Ciągłe (nie)doskonalenie
Rozumienie procesu i ciągłe jego doskonalenie stanowi istotę zmiany organizacji z nieefektywnej i nieudolnie zarządzanej na taką, która sama uczy się i rozwija siłami całego swojego personelu – także w ochronie zdrowia.
Doskonalenie prowadzi do identyfikacji potencjałów rozwoju i eliminacji marnotrawstwa (jap. muda), a w konsekwencji do sukcesu merytorycznego, jakościowego i biznesowego. Zmiana ta nie jest jednak możliwa bez czasochłonnego, mozolnego i trudnego, a niekiedy nawet frustrującego działania, jakim jest opisanie bieżącego obrazu realizowanych procesów, co wymaga od menedżerów krytycyzmu, otwartości, charyzmy i kompetencji, gdyż wielokrotnie napotyka na opór personelu realizującego dany proces. Opór wynikać może tylko z naturalnej obawy przed dodatkowymi zadaniami lub potencjalnymi zmianami, ale też, co jest o wiele bardziej niebezpieczne dla organizacji, z chęci ukrycia nietransparentnych aspektów procesu. Tym ważniejsze jest mapowanie procesu w sposób angażujący cały personel, gdyż tylko wtedy możliwe będzie jego realistyczne i ujawniające najgorszą nawet rzeczywistość odzwierciedlenie.
To pierwszy krok do rozpoczęcia cyklu PDCA (plan – do – check – act) lub nowocześniej określanego jako PDSA (plan – do – study – act), który stanowi archetypiczny już dziś symbol koncepcji zarządczych powiązanych z koncepcją ciągłego doskonalenia organizacji (ryc. 1).
Koło PDCA (PDSA) polega na podziale cyklu modyfikacji procesu na cztery składowe. Po pierwsze, powinien zostać zaplanowany – na podstawie aktualnych działań w organizacji lub dobrych praktyk bądź wytycznych ogólnych (np. towarzystw naukowych). Należy jednak pamiętać, że planowanie powinno oddawać specyfikę konkretnej organizacji. Nawet jeśli nie jest idealnym odzwierciedleniem wytycznych, należy je zaakceptować takim, jakie jest (as-is). W przeciwnym razie nastąpi rozdwojenie rzeczywistości realizowanej przez pracowników i założonej w planie. Takie zjawisko jest niezwykle niekorzystne, gdyż prowadzi do utraty wiarygodności założonego planu, co z kolei uniemożliwia realizację kolejnych składowych koła PDCA (ryc. 2).
Organizację taką można określić jako organizację papierowych procedur (Paper-ISO organization). O ile dokumentacja procesu jest niezwykle szczegółowo opracowana, nierzadko z uwzględnieniem najlepszych wzorców, o tyle wdrożenie jest całkowicie w niezgodzie z tym, co widnieje w dokumentacji. Działania wynikają ze zwyczajowego postępowania, niekiedy bardziej pragmatyczne i dostosowane do rzeczywistości konkretnej organizacji aniżeli założenia opracowane, zatwierdzone i wydrukowane na podstawie współpracy zespołu konsultantów z zarządem organizacji. Taka organizacja stawia sobie za cel uzyskanie dokumentu poświadczającego zgodność z odpowiednią certyfikacją czy akredytacją. Nie obserwuje się zaangażowania personelu, miary procesów nie są gromadzone na bieżąco, ale zazwyczaj tuż przed wizytą audytorów oceniających system. Zarządzanie nie ma nic wspólnego ani z zarządzaniem jakością, ani z jakością zarządzania. Pozyskanie certyfikatów nie służy potwierdzeniu potencjału rozwojowego organizacji, ale spełnieniu osobistych ambicji zarządzających bądź wymogu narzuconego z zewnątrz. Z perspektywy personelu organizacji działania te postrzegane są jako strata czasu z powodu braku zrozumienia, jaką wartość niesie z sobą proces ciągłego doskonalenia.
