iStock
Co wynika z „Krajowego planu transformacji na lata 2022–2026”
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 14.03.2022
Źródło: Menedżer Zdrowia/Mariusz Jędrzejczak
| Tagi: | Mariusz Jędrzejczak |
W październiku 2021 r. Ministerstwo Zdrowia, w formie obwieszczenia, opublikowało dokument pod tytułem „Krajowy plan transformacji na lata 2022–2026”. Do tej pory propozycje w nim zawarte nie wywołały szczególnie intensywnej dyskusji środowiska ekspertów sektora ochrony zdrowia – a powinny. Dlatego publikujemy analizę autorstwa Mariusza Jędrzejczaka, byłego dyrektora Szpitala Wojewódzkiego w Zgierzu.
Analiza dr. Mariusza Jędrzejczaka, byłego dyrektora Szpitala Wojewódzkiego w Zgierzu:
Przedstawiam najważniejsze tezy i wnioski wynikające z planu, trzymając się jego struktury przedstawiającej najistotniejsze kwestie – priorytety do rozwiązania w poszczególnych obszarach funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej. Konieczne do podjęcia działania odnoszą się zarówno do władz centralnych – Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji – jak i terenowych – wojewodów i jednostek samorządowych. Skoncentruję się na tezach i zadaniach najbardziej zasadniczych dla zmian systemu.
Konstrukcja i struktura planu to konsekwencja rekomendacji Komisji Europejskiej, z których wynika – i słusznie – że priorytety powinny wyznaczać kolejność działań. Wszystkiego bowiem nie da się robić jednocześnie i nie wszystkie problemy, co oczywiste, są jednakowo ważne.
Za podstawowy cel strategiczny „Krajowego planu transformacji” przyjęto określenie docelowej bazy infrastrukturalnej systemu ochrony zdrowia, tym samym podstawowych wektorów jej zmian, określenia niezbędnych wydatków i zasobów, w tym kadrowych i intelektualnych, niezbędnych do ich przeprowadzenia, oraz instytucji odpowiedzialnych za wykonanie konkretnych zadań. Plan odnosi się do zmian w najistotniejszych obszarach naszego systemu opieki zdrowotnej. Praktycznie dotyczy całości jego funkcjonowania, bowiem poszczególne elementy składowe stanowią w istocie system naczyń połączonych.
Celem operacyjnym jest wzmocnienie zasobów i procesów ochrony zdrowia oraz poprawa efektywności wydatkowania środków publicznych na inwestycje na poziomie krajowym i regionalnym.
Główne obszary działania
Dokument wymienia kilkanaście głównych obszarów działania – praktycznie każdy z nich był już wielokrotnie omawiany wcześniej, przy różnych okazjach, jako ważna zmienna decyzyjna określająca wydolność i sprawność funkcjonowania systemu. Można zatem powiedzieć, że panuje dość powszechny consensus co do ich znaczenia dla poprawy funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w naszym kraju.
Demografia
Zmiany demograficzne znalazły się na pierwszym miejscu wśród wszystkich wymienionych. Ich wpływu na stan opieki zdrowotnej nie sposób przecenić. Niestety, jak wiadomo, jest to głównie wpływ negatywny przejawiający się między innymi w dwóch ważnych, przenikających się wzajemnie obszarach.
Od dłuższego czasu demografowie alarmują, że bardzo szybko zmienia się struktura wiekowa polskiego społeczeństwa. Dynamicznie rośnie populacja osób starszych, wychodzących z wieku aktywności zawodowej, którzy z powodu niskiej liczby narodzin nie mogą być zastąpieni przez ludzi młodych. Mamy praktycznie ujemny przyrost naturalny, w konsekwencji którego pogłębia się tzw. luka pokoleniowa, brak zastępowalności pokoleniowej. Populacja maleje bezwzględnie i starzeje się strukturalnie. Autorzy prognozy sami przyznają, że w najbliższych latach, nie da się skutecznie przeciwstawić tym procesom. Ponadto, co ma swoje epidemiologiczne podstawy, występuje u nas znamienne zjawisko nadumieralności mężczyzn. Tendencje te znajdują także swoje negatywne odzwierciedlenie w tak ważnych dla funkcjonowania systemu grupach zawodowych jak lekarze i pielęgniarki. Przeciętna wieku, w obu grupach, systematycznie rośnie. Brakuje odpowiedniej liczby młodszych następców na miejsce odchodzących specjalistów. Taki problem występuje wyraźnie między innymi w niektórych specjalnościach np. z zakresu chirurgii, ale nie tylko, dotyczy także wielu innych dziedzin medycyny. Innymi słowy, mamy do czynienia z sytuacją, że coraz więcej osób starszych, wymagających opieki medycznej, będzie miało do niej utrudniony dostęp choćby z powodu malejącej liczby lekarzy.
Epidemiologia
Żyjemy niewątpliwie niezdrowo i – niestety – o kilka lat krócej niż obywatele wielu rozwiniętych społeczeństw europejskich. Dotyczy to szczególnie mężczyzn. Autorzy wskazują jednoznacznie, że za 75 proc. wszystkich zgonów Polaków odpowiadają choroby układu krążenia, następne są nowotwory. Palenie papierosów, nieleczone nadciśnienie, otyłość to główne przesłanki tych niekorzystnych zjawisk. Szczególnie niekorzystna jest obserwowalna wysoka, 25 proc. w stosunku do roku 1999, dynamika przyrostu zgonów nowotworowych.
