Adam Stępień/Agencja Wyborcza.pl
Czy onkologia jest nudna? Tak – pod warunkiem, że dobrze funkcjonuje i jest właściwie zorganizowana
Prof. Adam Maciejczyk, dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii oraz przewodniczący Krajowej Rady do spraw Onkologii, mówi o powstaniu założeń Krajowej Sieci Onkologicznej, koncepcji jej funkcjonowania, problemach organizacyjnych, kwestiach, jakich obawiają się świadczeniodawcy, i o tym, że onkologia może być... nudna.
Panie profesorze, jak zaczęła się historia projektu Krajowej Sieci Onkologicznej. Kiedy pojawił się pomysł uporządkowania Onkologii w Polsce i co było tym punktem zwrotnym, który przesądził o uruchomieniu tego projektu. Kiedy pan zrozumiał, że stworzenie KSO to z jednej strony ogromna szansa dla onkologii w Polsce, ale jednocześnie ogromne i trudne wyzwanie? Co sprawiło, że będąc onkologiem klinicystą, praktykiem, radiologiem zechciał się pan zaangażować i podjąć koordynacji tego projektu?
– Onkologia to dziedzina, która szczególnie wymaga dobrej organizacji i skutecznej koordynacji. Potrzeba rozwiązań koordynacyjnych jest wpisana w pracę onkologów – to nasza codzienność.
Koordynacją oraz dostępem do kompleksowej opieki onkologicznej zajmowałem się od momentu, w którym zostałem onkologiem. Najpierw jako lekarz uczestniczyłem w konsyliach dla chorych dzieci, potem jako kierownik zakładu tworzyłem strukturę wojewódzką i w końcu jako dyrektor jedynego centrum onkologii w województwie zetknąłem się z szerszym problem związanym z brakiem koordynacji. Przeszedłem całą ścieżkę rozwoju w jednym ośrodku i byłem w stanie dostrzec palące potrzeby w całej strukturze organizacji onkologii. Pierwszy dokument na temat sieci onkologicznej powstał w 2018 roku i był to efekt pracy zespołu pod przewodnictwem prof. Piotra Czauderny – chirurga znanego z dużych projektów i współpracy międzynarodowej w zakresie chirurgii oraz szczególnych osiągnięć w zakresie leczenia guzów wątroby u dzieci. Poznaliśmy się wiele lat temu na jednej z konferencji onkologicznych, a ponieważ ja również od wielu lat zajmuję się leczeniem dzieci, ta współpraca była naturalna i regularna.
W wyniku intensywnej pracy całego zespołu, w skład którego weszło wielu doświadczonych onkologów, powstała koncepcja sieci onkologicznej. Dokument ten został przekazany ówczesnemu ministrowi zdrowia Łukaszowi Szumowskiemu. Założenia koordynacji i koncepcja nowej organizacji onkologii z 2018 roku obejmowały również hematologię dorosłych i hematoonkologię dziecięcą. Pierwsza koncepcja sieci była znacznie szersza niż wersja ostateczna. Jeden z punktów opisywał potrzebę przeprowadzenia pilotażu. Wiązało się to z koniecznością wypracowania w praktyce wszystkich założeń i zbadania maksymalnych możliwości wdrożeniowych. Do tego zadania zgłosiło się na ochotnika dwóch dyrektorów szpitali – ja i prof. Stanisław Góźdź, dyrektor Świętokrzyskiego Centrum Onkologii. Zadeklarowaliśmy, że możemy się podjąć przeprowadzenia pilotażu. Nie ukrywam, że podjęcie się tego zadania wymagało od nas dużej odwagi.
Wtedy, również w zespole, wypracowaliśmy odpowiedni dokument opisujący założenia systemu, które zaczęliśmy testować. Rozporządzenie o pilotażu było przygotowane przez Ministerstwo Zdrowia.
Trudne jest stworzenie nowych, innowacyjnych założeń systemowych, a jeszcze trudniejsze wprowadzenie ich w całym kraju, w jednym czasie. Przeprowadzenie procedury wdrożenia pilotażu ułatwiło wprowadzenie zmian legislacyjnych, związanych z ustawą o pilotażach. To przyśpieszyło procedurę testowania założeń sieci w naszych województwach. Uniknęliśmy w ten sposób ryzyka ogromnego obciążenia jednostek onkologicznych w całym kraju.