Po drugiej stronie koła jest aspekt związany z działaniem organizacji. Może on być współbieżnym dopełnieniem organizacji papierowych procedur bądź organizacją samą w sobie, w której nie pojawił się jeszcze ambitny zarządzający chcący udowodnić, że do perfekcji doprowadził etap planowania, nie podejmując trudnych działań związanych z wdrożeniem planu. Etap działania jest najbardziej intuicyjny, w wielu organizacjach może być de facto jedynym realizowanym. Wiąże się to także z głównymi zasadami finansowania produktów czy usług, które stanowią jedyny namacalny dla klienta efekt działania procesu, a zatem tylko za nie wynagradzana jest organizacja. Można zatem stwierdzić, że wszystkie pozostałe elementy koła PDCA są wartością dla organizacji, a nie dla klientów. Tym bardziej zadaniem świadomego kierownictwa organizacji jest zadbanie o rozwój i świadomość roli, jaką odgrywają punkty P, C i A. To one determinują rozwój organizacji, sukcesywne podnoszenie jakości procesów i produktów, a w konsekwencji także długofalowe zadowolenie klientów i pracowników. Organizacja skoncentrowana tylko na działaniu (Do-oriented organization) może być skuteczna tu i teraz, ale opiera się na pozyskanych wzorcach i nie widzi swojej przyszłości. Wiedza, jaką posiada, jest składową wiedzy poszczególnych osób, niekiedy obciążoną rutyną bądź staraniami poszczególnych pracowników o zachowanie unikatowych kompetencji tylko dla siebie. Organizacja taka nie monitoruje przebiegu swoich procesów, nie ocenia wyników swoich działań. Nie wie, ile z dostarczanych przez nią produktów jest prawidłowych. Nie wie, ile czasu trwa przetwarzanie substratów ani w jakiej temperaturze to się dzieje. Wiedzę w tym zakresie mogą mieć realizatorzy poszczególnych składowych, lecz nie są oni skorzy do dzielenia się nią. Organizacja nie prowadzi żadnych podsumowań zbiorczych, nie wie, jak często dochodzi do awarii i jaki odsetek dostarczonych substratów jest wadliwy. Nie jest w stanie ocenić możliwości produkcyjnych w nadchodzącym okresie, gdyż nie przewiduje obciążenia swojego potencjału infrastrukturalnego. Można zatem powiedzieć, że poprzez brak nadzoru nad realizacją procesu w zakresie zarówno parametrów procesowych, jak i kryteriów produktowych (C – check lub S – study) staje się bezwładnym tworem zmierzającym ku upadkowi.
Dopiero pozyskiwanie informacji na temat własnych działań daje szansę na zmianę. Nie jest to jednak proces łatwy. Organizacja świadomie monitorująca własne procesy i produkty także może wpaść w pułapkę, która szczególnie groźna jest w dobie szerokiego dostępu do informatyzacji. Dzięki zastosowaniu komputeryzacji i cyfryzacji możliwe jest pozyskiwanie wielu różnorodnych danych o przebiegu procesów i o charakterystyce produktów. Niestety, informacje te mogą stanowić inne zagrożenie dla organizacji, tym razem określanej jako organizacja zalana przez dane (Data-flooded organization). Organizacja ta pozyskuje informacje, ale ze względu na ich skalę nie jest w stanie ich posegregować, pogrupować, ocenić, a przede wszystkim nie potrafi wysnuć z nich konstruktywnych wniosków. Obserwowalne są w niej liczne zestawienia preanalityczne, atrakcyjne pod względem wizualnych, niekiedy nawet spektakularne, lecz nieprowadzące do żadnych zmian. O ile jest to wyższy stopień rozwoju niż organizacja zorientowana na działanie, o tyle sama świadomość charakterystyki procesów i uzyskiwanych produktów to nie wszystko. Zarządzający mogą być świadomi nie doskonałości procesów, ale nie podejmują wystarczająco dynamicznie systemowych działań, aby problemy rozwiązać. Opóźniają podjęcie działania, gdyż brakuje im czasu na analizę szczegółowych aspektów. Działania mają charakter głównie reaktywny, oparte są co prawda na wiarygodnych danych, ale niestety zazwyczaj spóźnione. Dodatkowo brak reakcji ze strony zarządzających prowadzi do stopniowej utraty zaufania pracowników do zasadności gromadzenia danych o procesie, gdyż nie widzą oni efektu, jaki powinien wynikać ze zgłoszonych nieprawidłowości. W dużej mierze wynika to z braku identyfikacji zmiennych o kluczowym charakterze dla działania organizacji. Gromadzone są wszystkie dane i w takim zalewie brakuje czasu bądź uwagi na skupienie się na najważniejszych aspektach. Organizacja marnuje potencjał, który mógłby służyć do doskonalenia. Personel sukcesywnie odstępuje od monitorowania procesów i produktów, najczęściej rozpoczynając od zmiennych, które wymagają najwięcej wysiłku w monitorowaniu. Nierzadko właśnie te zmienne mają największe znaczenie. Gromadzone są coraz mniej istotne dane. Pojawiają się dwie rzeczywistości – raportowa i realna. Rzeczywistość realna jest zazwyczaj poniżej oczekiwań klienta, co prowadzi do upadku organizacji.
