalicznie niskie wynagrodzenie zmiany te nie przyniosą rezultatów.

Kolejna sekcja dotyczy dziedzin medycyny i sposobu ich realizacji.

Nie wiem skąd w opublikowanym materiale ostateczna liczba specjalizacji z ich podziałem i strukturą. Zespół zasugerował, że należy zmniejszyć liczbę specjalizacji w Polsce. Po pierwsze poprzez podział na specjalizacje podstawowe, które można rozpocząć po stażu i tzw. subspecjalizacje, specjalizacje szczegółowe, które mogą być realizowane tylko po uzyskaniu tytułu specjalisty w danej dziedzinie. Byłyby to zatem specjalizacje węższe.

Po drugie zespół rekomendował usunięcie pewnych specjalizacji, połączenie wybranych, aby nie tworzyć niepotrzebnych bytów. Jako, że członkowie zespołu byli świadomi, iż takich decyzji nie powinni podejmować sami, ustalono, że minister, po zasięgnięciu opinii przede wszystkim konsultantów krajowych dokona tego podziału i tych zmian. W opublikowanych rekomendacjach pojawiła się jednak lista i czytelnicy uważają, że jest ona ostateczna. Myślę, że należy sprostować, że nie jest ostateczna i będzie podlegała szerokim konsultacjom. Jest to zarys. Podobnie, jeśli chodzi o umiejętności, czyli nową formę kształcenia podyplomowego – lista jest prawdopodobnie przykładowa. Sam certyfikat umiejętności, w mojej ocenie powinien być potwierdzeniem „poziomu eksperta” w tej dziedzinie, wybitnego znawcy i praktyka, który to po prostu umie bardzo dobrze i robi to świetnie. Nie oznacza to, że bez tego certyfikatu nie można być w czymś ekspertem. Zdobycie takiego certyfikatu będzie jednak pomocne pacjentom – będą wiedzieli, że dany lekarz jest mistrzem w tym co robi. Jeśli oczywiście będzie tak jak myślę…

Zapis, który może wzbudzać wiele kontrowersji to rekomendacja co do wprowadzenia „sankcji” dla lekarzy, którzy nie doskonalą się zawodowo, nie uaktualniają swojej wiedzy w procesie zbierania tzw. punktów edukacyjnych, z których rozliczamy się w Izbach Lekarskich.

Wprowadzenie obowiązku doskonalenia zawodowego pod groźbą powtarzania egzaminu specjalizacyjnego lub LEKu/LDEKu jest w mojej opinii przykładem samooczyszczania się środowiska oraz miałoby bardzo dobry wydźwięk społeczny. Polacy zobaczą, że robimy wszystko, aby leczyć naszych chorych najlepiej jak to możliwe. Powtarzam jednak, że bez tych minimum dwóch i trzech średnich krajowych oraz poprawie warunków pracy (przede wszystkim odbiurokratyzowania jej) wprowadzenie tego do praktyki byłoby chyba nadużyciem.

Za ważny w tej sekcji uważam także zapis, który odpowiada na prośby konsultantów krajowych i lekarzy, mówiący o przerzuceniu kształcenia specjalizacyjnego w modułach podstawowych i w szkoleniu ogólnym na jednostki powiatowe, mniejsze szpitale. Będzie to trudne do wprowadzenia, ale zasugerowaliśmy model, w którym lekarz byłby oddelegowany na te części do mniejszych szpitali, aby uczyć się na początek najczęstszych, najogólniejszych schorzeń i pracy w warunkach innych niż szpitale kliniczne. Dopiero na część szczegółową lekarze trafialiby na oddziały i do klinik stricte specjalistycznych, aby wyspecjalizować się w trudnych przypadkach i nowoczesnym leczeniu. Oczywiście nie pozbawia to akredytacji szpitali klinicznych, w których najlepsi powinni uzyskiwać specjalizacje, aby przywrócić odpowiednią hierarchię i urealnić model szkolenia.

