Co z tym AOS, czyli cios w koordynowaną opiekę zdrowotną
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 14.03.2017
Źródło: BL, Iwona Magdalena Aleksandrowicz
Analizując przepisy wykonawcze do ustawy sieciowej odnieść można wrażenie, że to kpina z koordynowanej opieki zdrowotnej. Jeśli ma być koordynowana, to ktoś pozapominał o wielu poradach z zakresu AOS.
A bez nich opieka nie będzie koordynowana, tylko jeszcze bardziej niż dziś… niekomplentna. Bo wiele porad wypadnie.
- Od przybytku głowa nie boli, jednak szpitale które posiadają większą liczbę profili, mogą mieć problem z ich umieszczeniem w sieci. Z sieci wypadną nie tylko oddziały. Mimo że wykaz porad specjalistycznych przypisanych do poszczególnych profili wydawał się bardzo obszerny, w praktyce okazuje się, że i tu mogą wystąpić trudności z kwalifikacją i dostępem do pieniędzy – pisze w analizie dla „Menedżera Zdrowia” Iwona Magdalena Aleksandrowicz z Kancelarii Janiszewski.
O czym zapomniano? Poniżej analiza Iwony Magdaleny Aleksandrowicz.
W kolejnych wersjach przepisów wprowadzających sieć szpitali pojawiają się liczne modyfikacje. Pomimo to wątpliwościom wokół sieci szpitali nie ma końca. Każda kolejna próba zmierzenia się z zapisami zawartymi w projektach, prowadzi do coraz bardziej zaskakujących wniosków.
Wpisanie na określony poziom zabezpieczenia miało zapewnić świadczeniodawcom możliwość niezakłóconego funkcjonowania i stabilny dostęp do środków publicznych. Kwalifikacja do systemu obejmuje włączenie danego świadczeniodawcy do jednego z poziomów zabezpieczenia oraz wskazanie profili, zakresów lub rodzajów świadczeń, w ramach których będą udzielane świadczenia opieki zdrowotnej w systemie zabezpieczenia. Wskazanie profili obejmuje profile stanowiące podstawę kwalifikacji oraz profile dodatkowe, jednak przy większej liczbie profili pojawiać się mogą wątpliwości związane z ich statusem w sieci.
Jak złożonym procesem decyzyjnym jest kwalifikacja szpitala do określonego poziomu zabezpieczenia dobrze obrazuje przykład jednego ze szpitali spełniających kryteria kwalifikacji do II poziomu zabezpieczenia:
Powyżej omówiony przykład prezentuje szpital, który prowadzi siedem profili z drugiego poziomu zabezpieczenia i pięć profili z poziomu I. Ponadto funkcjonują w nim profile możliwe do zakwalifikowania jako profile dodatkowe. By szpital został zakwalifikowany do II poziomu zabezpieczenia wystarczające jest, by prowadził SOR lub Izbę przyjęć, oddział Anestezjologii i intensywnej terapii dla dorosłych lub dzieci oraz 6 profili właściwych dla poziomu I lub II, przy czym co najmniej trzy z nich muszą być profilami przypisanymi do II poziomu zabezpieczenia. Przepisy mówią o wymaganym minimum profili do kwalifikacji, nie zostało jednak rozstrzygnięte, czy w przypadku większej niż minimalna liczba profili, będą one wyszczególniane jako podstawa kwalifikacji czy profile dodatkowe. Tylko pozornie zasady wyznaczania profili wydają się jasne. W praktyce okazuje się, że przy złożonej strukturze świadczeniodawców, odpowiedź na to, które z profili znajdą się w sieci i na jakich zasadach, nie jest oczywista. W analizowanym przypadku niejasny jest status sześciu profili z I i II poziomu oraz jednego z profili w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii.
Określenie profili
Sposób kwalifikacji do sieci profili podstawowych i dodatkowych został opisany w projekcie rozporządzenia w sprawie określenia szczegółowych kryteriów kwalifikacji świadczeniodawców do poziomów systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. W zależności od tego, na jakim poziomie zabezpieczenia umieszczony zostanie świadczeniodawca, będzie można przypisać mu określone profile dodatkowe.