Podejmowane działania mają mieć charakter wielokierunkowy. Od legislacyjnych, wprowadzających np. zakazy palenia, poprzez edukację zdrowotną i programy profilaktyczne, do przedsięwzięć o charakterze inwestycyjnym. Głównie w rozwój opieki kardiologicznej i onkologicznej właśnie, zwiększając liczbę poradni i lekarzy tych specjalności. Problem zwiększenia kadr to jedna z najważniejszych barier ograniczających dostęp do efektywnego leczenia i profilaktyki w tych zakresach świadczeń. Z pewnością nie da się go jednak rozwiązać, nawet w pięcioletniej perspektywie nakreślonej w ramach przyjętego dokumentu.
Podstawowa opieka zdrowotna
Prawie 89 proc. społeczeństwa korzysta ze świadczeń udzielanych w podstawowej opiece zdrowotnej. W zdecydowanej większości, bo niemal w 90 proc. są to placówki prywatne. Autorzy „Krajowego planu transformacji” są w zasadzie zgodni z opiniami wielu ekspertów, że istnieje bezwzględna konieczność przeprofilowania ich sposobu funkcjonowania. Przyspieszenie tego procesu, w pewnych aspektach, wymusiła już pandemia, implementując teleporady lekarzy rodzinnych. Ich wprowadzenie wzbudziło jednak wiele emocji. Sprawdziło się jednak w niektórych aspektach kontaktów z pacjentami, jak choćby w kwestii wypisywania powtarzalnych recept. Warto pamiętać, że w 2019 r. aż 32 proc. wizyt w przychodniach POZ dotyczyło wystawienia recepty oraz tzw. czynności okołomedycznych. To rozwiązanie oszczędza czas lekarzy, który powinien być przeznaczony na faktyczne czynności lecznicze i opiekę nad pacjentami. W tym obszarze konieczne jest zwiększenie częstotliwości i zakresu badań diagnostycznych ordynowanych przez lekarzy POZ, tak by w praktyce odciążyć AOS i przede wszystkim lecznictwo szpitalne.
Działalność placówek POZ musi zostać skoordynowana zarówno z tymi jednostkami systemu opieki zdrowotnej, jak również z placówkami NiŚOZ. Głównym działaniem tym zakresie jest zapewnienie sprawnego przepływu informacji o pacjencie, jego dokumentacji medycznej, wyników aktualnych badań itp.
„Krajowy plan transformacji” zakłada, zgodnie z wieloma wcześniejszymi postulatami ekspertów, zdecydowane zwiększenie roli lekarza POZ, jako swego rodzaju „przewodnika” pacjenta po systemie. Zdecydowanie większa rola przypada także pielęgniarce placówki w zakresie ordynowania leków, wypisywania recept czy kierowania pacjentów na badania.
Sytuacja demograficzna wymusza również zdecydowanie większą aktywność personelu POZ, jeśli chodzi o opiekę domową nad wymagającymi jej pacjentami.
Ambulatoryjna opieka specjalistyczna
Jednym z zasadniczych problemów naszej opieki zdrowotnej jest swoista strukturalna nierównowaga udzielanych świadczeń. Specjaliści zwracają na nią uwagę od lat. Leczymy głównie w szpitalach, najdroższym segmencie systemu. Od lat spada liczba porad udzielanych w publicznych placówkach AOS. Zmniejsza się również ich udział w kosztach NFZ, czyli poziom finansowania. Pacjenci leczą się w lecznicach prywatnych. Robią to z konieczności wymuszonej niską dostępnością świadczeń w placówkach publicznych, długim okresem oczekiwania na wizytę i wykonanie diagnostyki. W 2020 r. w takich zakresach jak kardiologia, endokrynologia, urologia czy okulistyka przekraczał on 100 dni dla tzw. przypadków stabilnych i 50 dni dla pilnych.
Podjęto już część niezbędnych przedsięwzięć, jak choćby znoszenie limitowania świadczeń. Idąc za przykładem rozwiązań stosowanych w innych krajach, w AOS ma być wykonywanych zdecydowanie więcej drobnych zabiegów, odciążając tym samym oddziały szpitalne. Konieczna jest jednak zdecydowana weryfikacja wyceny ich świadczeń, a przede wszystkim zwiększenie liczby zatrudnionych w placówkach specjalistów. Bez wątpienia to będzie najpoważniejsze wyzwanie dla zarządzających opieką zdrowotną.
Jednym z celów zapisanych w „Krajowym planie transformacji” jest logistyczne skoordynowanie działań placówek opieki ambulatoryjnej z pozostałymi elementami systemu POZ i placówkami szpitalnymi, a także stworzenie centrów nocnej pomocy lekarskiej, której AOS byłaby elementem składowym.
Ambitnym zadaniem, w naszych warunkach dotąd nierozwiązywalnym, jest stworzenie systemu motywacji dla pacjentów, aby informowali o odwoływaniu swoich uprzednio zaplanowanych wizyt. Autorzy słusznie zakładają, że powinno to przynajmniej w jakimś stopniu poprawić pracę placówek.
Opieka szpitalna
Szpitalnictwo to kolejna słabość naszego systemu. To, co jest najbardziej charakterystyczne, to jeden z najwyższych w Europie wskaźników łóżek – 870 na 100 tys. mieszkańców i jeden z najniższych wskaźników ich obłożenia – około 65 proc. Trzeba pamiętać, że porównywalną liczbę łóżek mają np. Niemcy – 886 na 100 tys. mieszkańców – jednak zdecydowana większość krajów europejskich wprowadza konsekwentnie zmiany ograniczające zakres hospitalizacji, jako najbardziej kosztochłonnego elementu systemu opieki zdrowotnej. U nas leczenie szpitalne „pochłania” nadal ponad 50 proc. budżetu NFZ. Mimo to efektywność, a szczególnie jakość tej formy leczenia, przez wielu pacjentów i także specjalistów, nie jest oceniana wysoko. Przejawia się to między innymi liczbą możliwych do uniknięcia i ponownych hospitalizacji, zakażeń szpitalnych czy praktycznie nie do końca wiadomą liczbą zdarzeń niepożądanych.