Jedynie organizacja świadomie identyfikująca kluczowe dla procesu i produktu dane, która monitoruje je w sposób jak najprostszy i elastycznie modyfikuje badane parametry na podstawie zasady: istotne, zmienialne, ciekawe (ICI, important – changeable – interesting), ma szansę na pragmatyczne wykorzystanie informacji. Co więcej, należy być świadomym, że redukcjonistyczne podejście do danych może skutkować pominięciem ważnych aspektów procesu. Dlatego należy prowadzić stałą analizę charakterystyki merytorycznej procesu i zmieniać oceniane parametry. W odniesieniu do ich identyfikacji nieocenione jest zaangażowanie osób bezpośrednio realizujących proces, także pracowników o najbardziej podstawowych kwalifikacjach. Ich rozumienie procesu to dla zarządzających ciekawa perspektywa, jeśli chodzi zarówno o interesujące do monitorowania parametry, jak i wartościowe do wdrożenia zmiany.
Organizacja, która gromadzi odpowiednio znaczące dane na podstawie procesu produkcji lub usług, powinna wykorzystywać je do wprowadzania zmian znamionujących ciągłe doskonalenie. Zmiany te muszą mieć charakter ewolucyjny i powinny wynikać z przemyśleń całego zespołu zaangażowanego w dany proces. Powinny także odbywać się sukcesywnie dzień po dniu, poczynając od najmniejszych elementów. Istotą rzeczy jest żelazna konsekwencja oraz odpowiednia metodologia dochodzenia do przyczyn i rozwiązań problemów. Szeroko pojęta koncepcja lean management dostarcza wielu sprawdzonych narzędzi do identyfikacji przyczyn problemów (root-cause analysis) i generowania oraz rankingowania możliwych rozwiązań. Także w tym miejscu pojawiają się zagrożenia dla organizacji wynikające z zaburzenia płynności obrotów koła PDCA. Z jednej strony organizacja posiadająca charyzmatycznych liderów może zbyt szybko dokonywać osądów przyczyn i identyfikacji działań niezbędnych do ich rozwiązania. Dzieje się to wówczas bez zaangażowania uczestników procesów bądź z uwzględnieniem założonych metodologii analitycznych, ale zdominowanych przez charyzmatycznego lidera. W efekcie powstają jednostronne rozwiązania, nierzadko wynikające z intuicji, a nie oparte na danych i doświadczeniu bezpośrednich realizatorów. Prowadzi to do powtarzalności rozwiązań i wyuczonej bezradności personelu, który niezależnie od tego, jak pragmatyczne rozwiązanie wypracuje, i tak zostanie zdominowany przez lidera. Organizację taką można określić jako zdominowaną autorytarnie (Authority-dominated organization). Ryzyko związane z takim podejściem prowadzi do utraty szansy na ciągłość funkcjonowania organizacji po utracie autorytarnego lidera. Zazwyczaj taka organizacja wygasa po jego odejściu, gdyż pracownicy nie są nauczeni samodzielnego myślenia i rozwiązywania problemów, zaś lider rzadko deleguje zadania, a zatem nie kształtuje kompetentnego następcy.
Z drugiej strony możliwe jest także działanie o przeciwnej charakterystyce. Nadmiernie zdemokratyzowane podejście do rozwiązywania problemów może prowadzić do bardzo rozciągniętego w czasie procesu analityczno-decyzyjnego. To z kolei pozbawia organizację zdolności zwinnego reagowania na zmieniającą się rzeczywistość, nie wspominając już o kosztach licznych spotkań projektowych. Taką organizację można określić jako zdominowaną przez hiperdemokrację (Hiper- -democracy-dominated organization).
Oba przedstawione przesterowania podejścia do aspektu A koła PDCA nie są oczywiście konstruktywne dla organizacji. W pracy nad rozwiązaniami należy konsekwentnie wykorzystywać metody opracowane i zdefiniowane dla lean management. Zaangażowanie najwyższego kierownictwa nie powinno być bezpośrednie. Przedstawiciel zarządu powinien dbać, aby proces identyfikowania przyczyn źródłowych oraz sugerowania metod ich rozwiązywania był zgodny z przyjętą polityką jakości i metodyką firmy. Może nawet nie być obecny w trakcie spotkań problemowych, powinien jednak znać ich przebieg i skrótowo wnioski, które z nich wynikają. Jeśli jest uczestnikiem spotkań, na przykład w fazie rozpoczynania pracy nad bardziej złożonym problemem, nie powinien wskazywać swoimi wypowiedziami czy zachowaniem, które z roboczych koncepcji są jego zdaniem najbardziej zasadne. Nawet jeśli nasuwają mu się rozwiązania, nie powinien ich przedstawiać jako jedynych i właściwych.
Artykuł Tomasza Stefaniaka, Dariusza Szplita, Wioletty Liesius i Jakuba Kraszewskiego z Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 5–6/2024.
Przeczytaj także: „Niewinny arbuz przyczyną migreny?”, „Nie każdy jest Rolling Stonesem, ale prawie każdego można wyleczyć z WZW typu C” i „Wpływ zmian klimatu na zdrowie – relacja letalna”.