Niektóre profile wymienione w wykazie będą prowadzone wyłącznie w szpitalach na III poziomie zabezpieczenia i w szpitalach ogólnopolskich, bowiem dla tych szpitali przewidziana została możliwość udzielania świadczeń w profilach w zakresie leczenia szpitalnego, w trybie hospitalizacji, określonych w przepisach o świadczeniach gwarantowanych. Stąd też wykaz porad specjalistycznych odpowiadających poszczególnym profilom systemu zabezpieczenia wymienia także te profile, które nie zostały wymienione w ustawie jako podstawa kwalifikacji do odpowiedniego poziomu zabezpieczenia. Trudność stanowi ograniczona możliwość kwalifikacji niektórych porad do profili. Porady specjalistyczne w zakresie dermatologii i wenerologii zostały przypisane wyłącznie do profili dermatologia i wenerologia oraz dermatologia i wenerologia dla dzieci. Podobnie porada specjalistyczna w zakresie audiologii i foniatrii, która w grudniowej wersji projektu sieci mogła być udzielana również w ramach profilu otorynolaryngologia, obecnie przypisana jest wyłącznie do profili audiologia i foniatria oraz audiologia i foniatria dla dzieci.
W projekcie rozporządzenia określono także, że świadczeniodawca zakwalifikowany do poziomu szpitali I lub II stopnia, wraz ze wskazaniem profili będących podstawą kwalifikacji lub profili dodatkowych:
1) chirurgia ogólna – może udzielać świadczeń opieki zdrowotnej możliwych do realizacji w ramach profilu chirurgia ogólna, które mogą być realizowane również w ramach następujących profili zabiegowych:
-chirurgia dziecięca,
-chirurgia klatki piersiowej,
-chirurgia naczyniowa,
-chirurgia plastyczna,
-neurochirurgia,
-otorynolaryngologia,
-urologia,
2) choroby wewnętrzne – może udzielać świadczeń opieki zdrowotnej możliwych do realizacji w ramach profilu choroby wewnętrzne, które mogą być realizowane również w ramach następujących profili zachowawczych:
-alergologia,
-angiologia,
-choroby płuc,
-dermatologia i wenerologia,
-diabetologia,
-endokrynologia,
-gastroenterologia,
-geriatria,
-kardiologia,
-nefrologia,
-neurologia,
-reumatologia.
Analizując jednak wykaz porad specjalistycznych odpowiadających poszczególnym profilom systemu zabezpieczenia, nie znajdziemy podstawy dla udzielania porad w zakresie dermatologii i wenerologii, a także angiologii dla profilu choroby wewnętrzne, pomimo że jest to profil, do którego przypisano aż 22 porady specjalistyczne. W przypadku chirurgii ogólnej nie będzie natomiast możliwości udzielania porad specjalistycznych w zakresie chirurgii dziecięcej, chirurgii klatki piersiowej, chirurgii plastycznej, neurochirurgii, otolaryngologia czy urologia.
Praktyczne aspekty
Analiza projektowanej struktury szpitali, które wejdą do sieci wykazuje, że większość świadczeniodawców doświadczy problemów z utrzymaniem dotychczas działających komórek organizacyjnych. Okazuje się bowiem, że nawet szpital ogólnopolski, może mieć trudność z udzielaniem porad we wszystkich dotychczasowych zakresach, jak to ma miejsce u poniżej opisanego świadczeniodawcy:
Szpital ten nie będzie także uprawniony do udzielania świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, ponieważ ten profil dodatkowy przypisany został poziomom I-III oraz szpitalom pediatrycznym.
Natomiast w szpitalach pediatrycznych, a także w pozostałych placówkach, w których realizowane będą świadczenia na rzecz najmłodszych pacjentów, wystąpią inne trudności. Realizowanie świadczeń dla dzieci nie jest bowiem równoznaczne z możliwością udzielania porad we wszystkich zakresach leczenia dzieci w ambulatorium, co ilustruje poniższy przykład:
Problemy finansowe
Powyższe zestawienie dowodzi, że w sieci może wbrew intencjom ustawodawcy wystąpić problem z kompleksowością świadczeń i ich dostępnością. W wielu przypadkach, takich jak chirurgia dziecięca trudno sobie wyobrazić brak możliwości zapewnienia pacjentom porad pohospitalizacyjnych, a kierowanie pacjentów do szpitali na wyższym poziomie zabezpieczenia, nie zawsze będzie uzasadnione względami medycznymi.
Kwestie związane z przyporządkowaniem porad do określonych profili mają nie tylko znaczenie organizacyjne. Z wzoru służącego do obliczania wartości ryczałtu systemu zabezpieczenia na pierwszy okres rozliczeniowy wynika, że sumowane mają zostać wartości obliczone dla świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Stąd też każdy rodzaj porad specjalistycznych powiększy wartość ryczałtu, a niezakwalifikowanie poradni do sieci równoznaczne jest z brakiem środków na jej funkcjonowanie. Pojawia się zatem pytanie, czy świadczeniodawcy nie ograniczą zakresu dotychczas realizowanych świadczeń, z uwagi na brak możliwości organizacyjnej, ale i środków finansowych na zapewnienie opieki pohospitalizacyjnej?