Wyznaczone przez autorów dokumentu cele do realizacji sprowadzają się – między innymi – do:
– poprawy dostępności do diagnostyki pozaszpitalnej w celu ograniczenia pobytów realizowanych tylko dla przeprowadzenia specjalistycznych badań,
– zwalniania części łóżek, szczególnie w małych ośrodkach, na nisko obłożonych oddziałach, np. położniczych, i przekształcania ich w łóżka opieki długoterminowej. W Polsce tylko 1 proc. wszystkich łóżek szpitalnych ma charakter geriatryczny. Tymczasem już dziś potrzeba ich o 850 więcej. Z uwagi na sygnalizowane wcześniej zmiany demograficzne, tendencja ta będzie się nasilać.
– rozwijania planowych i jednodniowych form zabiegów i hospitalizacji,
– prowadzenia do koncentracji świadczeń hospitalizacyjnych w ośrodkach o odpowiednim zapleczu i kadrach, szczególnie dla przypadków rzadkich, wymagających specjalistycznego leczenia.
Mimo wielu obiektywnych przesłanek konieczności zmian każda dyskusja o liczbie łóżek w systemie czy liczbie szpitali najczęściej prowadzi do politycznej kłótni. Fakt, że rządzący w końcu wyartykułowali głośno ten problem, to i tak znaczny postęp.
Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień
Poziom i dostępność świadczeń w obszarze opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień najlepiej oddaje wskaźnik ich finansowania. W Polsce to 3,09 proc. – tak wynika z danych z 2019 r. dotyczących środków publicznych przeznaczonych na ochronę zdrowia. W Unii Europejskiej analogiczny wskaźnik wynosi 6 proc. Skala naszych zaniedbań jest zatem bardzo duża. Jako katastrofalny określają autorzy dokumentu stan opieki nad młodzieżą i dziećmi poniżej 18. roku życia. W 2019 r. w całym kraju było jedynie 426 czynnych zawodowo psychiatrów dziecięcych. Postulowane są zasadnicze zmiany w organizacji opieki psychiatrycznej. Ich celem jest przede wszystkim położenie większego nacisku na rozwój opieki środowiskowej, w miejscu zamieszkania, zarówno w odniesieniu do dorosłych, jak i dzieci oraz młodzieży.
Odciążanie opieki stacjonarnej
„Krajowy plan transformacji” zakłada tworzenie regionalnych centrów – zespołów lecznictwa środowiskowego – świadczących skoordynowaną opiekę psychiatryczną na danym terenie, np. powiatu lub ich grupy. To wymaga jednak, jak w każdej innej dziedzinie medycyny, zwiększenia liczby specjalistów. Ich kształcenie to kolejny priorytet w tym zakresie opieki zdrowotnej.
Rehabilitacja medyczna
Konieczność rozwoju świadczeń rehabilitacyjnych to między innymi konsekwencja procesów demograficznych – wydłużania czasu życia i związanych z tym faktem schorzeń, z zakresu ortopedii, reumatologii, kardiologii czy neurologii. Spektrum potrzeb jest bardzo szerokie, a możliwości zaspokojenia bardzo ograniczone. Szczególnie, na co zwrócono uwagę, w zakresie świadczeń ambulatoryjnych, których dostępność i jakość relatywnie są na niskim poziomie.
W tym obszarze głównym celem systemu opieki zdrowotnej powinno być sprostanie wymogom rosnących potrzeb wynikających z demografii. Dotyczy to fizjoterapii ambulatoryjnej czy rehabilitacji ogólnoustrojowej, zarówno w warunkach stacjonarnych, jak i ambulatoryjnych. Świadczenia rehabilitacyjne mają ogromny wpływ na poprawę jakości życia starzejących się populacji, do których my również już należymy.
Opieka długoterminowa, paliatywna i hospicyjna
Jak wspomniałem, jednym z najważniejszych czynników determinujących planowane przez zarządzających systemem działania jest demografia – przede wszystkim starzenie się polskiego społeczeństwa. Zmiany te mają charakter bardzo dynamiczny i wymuszają z kolei korekty w samym systemie opieki zdrowotnej. Głównie poprzez konieczność posiadania odpowiedniej liczby łóżek dla rosnącej liczby pacjentów oraz wykwalifikowanego personelu. Szacuje się, że potrzeby w tym zakresie wynoszą około 146 tys. miejsc, z czego 97 proc. (142 tys.) w opiece domowej. Obecnie dysponujemy bazą około 96,4 tys. miejsc, a w 2050 r. będzie ich potrzeba ponad 200 tys. Głównym zadaniem systemu jest przesuwanie opieki nad pacjentami na środowisko domowe, również poprzez jego odpowiednie wyposażenie, oraz organizowanie odpowiedniego wsparcia psychologicznego dla pacjentów i ich najbliższych. To zdecydowanie tańsza i efektywniejsza forma opieki, czego dowodzą choćby przykłady bogatszych krajów europejskich.