Kolejna sekcja dotyczy trybu naboru na specjalizacje oraz ich przebieg. Temat ten był bardzo gorący i wymagał wielu konsultacji, a nawet sporów. Ostatecznie ustalono, że nabór na specjalizacje musi być centralny, z większym wyborem. W przyjętym modelu lekarz, wg preferencji i ważności wybierałby trzy specjalizacje i wskazywał po trzy miejsca, w których chciałby je odbywać. System po wygenerowaniu rankingu na podstawie punktacji przydzieli do tych miejsc. To konieczność i nie ma na co czekać. Obecny system jest niesprawiedliwy – w jednym województwie na daną specjalizację potrzeba 60 procent, a w drugim 90. Lekarze nie mają problemu ze zmianą miejsca zamieszkania. Jeśli miałoby im się to opłacić, to decyzje będą proste. Transparentność i sprawiedliwość to podstawa już na samym początku. Oczywiście nie będzie nigdy systemu idealnego, ale przewidziano tutaj także sytuacje szczególne i jestem przekonany, że te zmiany muszą wejść jak najszybciej. Uzgodniono także, że lekarz powinien wybierać specjalizację docelową (jak w modelu niemieckim), aby móc przewidzieć proces szkolenia i móc prognozować w jakich obszarach będą dalsze deficyty. Wprowadza się także egzamin międzymodułowy, który nie ma być obwarowaniem administracyjnym (stąd szerokie widełki co do jego zdawania, najpóźniej na rok przed PES), ale potwierdzeniem jednolitej, dobrej wiedzy podstawowej z danego modułu. To wieloletnie apele konsultantów krajowych i ostatecznie je przyjęto. Rekomenduje się tez możliwość zmiany specjalizacji bez podawania przyczyny – do roku w obrębie różnych specjalizacji i do końca modułu podstawowego w obrębie tego samego modułu. Tutaj również wzorowano się na modelu niemieckim, gdzie jest nieograniczona liczba możliwości zmian. Nie boję się wielkich rotacji, jeśli już na stażu w tym nowym modelu będzie można poznać specyfikę pracy w przyszłym ośrodku. Dzisiejszy zakaz zmian przynosi zarówno szkody moralne jak i ekonomiczne – lekarz nierealizujący się w tym co wybrał nigdy nie będzie dobrze wypełniał swoich zadań. Oczywiście przy zmianie specjalizacji trzeba się będzie na nią dostać – wszystko zatem pozostanie sprawiedliwe i transparentne.

Kolejny moduł wprowadzałby konieczność weryfikacji programów specjalizacji pod kątem ich realności i zmieniającej się medycyny. To dobry zapis, szczególnie w szybko zmieniających się dziedzinach.

W następnej sekcji przedstawiono dość szczegółowo nabór na specjalizację i sposób rozdziału miejsc. Najważniejsze – wszystko musi być oparte o prognozy i racjonowane realnie, a nie przypadkowo. Jeśli osią medycyny jest pacjent, to jego potrzeby muszą już na tym etapie być zabezpieczone. Wiele pytań padło już o wymóg uzyskania wpisu przyszłego szefa, aby można było aplikować o rezydenturę. Długa dyskusja przetoczyła się na ten temat podczas obrad zespołu. Ustalono, że oczywiście kwestią kultury osobistej jest rozmowa z przyszłym szefem, ale niektórzy tego nie robią. Dlatego chciano obligatoryjnie wprowadzić zapis, aby niejako rozmowa kwalifikacyjna była podstawą uzyskania możliwości do składania wniosku o rezydenturę w danym miejscu. Ja osobiście się z tym nie zgadzałem, gdyż może to prowadzić do wielu nadużyć… Niestety musimy przewidzieć taką ewentualność. Dlatego zaproponowałem, aby kompromisem był formalny wpis, że przyszły specjalizant był i rozmawiał z przyszłym szefem. Wpis, bez oceny. Wpis konieczny, jeśli do tej rozmowy doszło. Tylko tyle i aż tyle. Myślę, że ta kwestia wymaga jednak dalszej dyskusji.

Z tej sekcji wynika również jasno, że w Polsce modelem szkolenia powinna być rezydentura, wszyscy absolwenci powinni mieć możliwość skorzystania z niej. Co ważne, w opublikowanych rekomendacjach widnieje zapis, że należy pozostawić wolontariat jako formę odbywania szkolenia specjalizacyjnego. To jest błąd! Zespół prawie jednomyślnie przegłosował, że należy zakazać wolontariatu, gdyż jest to forma niegodna nowoczesnemu światu, jest to forma niewolnictwa finansowego, psująca rynek i realnie zmniejszająca jakość w szkoleniu. Zespół dopuścił możliwość odbywania wolontariatu w subspecjalizacjach, z czym ja osobiście się nie zgadzam, ale był to kompromis. Fakt jednak jest taki, że należy zakazać wolontariatu.