- Od przybytku głowa nie boli, jednak szpitale które posiadają większą liczbę profili, mogą mieć problem z ich umieszczeniem w sieci. Z sieci wypadną nie tylko oddziały. Mimo że wykaz porad specjalistycznych przypisanych do poszczególnych profili wydawał się bardzo obszerny, w praktyce okazuje się, że i tu mogą wystąpić trudności z kwalifikacją i dostępem do pieniędzy – pisze w analizie dla „Menedżera Zdrowia” Iwona Magdalena Aleksandrowicz z Kancelarii Janiszewski.
O czym zapomniano? Poniżej analiza Iwony Magdaleny Aleksandrowicz.
W kolejnych wersjach przepisów wprowadzających sieć szpitali pojawiają się liczne modyfikacje. Pomimo to wątpliwościom wokół sieci szpitali nie ma końca. Każda kolejna próba zmierzenia się z zapisami zawartymi w projektach, prowadzi do coraz bardziej zaskakujących wniosków.
Wpisanie na określony poziom zabezpieczenia miało zapewnić świadczeniodawcom możliwość niezakłóconego funkcjonowania i stabilny dostęp do środków publicznych. Kwalifikacja do systemu obejmuje włączenie danego świadczeniodawcy do jednego z poziomów zabezpieczenia oraz wskazanie profili, zakresów lub rodzajów świadczeń, w ramach których będą udzielane świadczenia opieki zdrowotnej w systemie zabezpieczenia. Wskazanie profili obejmuje profile stanowiące podstawę kwalifikacji oraz profile dodatkowe, jednak przy większej liczbie profili pojawiać się mogą wątpliwości związane z ich statusem w sieci.
Jak złożonym procesem decyzyjnym jest kwalifikacja szpitala do określonego poziomu zabezpieczenia dobrze obrazuje przykład jednego ze szpitali spełniających kryteria kwalifikacji do II poziomu zabezpieczenia:
Powyżej omówiony przykład prezentuje szpital, który prowadzi siedem profili z drugiego poziomu zabezpieczenia i pięć profili z poziomu I. Ponadto funkcjonują w nim profile możliwe do zakwalifikowania jako profile dodatkowe. By szpital został zakwalifikowany do II poziomu zabezpieczenia wystarczające jest, by prowadził SOR lub Izbę przyjęć, oddział Anestezjologii i intensywnej terapii dla dorosłych lub dzieci oraz 6 profili właściwych dla poziomu I lub II, przy czym co najmniej trzy z nich muszą być profilami przypisanymi do II poziomu zabezpieczenia. Przepisy mówią o wymaganym minimum profili do kwalifikacji, nie zostało jednak rozstrzygnięte, czy w przypadku większej niż minimalna liczba profili, będą one wyszczególniane jako podstawa kwalifikacji czy profile dodatkowe. Tylko pozornie zasady wyznaczania profili wydają się jasne. W praktyce okazuje się, że przy złożonej strukturze świadczeniodawców, odpowiedź na to, które z profili znajdą się w sieci i na jakich zasadach, nie jest oczywista. W analizowanym przypadku niejasny jest status sześciu profili z I i II poziomu oraz jednego z profili w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii.
Określenie profili
Sposób kwalifikacji do sieci profili podstawowych i dodatkowych został opisany w projekcie rozporządzenia w sprawie określenia szczegółowych kryteriów kwalifikacji świadczeniodawców do poziomów systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. W zależności od tego, na jakim poziomie zabezpieczenia umieszczony zostanie świadczeniodawca, będzie można przypisać mu określone profile dodatkowe.
Niektóre profile wymienione w wykazie będą prowadzone wyłącznie w szpitalach na III poziomie zabezpieczenia i w szpitalach ogólnopolskich, bowiem dla tych szpitali przewidziana została możliwość udzielania świadczeń w profilach w zakresie leczenia szpitalnego, w trybie hospitalizacji, określonych w przepisach o świadczeniach gwarantowanych. Stąd też wykaz porad specjalistycznych odpowiadających poszczególnym profilom systemu zabezpieczenia wymienia także te profile, które nie zostały wymienione w ustawie jako podstawa kwalifikacji do odpowiedniego poziomu zabezpieczenia. Trudność stanowi ograniczona możliwość kwalifikacji niektórych porad do profili. Porady specjalistyczne w zakresie dermatologii i wenerologii zostały przypisane wyłącznie do profili dermatologia i wenerologia oraz dermatologia i wenerologia dla dzieci. Podobnie porada specjalistyczna w zakresie audiologii i foniatrii, która w grudniowej wersji projektu sieci mogła być udzielana również w ramach profilu otorynolaryngologia, obecnie przypisana jest wyłącznie do profili audiologia i foniatria oraz audiologia i foniatria dla dzieci.