Kadry
Wszystkie negatywne wskaźniki na temat potencjału kadrowego polskiej ochrony zdrowia są dobrze znane. „Krajowy plan transformacji” ich nie pomija. W 2019 r. mieliśmy 131 tys. czynnych zawodowo lekarzy, 238 tys. pielęgniarek i 31 tys. położnych. To średnio o 30 proc. mniej niż w krajach OECD, nie mówiąc o rozwiniętych państwach Unii Europejskiej. Bez rozwiązania tego problemu pozytywne zmiany w opiece zdrowotnej polskiego społeczeństwa nie są możliwe do przeprowadzenia. Dokument zakłada konieczny wzrost liczby miejsc na studiach medycznych, dla lekarzy i pielęgniarek, oraz wzrost liczby miejsc akredytacyjnych dla kształcenia specjalistów. Można sądzić, że ostatnie – bardzo dyskusyjnie odebrane przez środowisko – decyzje o kształceniu lekarzy poza uczelniami akademickimi są tego najlepszym przykładem. Pozytywny jest natomiast fakt, że autorzy „Krajowego planu transformacji” nie przewidują już dalszego spadku ogólnej liczby lekarzy w systemie.
Na koniec trzeba wspomnieć, że w dokumencie sygnalizowane są również kwestie związane z koniecznością poprawy funkcjonowania systemu państwowego ratownictwa medycznego, głównie w kontekście zwiększenia dostępności do karetek i skrócenia czasu ich dojazdu w miejscowościach poniżej 10 tys. mieszkańców oraz potrzeba dalszej informatyzacji systemu ochrony zdrowia.
Monitoring zmian
Autorzy dokumentu zakładają, że w celu jego prawidłowej realizacji musi być on poddany systematycznemu monitoringowi i ocenie. Minister zdrowia, co roku, do 30 kwietnia, będzie składać okresowy raport z postępów jego realizacji w roku poprzednim. Natomiast po upływie trzech lat realizacji „Krajowego planu transformacji” w terminie do 30 czerwca przedłoży tzw. sprawozdanie środowiskowe przedstawiające praktyczną realizację zakładanych wskaźników zmian w minionych trzech latach. Wnioski ze sprawozdań okresowych potencjalnie mają służyć aktualizacji jego treści i dalszych zadań. Ostatecznie, po zakończeniu planu minister zobowiązany będzie do opublikowania w Biuletynie Informacji Publicznej sprawozdania końcowego opisującego:
– działania wymagające koordynowania na poziomie ponadregionalnym rozpoczętych lub zrealizowanych w danym okresie,
– sposoby wdrożenia rekomendowanych kierunków działań przedstawionych w mapie potrzeb zdrowotnych,
– źródła i wysokość finansowania działań wymagających finansowania na poziomie ponadregionalnym, zrealizowanych lub rozpoczętych w danym okresie,
– stopień realizacji wskaźników poszczególnych działań,
– nowe, priorytetowe potrzeby zdrowotne i wyzwania organizacji systemu opieki zdrowotnej,
– wnioski wynikające z „Krajowego planu transformacji”,
– propozycje aktualizacji działań.
Podsumowanie
To, że Ministerstwo Zdrowia ma plan działania i został on przedstawiony publicznie w formie opublikowanego dokumentu, to dobrze. Sądzę, że byłoby jednak zdecydowanie lepiej, gdyby tego rodzaju przedsięwzięcia miały rangę decyzji rządowych lub wręcz uchwał sejmowych. Po raz kolejny mogę stwierdzić, że reformy systemu ochrony zdrowia skutecznie nie przeprowadzi samodzielnie żaden minister zdrowia. To problem zdecydowanie interdyscyplinarny, obejmujący swoim zakresem funkcjonowanie przynajmniej kilku innych resortów, terenowych jednostek władzy czy jednostek samorządowych. Ta teza znajduje swoje potwierdzenie w wielu zaplanowanych w „Krajowym planie transformacji” zadaniach przypisanych do wykonania różnym instytucjom, podległym kompetencyjnie choćby Ministerstwu Spraw Wewnętrznych i Administracji czy Ministerstwu Nauki i Szkolnictwa Wyższego. Potwierdzają to również udane reformy zagraniczne, jak choćby często przytaczany przykład Holandii. Taka jest konieczność i istota kompleksowych zmian w systemie ochrony zdrowia.
Inną kwestią, co do której trudno jest podzielić umiarkowany nawet optymizm rządzących, jest problem kadr. Założenie przyjęte w dokumencie, że w tym obszarze sytuacja nie będzie się już pogarszać, wydaje się trudne do przyjęcia. Po pierwsze dlatego, że środowisko jasno deklaruje swoje niezadowolenie z istniejącego stanu rzeczy w zakresie warunków pracy, głównie wynagrodzeń. Po wtóre – bo personelowi medycznemu nie odpowiada sposób organizacji systemu. Dało temu ostatnio wyraz, organizując kolejne „białe miasteczko”. To, że protestujący zostali praktycznie zlekceważeni przez rządzących, tylko pogłębia istniejący kryzys. Niewystarczająca liczba miejsc specjalizacyjnych, coraz częściej postrzegany jako archaiczny ordynatorski system zarządzania oddziałami szpitalnymi – to tylko niektóre z powodów pogłębiającej się frustracji. W najbardziej bezpośredni sposób obecna sytuacja dotyka młodych, wchodzących do zawodu lekarzy. Oni też mają największą motywację i możliwości, żeby szukać sobie miejsca poza polskim systemem opieki zdrowotnej. Co zresztą wielu z nich jasno deklaruje.
Zastanawia również fakt, że w „Krajowym planie transformacji” nie znalazło się miejsce dla Agencji Rozwoju Szpitali. Instytucji, którą niejako z definicji zarządzający systemem przeznaczyli do tego procesu, stanowiąc jako jedno z najważniejszych, jeśli nie najważniejsze narzędzie procesu transformacji systemu ochrony zdrowia w naszym kraju. Wydaje się, że to pewien brak konsekwencji autorów dokumentu.