Decyzja okazała się słuszna. Zwłaszcza że, jak się później okazało, pilotaż odbywał się w bardzo trudnym czasie pandemii. Praca była bardzo intensywna – konieczne było stworzenie podwalin pod cały system, a potem praktyczne systematyczne wdrażanie i testowanie poszczególnych elementów sieci. W wyniku obserwacji następowały niezbędne modyfikacje. Ustawa o pilotażu dawała możliwość na zmiany w celu wypracowania i wyodrębnienia najlepszych rozwiązań. W czasie trwania pilotażu wzbogaciliśmy się też nowymi doświadczeniami, wypracowanymi w międzynarodowej sieci onkologicznej IPAAC. Wymienialiśmy się na bieżąco doświadczeniami z kolegami z Unii Europejskiej. To poszerzyło nasze kompetencje w zakresie sieci o doświadczenia z Niemiec, Włoch, Austrii i innych krajów Europy Zachodniej.
Jak trudne było przekonanie wszystkich interesariuszy do projektu ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej?
– Na pewno nie wszyscy byli zachwyceni planem wdrożenia znaczących zmian organizacyjnych – co nas nie zaskoczyło. Mogę wręcz powiedzieć, że się tego spodziewaliśmy. Pamiętamy dobrze, jak zostały przyjęte plany wprowadzenia pakietu onkologicznego. Proces reorganizacji, który obecnie oceniamy jako bardzo ważną i istotną zmianę w opiece onkologicznej, był wtedy intensywnie krytykowany, co istotne – przez te same środowiska, które obecnie atakują KSO. Reformy systemu zarządzania – zwłaszcza te, które zapowiadają wprowadzenie kontroli jakości – zazwyczaj wywołują sprzeciw, szczególnie tych, którzy żadnych zmian nie oczekują, poza zmianami wycen procedur.
Przy tworzeniu założeń do KSO pracowaliśmy przede wszystkim nad poprawą dostępności do kompleksowej opieki onkologicznej dla wszystkich pacjentów w Polsce. Nie tylko dla tych, którzy trafiają do ośrodków w dużych miastach. Zależało nam na wynikach populacyjnych. W kręgu naszego zainteresowania znalazły się wszystkie jednostki zajmujące się diagnostyką i leczeniem onkologicznym. Chcieliśmy mieć możliwość przyglądania się wynikom i ich oceny pod względem jakości w całym kraju – w każdym województwie i miejscowości. Tylko takie działanie daje możliwość realnego wpływu na poprawę losów pacjentów onkologicznych. Nie sądzę, że jest efektywniejsza metoda niż stworzenie i wdrożenie takiej sieci.
Zaskoczeniem dla mnie na pewno było niezrozumienie przez środowisko prywatnych inwestorów, że taka zmiana organizacyjna może poprawić również los zarządzanych przez nich przedsiębiorstw. Ta krótkowzroczność była dla nas dużym rozczarowaniem. Środowisko skupione wokół jednego z prywatnych szpitali onkologicznych intensywnie protestowało nawet tuż przed podpisaniem ustawy. Te protesty były nagłaśniane w mediach, jednak – co należy zaznaczyć – prywatna onkologia w Polsce to działalność niszowa. Dominujący jest u nas model publicznej opieki onkologicznej.
Mocne osadzenie w ustawie o KSO ośrodków publicznych zarówno Narodowego Instytutu Onkologii, jak i Wojewódzkich Ośrodków Monitorujących budzi pewnie obawy mniejszych podmiotów. Zapewne wiąże się to z brakiem jasnych wytycznych. Jest dostępny projekt rozporządzenia w sprawie szczegółowych kryteriów warunkujących przynależność podmiotu wykonującego działalność leczniczą do poziomu zabezpieczenia opieki onkologicznej KSO – Specjalistycznych Ośrodków Leczenia Onkologicznego – tzw. SOLO 1, 2, 3. Można powiedzieć, że projekt ten jest już tak precyzyjnie napisany, że wymaga drobnych korekt. Przypuszczam, że powstał na podstawie wyników pilotażu i chyba szybko można go wdrażać...