W projekcie rozporządzenia określono także, że świadczeniodawca zakwalifikowany do poziomu szpitali I lub II stopnia, wraz ze wskazaniem profili będących podstawą kwalifikacji lub profili dodatkowych:
1) chirurgia ogólna – może udzielać świadczeń opieki zdrowotnej możliwych do realizacji w ramach profilu chirurgia ogólna, które mogą być realizowane również w ramach następujących profili zabiegowych:
-chirurgia dziecięca,
-chirurgia klatki piersiowej,
-chirurgia naczyniowa,
-chirurgia plastyczna,
-neurochirurgia,
-otorynolaryngologia,
-urologia,
2) choroby wewnętrzne – może udzielać świadczeń opieki zdrowotnej możliwych do realizacji w ramach profilu choroby wewnętrzne, które mogą być realizowane również w ramach następujących profili zachowawczych:
-alergologia,
-angiologia,
-choroby płuc,
-dermatologia i wenerologia,
-diabetologia,
-endokrynologia,
-gastroenterologia,
-geriatria,
-kardiologia,
-nefrologia,
-neurologia,
-reumatologia.
Analizując jednak wykaz porad specjalistycznych odpowiadających poszczególnym profilom systemu zabezpieczenia, nie znajdziemy podstawy dla udzielania porad w zakresie dermatologii i wenerologii, a także angiologii dla profilu choroby wewnętrzne, pomimo że jest to profil, do którego przypisano aż 22 porady specjalistyczne. W przypadku chirurgii ogólnej nie będzie natomiast możliwości udzielania porad specjalistycznych w zakresie chirurgii dziecięcej, chirurgii klatki piersiowej, chirurgii plastycznej, neurochirurgii, otolaryngologia czy urologia.
Praktyczne aspekty
Analiza projektowanej struktury szpitali, które wejdą do sieci wykazuje, że większość świadczeniodawców doświadczy problemów z utrzymaniem dotychczas działających komórek organizacyjnych. Okazuje się bowiem, że nawet szpital ogólnopolski, może mieć trudność z udzielaniem porad we wszystkich dotychczasowych zakresach, jak to ma miejsce u poniżej opisanego świadczeniodawcy:
Szpital ten nie będzie także uprawniony do udzielania świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, ponieważ ten profil dodatkowy przypisany został poziomom I-III oraz szpitalom pediatrycznym.
Natomiast w szpitalach pediatrycznych, a także w pozostałych placówkach, w których realizowane będą świadczenia na rzecz najmłodszych pacjentów, wystąpią inne trudności. Realizowanie świadczeń dla dzieci nie jest bowiem równoznaczne z możliwością udzielania porad we wszystkich zakresach leczenia dzieci w ambulatorium, co ilustruje poniższy przykład:
Problemy finansowe
Powyższe zestawienie dowodzi, że w sieci może wbrew intencjom ustawodawcy wystąpić problem z kompleksowością świadczeń i ich dostępnością. W wielu przypadkach, takich jak chirurgia dziecięca trudno sobie wyobrazić brak możliwości zapewnienia pacjentom porad pohospitalizacyjnych, a kierowanie pacjentów do szpitali na wyższym poziomie zabezpieczenia, nie zawsze będzie uzasadnione względami medycznymi.
Kwestie związane z przyporządkowaniem porad do określonych profili mają nie tylko znaczenie organizacyjne. Z wzoru służącego do obliczania wartości ryczałtu systemu zabezpieczenia na pierwszy okres rozliczeniowy wynika, że sumowane mają zostać wartości obliczone dla świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Stąd też każdy rodzaj porad specjalistycznych powiększy wartość ryczałtu, a niezakwalifikowanie poradni do sieci równoznaczne jest z brakiem środków na jej funkcjonowanie. Pojawia się zatem pytanie, czy świadczeniodawcy nie ograniczą zakresu dotychczas realizowanych świadczeń, z uwagi na brak możliwości organizacyjnej, ale i środków finansowych na zapewnienie opieki pohospitalizacyjnej?