Oto tylko kilka uwag nasuwających się wprost po lekturze „Krajowego planu transformacji na lata 2022–2026”. Trzeba mieć nadzieję, że stanie się on jednak przedmiotem szerszej dyskusji i ocen. Przypominam, że zapisany jest w nim mechanizm corocznej oceny i potencjalnych korekt działania.
Tekst opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 1–2/2022. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/mz/prenumerata.
Jeśli chcesz ściągnąć dokument, kliknij w: „Krajowy plan transformacji na lata 2022-2026”.
Przedstawiam najważniejsze tezy i wnioski wynikające z planu, trzymając się jego struktury przedstawiającej najistotniejsze kwestie – priorytety do rozwiązania w poszczególnych obszarach funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej. Konieczne do podjęcia działania odnoszą się zarówno do władz centralnych – Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji – jak i terenowych – wojewodów i jednostek samorządowych. Skoncentruję się na tezach i zadaniach najbardziej zasadniczych dla zmian systemu.
Konstrukcja i struktura planu to konsekwencja rekomendacji Komisji Europejskiej, z których wynika – i słusznie – że priorytety powinny wyznaczać kolejność działań. Wszystkiego bowiem nie da się robić jednocześnie i nie wszystkie problemy, co oczywiste, są jednakowo ważne.
Za podstawowy cel strategiczny „Krajowego planu transformacji” przyjęto określenie docelowej bazy infrastrukturalnej systemu ochrony zdrowia, tym samym podstawowych wektorów jej zmian, określenia niezbędnych wydatków i zasobów, w tym kadrowych i intelektualnych, niezbędnych do ich przeprowadzenia, oraz instytucji odpowiedzialnych za wykonanie konkretnych zadań. Plan odnosi się do zmian w najistotniejszych obszarach naszego systemu opieki zdrowotnej. Praktycznie dotyczy całości jego funkcjonowania, bowiem poszczególne elementy składowe stanowią w istocie system naczyń połączonych.
Celem operacyjnym jest wzmocnienie zasobów i procesów ochrony zdrowia oraz poprawa efektywności wydatkowania środków publicznych na inwestycje na poziomie krajowym i regionalnym.
Główne obszary działania
Dokument wymienia kilkanaście głównych obszarów działania – praktycznie każdy z nich był już wielokrotnie omawiany wcześniej, przy różnych okazjach, jako ważna zmienna decyzyjna określająca wydolność i sprawność funkcjonowania systemu. Można zatem powiedzieć, że panuje dość powszechny consensus co do ich znaczenia dla poprawy funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w naszym kraju.
Demografia
Zmiany demograficzne znalazły się na pierwszym miejscu wśród wszystkich wymienionych. Ich wpływu na stan opieki zdrowotnej nie sposób przecenić. Niestety, jak wiadomo, jest to głównie wpływ negatywny przejawiający się między innymi w dwóch ważnych, przenikających się wzajemnie obszarach.
Od dłuższego czasu demografowie alarmują, że bardzo szybko zmienia się struktura wiekowa polskiego społeczeństwa. Dynamicznie rośnie populacja osób starszych, wychodzących z wieku aktywności zawodowej, którzy z powodu niskiej liczby narodzin nie mogą być zastąpieni przez ludzi młodych. Mamy praktycznie ujemny przyrost naturalny, w konsekwencji którego pogłębia się tzw. luka pokoleniowa, brak zastępowalności pokoleniowej. Populacja maleje bezwzględnie i starzeje się strukturalnie. Autorzy prognozy sami przyznają, że w najbliższych latach, nie da się skutecznie przeciwstawić tym procesom. Ponadto, co ma swoje epidemiologiczne podstawy, występuje u nas znamienne zjawisko nadumieralności mężczyzn. Tendencje te znajdują także swoje negatywne odzwierciedlenie w tak ważnych dla funkcjonowania systemu grupach zawodowych jak lekarze i pielęgniarki. Przeciętna wieku, w obu grupach, systematycznie rośnie. Brakuje odpowiedniej liczby młodszych następców na miejsce odchodzących specjalistów. Taki problem występuje wyraźnie między innymi w niektórych specjalnościach np. z zakresu chirurgii, ale nie tylko, dotyczy także wielu innych dziedzin medycyny. Innymi słowy, mamy do czynienia z sytuacją, że coraz więcej osób starszych, wymagających opieki medycznej, będzie miało do niej utrudniony dostęp choćby z powodu malejącej liczby lekarzy.
Epidemiologia
Żyjemy niewątpliwie niezdrowo i – niestety – o kilka lat krócej niż obywatele wielu rozwiniętych społeczeństw europejskich. Dotyczy to szczególnie mężczyzn. Autorzy wskazują jednoznacznie, że za 75 proc. wszystkich zgonów Polaków odpowiadają choroby układu krążenia, następne są nowotwory. Palenie papierosów, nieleczone nadciśnienie, otyłość to główne przesłanki tych niekorzystnych zjawisk. Szczególnie niekorzystna jest obserwowalna wysoka, 25 proc. w stosunku do roku 1999, dynamika przyrostu zgonów nowotworowych.
Podejmowane działania mają mieć charakter wielokierunkowy. Od legislacyjnych, wprowadzających np. zakazy palenia, poprzez edukację zdrowotną i programy profilaktyczne, do przedsięwzięć o charakterze inwestycyjnym. Głównie w rozwój opieki kardiologicznej i onkologicznej właśnie, zwiększając liczbę poradni i lekarzy tych specjalności. Problem zwiększenia kadr to jedna z najważniejszych barier ograniczających dostęp do efektywnego leczenia i profilaktyki w tych zakresach świadczeń. Z pewnością nie da się go jednak rozwiązać, nawet w pięcioletniej perspektywie nakreślonej w ramach przyjętego dokumentu.