Kolejna ważna rzecz to uproszczenie dokumentowania procesu przebiegu specjalizacji i jego informatyzacja, a jeszcze ważniejsza – rekomendacje dotyczące zarobków. Zespół prawie jednogłośnie ustalił minimalne pensje rezydentów (oraz specjalistów). Zespół wprowadził gradację wynagrodzeń w zależności od etapu specjalizowania się, pensja dla rezydenta po PEM-ie lub połowie specjalizacji musi znacząco się zwiększyć (tutaj zaproponowano 0,25 średniej krajowej). To samo dotyczy specjalności deficytowych. Nie będzie lepszej formy zachęty do ich wykonywania niż kwestia finansowa. Dla wszystkich środowisk medycznych jest to oczywiste. Zespół rekomendował wyższe wynagrodzenia dla specjalności deficytowych o 0,5 średniej krajowej. Dzisiejsze 300-400 zł to zmiana nieodczuwalna.

Najważniejsze, że przy nowej, „dużej nowelizacji” wprowadzenie tych zapisów jest niezbędne.

Reformowanie szkolenia i de facto zwiększanie wymagań i obowiązków lekarzy nie może iść w parze z niegodną, niesprawiedliwą społecznie pensją, jaką jest dzisiejsze wynagrodzenie rezydentów i specjalistów.

Niezwykle ważną sprawą jest rekomendacja wprowadzenia jednolitych umów rezydenckich oraz aneksów dla specjalizujących się w trybie pozarezydenckim, co spowoduje, że najważniejsze wytyczne dla odbywania specjalizacji da program specjalizacji. Należy wyłączyć prerogatywy dyrektorów placówek do oddelegowywania w miejsca, które nie wynikają z programu specjalizacji (typu SOR, inne oddziały).

Kolejna istotna sprawa – wynagrodzenie dla naszych mentorów, opiekunów specjalizacji i staży. To jest rzecz oczywista, że kierownik specjalizacji czy stażu musi otrzymywać wynagrodzenie, bo ponosi większą odpowiedzialność, ma więcej zadań, a także będzie to zachęta do poświęcania większej uwagi problemom swoich specjalizantów. Dziwię się, że do tej pory tego nie było. To kolejny przykład na uwłaszczenie i niewolnictwo personalne.

Zespół jasno wyraził swoje zdanie co do jawności pytań egzaminacyjnych PES i LEK/LDEK. Hańbą jest zatajanie informacji publicznej i próby tłumaczenia się z tego. Rzecz niewyobrażalna, niezgodna z prawem i oczywista.

Ostatnia rzecz to dyżury medyczne. Należy raz na zawsze rozprawić się z tym zagadnieniem, które budzi tyle sporów, zaniedbań, niesprawiedliwości i problemów. Zespół przygotował także szeroko opracowany załącznik, który nie wiedzieć czemu nie został opublikowany. Jest tam jasno zapisane co należy zrobić. Te rekomendacje powinny bez dwóch zdań zostać wprowadzone.

Ostatecznie, po pół roku pracy powstał dokument ekspercki, który jest oczywiście hasłowy, nie reguluje wszystkich kwestii – daje niejako rys, jak ma wyglądać szkolenie specjalizacyjne, aby było efektywne, dobre i spełniało swoje powołanie. Uważam, że ostatecznie powstało coś pozytywnego. Wiele czasu poświęciłem, aby spiąć w klamrę różne pomysły, sam się wiele nauczyłem, za co wszystkim członkom zespołu oraz przedstawicielom Ministerstwa Zdrowia podziękowałem. Młodzi lekarze odegrali w zespole bardzo ważną rolę, za co też wielkie dzięki wszystkim osobistościom, ekspertom, liderom i naszym autorytetom pracującym w Zespole, które potrafiły nas słuchać. Słychać i wyciągać wnioski. Obyliśmy setki spotkań, rozmów, pisaliśmy wiele opracowań, poświęciliśmy się w całości temu zadaniu, bo tej szansy nie można było zmarnować. I uważam, że nie zmarnowano. Zmarnować ją może teraz władza i Ministerstwo, jeśli wyrzuci to do kosza, ale liczę, że wreszcie głos ekspertów będzie decydujący. Bo w dziedzinie naukowej analiza i ekspertyza, a nie populizm i demagogia musi odgrywać najważniejszą rolę.

Przeczytaj także: "Mamy rekomendacje ekspertów na temat kształcenia podyplomowego!".

Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia/ i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.