Podstawowa opieka zdrowotna
Prawie 89 proc. społeczeństwa korzysta ze świadczeń udzielanych w podstawowej opiece zdrowotnej. W zdecydowanej większości, bo niemal w 90 proc. są to placówki prywatne. Autorzy „Krajowego planu transformacji” są w zasadzie zgodni z opiniami wielu ekspertów, że istnieje bezwzględna konieczność przeprofilowania ich sposobu funkcjonowania. Przyspieszenie tego procesu, w pewnych aspektach, wymusiła już pandemia, implementując teleporady lekarzy rodzinnych. Ich wprowadzenie wzbudziło jednak wiele emocji. Sprawdziło się jednak w niektórych aspektach kontaktów z pacjentami, jak choćby w kwestii wypisywania powtarzalnych recept. Warto pamiętać, że w 2019 r. aż 32 proc. wizyt w przychodniach POZ dotyczyło wystawienia recepty oraz tzw. czynności okołomedycznych. To rozwiązanie oszczędza czas lekarzy, który powinien być przeznaczony na faktyczne czynności lecznicze i opiekę nad pacjentami. W tym obszarze konieczne jest zwiększenie częstotliwości i zakresu badań diagnostycznych ordynowanych przez lekarzy POZ, tak by w praktyce odciążyć AOS i przede wszystkim lecznictwo szpitalne.
Działalność placówek POZ musi zostać skoordynowana zarówno z tymi jednostkami systemu opieki zdrowotnej, jak również z placówkami NiŚOZ. Głównym działaniem tym zakresie jest zapewnienie sprawnego przepływu informacji o pacjencie, jego dokumentacji medycznej, wyników aktualnych badań itp.
„Krajowy plan transformacji” zakłada, zgodnie z wieloma wcześniejszymi postulatami ekspertów, zdecydowane zwiększenie roli lekarza POZ, jako swego rodzaju „przewodnika” pacjenta po systemie. Zdecydowanie większa rola przypada także pielęgniarce placówki w zakresie ordynowania leków, wypisywania recept czy kierowania pacjentów na badania.
Sytuacja demograficzna wymusza również zdecydowanie większą aktywność personelu POZ, jeśli chodzi o opiekę domową nad wymagającymi jej pacjentami.
Ambulatoryjna opieka specjalistyczna
Jednym z zasadniczych problemów naszej opieki zdrowotnej jest swoista strukturalna nierównowaga udzielanych świadczeń. Specjaliści zwracają na nią uwagę od lat. Leczymy głównie w szpitalach, najdroższym segmencie systemu. Od lat spada liczba porad udzielanych w publicznych placówkach AOS. Zmniejsza się również ich udział w kosztach NFZ, czyli poziom finansowania. Pacjenci leczą się w lecznicach prywatnych. Robią to z konieczności wymuszonej niską dostępnością świadczeń w placówkach publicznych, długim okresem oczekiwania na wizytę i wykonanie diagnostyki. W 2020 r. w takich zakresach jak kardiologia, endokrynologia, urologia czy okulistyka przekraczał on 100 dni dla tzw. przypadków stabilnych i 50 dni dla pilnych.
Podjęto już część niezbędnych przedsięwzięć, jak choćby znoszenie limitowania świadczeń. Idąc za przykładem rozwiązań stosowanych w innych krajach, w AOS ma być wykonywanych zdecydowanie więcej drobnych zabiegów, odciążając tym samym oddziały szpitalne. Konieczna jest jednak zdecydowana weryfikacja wyceny ich świadczeń, a przede wszystkim zwiększenie liczby zatrudnionych w placówkach specjalistów. Bez wątpienia to będzie najpoważniejsze wyzwanie dla zarządzających opieką zdrowotną.
Jednym z celów zapisanych w „Krajowym planie transformacji” jest logistyczne skoordynowanie działań placówek opieki ambulatoryjnej z pozostałymi elementami systemu POZ i placówkami szpitalnymi, a także stworzenie centrów nocnej pomocy lekarskiej, której AOS byłaby elementem składowym.
Ambitnym zadaniem, w naszych warunkach dotąd nierozwiązywalnym, jest stworzenie systemu motywacji dla pacjentów, aby informowali o odwoływaniu swoich uprzednio zaplanowanych wizyt. Autorzy słusznie zakładają, że powinno to przynajmniej w jakimś stopniu poprawić pracę placówek.
Opieka szpitalna
Szpitalnictwo to kolejna słabość naszego systemu. To, co jest najbardziej charakterystyczne, to jeden z najwyższych w Europie wskaźników łóżek – 870 na 100 tys. mieszkańców i jeden z najniższych wskaźników ich obłożenia – około 65 proc. Trzeba pamiętać, że porównywalną liczbę łóżek mają np. Niemcy – 886 na 100 tys. mieszkańców – jednak zdecydowana większość krajów europejskich wprowadza konsekwentnie zmiany ograniczające zakres hospitalizacji, jako najbardziej kosztochłonnego elementu systemu opieki zdrowotnej. U nas leczenie szpitalne „pochłania” nadal ponad 50 proc. budżetu NFZ. Mimo to efektywność, a szczególnie jakość tej formy leczenia, przez wielu pacjentów i także specjalistów, nie jest oceniana wysoko. Przejawia się to między innymi liczbą możliwych do uniknięcia i ponownych hospitalizacji, zakażeń szpitalnych czy praktycznie nie do końca wiadomą liczbą zdarzeń niepożądanych.
Wyznaczone przez autorów dokumentu cele do realizacji sprowadzają się – między innymi – do:
– poprawy dostępności do diagnostyki pozaszpitalnej w celu ograniczenia pobytów realizowanych tylko dla przeprowadzenia specjalistycznych badań,
– zwalniania części łóżek, szczególnie w małych ośrodkach, na nisko obłożonych oddziałach, np. położniczych, i przekształcania ich w łóżka opieki długoterminowej. W Polsce tylko 1 proc. wszystkich łóżek szpitalnych ma charakter geriatryczny. Tymczasem już dziś potrzeba ich o 850 więcej. Z uwagi na sygnalizowane wcześniej zmiany demograficzne, tendencja ta będzie się nasilać.
– rozwijania planowych i jednodniowych form zabiegów i hospitalizacji,
– prowadzenia do koncentracji świadczeń hospitalizacyjnych w ośrodkach o odpowiednim zapleczu i kadrach, szczególnie dla przypadków rzadkich, wymagających specjalistycznego leczenia.
Mimo wielu obiektywnych przesłanek konieczności zmian każda dyskusja o liczbie łóżek w systemie czy liczbie szpitali najczęściej prowadzi do politycznej kłótni. Fakt, że rządzący w końcu wyartykułowali głośno ten problem, to i tak znaczny postęp.
Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień
Poziom i dostępność świadczeń w obszarze opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień najlepiej oddaje wskaźnik ich finansowania. W Polsce to 3,09 proc. – tak wynika z danych z 2019 r. dotyczących środków publicznych przeznaczonych na ochronę zdrowia. W Unii Europejskiej analogiczny wskaźnik wynosi 6 proc. Skala naszych zaniedbań jest zatem bardzo duża. Jako katastrofalny określają autorzy dokumentu stan opieki nad młodzieżą i dziećmi poniżej 18. roku życia. W 2019 r. w całym kraju było jedynie 426 czynnych zawodowo psychiatrów dziecięcych. Postulowane są zasadnicze zmiany w organizacji opieki psychiatrycznej. Ich celem jest przede wszystkim położenie większego nacisku na rozwój opieki środowiskowej, w miejscu zamieszkania, zarówno w odniesieniu do dorosłych, jak i dzieci oraz młodzieży.
Odciążanie opieki stacjonarnej
„Krajowy plan transformacji” zakłada tworzenie regionalnych centrów – zespołów lecznictwa środowiskowego – świadczących skoordynowaną opiekę psychiatryczną na danym terenie, np. powiatu lub ich grupy. To wymaga jednak, jak w każdej innej dziedzinie medycyny, zwiększenia liczby specjalistów. Ich kształcenie to kolejny priorytet w tym zakresie opieki zdrowotnej.
Rehabilitacja medyczna
Konieczność rozwoju świadczeń rehabilitacyjnych to między innymi konsekwencja procesów demograficznych – wydłużania czasu życia i związanych z tym faktem schorzeń, z zakresu ortopedii, reumatologii, kardiologii czy neurologii. Spektrum potrzeb jest bardzo szerokie, a możliwości zaspokojenia bardzo ograniczone. Szczególnie, na co zwrócono uwagę, w zakresie świadczeń ambulatoryjnych, których dostępność i jakość relatywnie są na niskim poziomie.
W tym obszarze głównym celem systemu opieki zdrowotnej powinno być sprostanie wymogom rosnących potrzeb wynikających z demografii. Dotyczy to fizjoterapii ambulatoryjnej czy rehabilitacji ogólnoustrojowej, zarówno w warunkach stacjonarnych, jak i ambulatoryjnych. Świadczenia rehabilitacyjne mają ogromny wpływ na poprawę jakości życia starzejących się populacji, do których my również już należymy.
Opieka długoterminowa, paliatywna i hospicyjna
Jak wspomniałem, jednym z najważniejszych czynników determinujących planowane przez zarządzających systemem działania jest demografia – przede wszystkim starzenie się polskiego społeczeństwa. Zmiany te mają charakter bardzo dynamiczny i wymuszają z kolei korekty w samym systemie opieki zdrowotnej. Głównie poprzez konieczność posiadania odpowiedniej liczby łóżek dla rosnącej liczby pacjentów oraz wykwalifikowanego personelu. Szacuje się, że potrzeby w tym zakresie wynoszą około 146 tys. miejsc, z czego 97 proc. (142 tys.) w opiece domowej. Obecnie dysponujemy bazą około 96,4 tys. miejsc, a w 2050 r. będzie ich potrzeba ponad 200 tys. Głównym zadaniem systemu jest przesuwanie opieki nad pacjentami na środowisko domowe, również poprzez jego odpowiednie wyposażenie, oraz organizowanie odpowiedniego wsparcia psychologicznego dla pacjentów i ich najbliższych. To zdecydowanie tańsza i efektywniejsza forma opieki, czego dowodzą choćby przykłady bogatszych krajów europejskich.
Kadry
Wszystkie negatywne wskaźniki na temat potencjału kadrowego polskiej ochrony zdrowia są dobrze znane. „Krajowy plan transformacji” ich nie pomija. W 2019 r. mieliśmy 131 tys. czynnych zawodowo lekarzy, 238 tys. pielęgniarek i 31 tys. położnych. To średnio o 30 proc. mniej niż w krajach OECD, nie mówiąc o rozwiniętych państwach Unii Europejskiej. Bez rozwiązania tego problemu pozytywne zmiany w opiece zdrowotnej polskiego społeczeństwa nie są możliwe do przeprowadzenia. Dokument zakłada konieczny wzrost liczby miejsc na studiach medycznych, dla lekarzy i pielęgniarek, oraz wzrost liczby miejsc akredytacyjnych dla kształcenia specjalistów. Można sądzić, że ostatnie – bardzo dyskusyjnie odebrane przez środowisko – decyzje o kształceniu lekarzy poza uczelniami akademickimi są tego najlepszym przykładem. Pozytywny jest natomiast fakt, że autorzy „Krajowego planu transformacji” nie przewidują już dalszego spadku ogólnej liczby lekarzy w systemie.
Na koniec trzeba wspomnieć, że w dokumencie sygnalizowane są również kwestie związane z koniecznością poprawy funkcjonowania systemu państwowego ratownictwa medycznego, głównie w kontekście zwiększenia dostępności do karetek i skrócenia czasu ich dojazdu w miejscowościach poniżej 10 tys. mieszkańców oraz potrzeba dalszej informatyzacji systemu ochrony zdrowia.
Monitoring zmian
Autorzy dokumentu zakładają, że w celu jego prawidłowej realizacji musi być on poddany systematycznemu monitoringowi i ocenie. Minister zdrowia, co roku, do 30 kwietnia, będzie składać okresowy raport z postępów jego realizacji w roku poprzednim. Natomiast po upływie trzech lat realizacji „Krajowego planu transformacji” w terminie do 30 czerwca przedłoży tzw. sprawozdanie środowiskowe przedstawiające praktyczną realizację zakładanych wskaźników zmian w minionych trzech latach. Wnioski ze sprawozdań okresowych potencjalnie mają służyć aktualizacji jego treści i dalszych zadań. Ostatecznie, po zakończeniu planu minister zobowiązany będzie do opublikowania w Biuletynie Informacji Publicznej sprawozdania końcowego opisującego:
– działania wymagające koordynowania na poziomie ponadregionalnym rozpoczętych lub zrealizowanych w danym okresie,
– sposoby wdrożenia rekomendowanych kierunków działań przedstawionych w mapie potrzeb zdrowotnych,
– źródła i wysokość finansowania działań wymagających finansowania na poziomie ponadregionalnym, zrealizowanych lub rozpoczętych w danym okresie,
– stopień realizacji wskaźników poszczególnych działań,
– nowe, priorytetowe potrzeby zdrowotne i wyzwania organizacji systemu opieki zdrowotnej,
– wnioski wynikające z „Krajowego planu transformacji”,
– propozycje aktualizacji działań.
Podsumowanie
To, że Ministerstwo Zdrowia ma plan działania i został on przedstawiony publicznie w formie opublikowanego dokumentu, to dobrze. Sądzę, że byłoby jednak zdecydowanie lepiej, gdyby tego rodzaju przedsięwzięcia miały rangę decyzji rządowych lub wręcz uchwał sejmowych. Po raz kolejny mogę stwierdzić, że reformy systemu ochrony zdrowia skutecznie nie przeprowadzi samodzielnie żaden minister zdrowia. To problem zdecydowanie interdyscyplinarny, obejmujący swoim zakresem funkcjonowanie przynajmniej kilku innych resortów, terenowych jednostek władzy czy jednostek samorządowych. Ta teza znajduje swoje potwierdzenie w wielu zaplanowanych w „Krajowym planie transformacji” zadaniach przypisanych do wykonania różnym instytucjom, podległym kompetencyjnie choćby Ministerstwu Spraw Wewnętrznych i Administracji czy Ministerstwu Nauki i Szkolnictwa Wyższego. Potwierdzają to również udane reformy zagraniczne, jak choćby często przytaczany przykład Holandii. Taka jest konieczność i istota kompleksowych zmian w systemie ochrony zdrowia.
Inną kwestią, co do której trudno jest podzielić umiarkowany nawet optymizm rządzących, jest problem kadr. Założenie przyjęte w dokumencie, że w tym obszarze sytuacja nie będzie się już pogarszać, wydaje się trudne do przyjęcia. Po pierwsze dlatego, że środowisko jasno deklaruje swoje niezadowolenie z istniejącego stanu rzeczy w zakresie warunków pracy, głównie wynagrodzeń. Po wtóre – bo personelowi medycznemu nie odpowiada sposób organizacji systemu. Dało temu ostatnio wyraz, organizując kolejne „białe miasteczko”. To, że protestujący zostali praktycznie zlekceważeni przez rządzących, tylko pogłębia istniejący kryzys. Niewystarczająca liczba miejsc specjalizacyjnych, coraz częściej postrzegany jako archaiczny ordynatorski system zarządzania oddziałami szpitalnymi – to tylko niektóre z powodów pogłębiającej się frustracji. W najbardziej bezpośredni sposób obecna sytuacja dotyka młodych, wchodzących do zawodu lekarzy. Oni też mają największą motywację i możliwości, żeby szukać sobie miejsca poza polskim systemem opieki zdrowotnej. Co zresztą wielu z nich jasno deklaruje.
Zastanawia również fakt, że w „Krajowym planie transformacji” nie znalazło się miejsce dla Agencji Rozwoju Szpitali. Instytucji, którą niejako z definicji zarządzający systemem przeznaczyli do tego procesu, stanowiąc jako jedno z najważniejszych, jeśli nie najważniejsze narzędzie procesu transformacji systemu ochrony zdrowia w naszym kraju. Wydaje się, że to pewien brak konsekwencji autorów dokumentu.
Oto tylko kilka uwag nasuwających się wprost po lekturze „Krajowego planu transformacji na lata 2022–2026”. Trzeba mieć nadzieję, że stanie się on jednak przedmiotem szerszej dyskusji i ocen. Przypominam, że zapisany jest w nim mechanizm corocznej oceny i potencjalnych korekt działania.
Tekst opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 1–2/2022. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/mz/prenumerata.
Jeśli chcesz ściągnąć dokument, kliknij w: „Krajowy plan transformacji na lata 2022-2026”.