– Nie uważam, że w tej ustawie jest zawarta dominacja sektora publicznej onkologii. Jedyne jednoznaczne wskazanie, to Krajowy Ośrodek Monitorujący, którym z oczywistych powodów może być tylko Narodowy Instytut Onkologii – jest to bowiem jedyna placówka onkologiczna o statusie państwowego instytutu badawczego, która ma w swoim statucie zapisane tworzenie wytycznych klinicznych. Poza tym jednym ośrodkiem nigdzie nie ma zastrzeżenia czy ograniczenia, że WOM-em nie może być niepubliczny szpital. Ustawa i wstępny projekt rozporządzeń wskazują, że wiodącymi w sieci powinny być te jednostki, które mają największe doświadczenie i potencjał, co nie powinno budzić kontrowersji. W zestawieniu danych w poszczególnych województwach wyraźnie widać, jakie możliwości ma każdy ośrodek i czy realnie zajmuje się pacjentami. Oczywiste jest dla mnie i naturalne, że wiodącą rolę w danym województwie powinien pełnić ośrodek, który ma odpowiednie zasoby, aby skutecznie koordynować proces opieki onkologicznej w całym regionie. Nie jest trudno, na podstawie danych, wskazać, które to są szpitale.
Po wprowadzeniu sieci uzyskamy możliwość oceny realnej pozycji i skuteczności działań poszczególnych jednostek. To zasadnicza zmiana, jaką wprowadza ustawa o KSO. Do czasu pilotażu, a właściwie do czasu wejścia w życie ustawy o KSO, każdy z dyrektorów sam deklarował pozycję swojego ośrodka w świecie onkologicznym. Po wprowadzeniu sieci i regulacji z nią związanych będziemy mieli możliwość obiektywnej weryfikacji.
Niestety, jednym z problemów w obecnym systemie opieki zdrowotnej z jakim się często spotykamy, jest niepotrzebna rywalizacja między szpitalami, również publicznymi – rywalizacja nieuzasadniona, przy ograniczonych obecnie zasobach kadrowych i sprzętowych. Sytuację komplikuje fakt, że mamy do czynienia z wieloma różnymi organami właścicielskimi publicznych szpitali. Wynikająca z tego powodu szkodliwa rywalizacja nie przynosi pacjentom żadnych korzyści. Uważam, że niezbędna jest tu konstruktywna współpraca i dzielenie się zasobami sprzętowymi. Tu nie chodzi o to, żeby ktoś nad kimś dominował, tylko żeby stworzyć jak najlepszą przestrzeń do koordynacji opartej na danych.
Jak ocenia pan stopień ich zrozumienia i akceptacji ustawy o KSO? Czy nie widzi pan zagrożenia zamurowania i zabetonowania systemu?
– Nie widzę takich zagrożeń. Trudno powiedzieć, że musimy rywalizować o pacjenta. Niestety pacjentów jest wielu i będzie ich przybywać. Jeżeli się skupimy na losie pacjenta – a taka jest istota Krajowej Sieci Onkologicznej i nigdy nie wolno o tym zapominać – to musimy przede wszystkim zadbać o to, żeby to pacjent odniósł korzyść z koordynacji, a nie podmiot, który go leczy. Dyrektor placówki powinien się tej właściwej tendencji podporządkować. Jeżeli pacjent musi przejść skomplikowaną ścieżkę diagnostyczną, a dyrektor nie ma w swojej ośrodku wszystkich elementów diagnostyki, to powinien, zanim zaplanuje, stworzyć nową jednostkę – popatrzeć na zasoby w swoim regionie i spróbować nawiązać skuteczną współpracę. W takim systemie organizacji mamy możliwość optymalnie wykorzystać zasoby, które już są. Istotą nie jest to, żeby wszystkie badania były przeprowadzane w jednym miejscu i żeby wszelkie zasoby zgromadzić pod jednym dachem.
Z informacji z różnych ośrodków widać, że panuje niepokój chociażby w zakresie nagłego zainteresowania, planowania i zamawiania przez ośrodki mające szansę na bycie SOLO 3 w urządzenia typu PET. Czy to konieczne?
– Jest to bezpodstawna obawa i nieuzasadniona reakcja na wprowadzane zmiany. Błędna interpretacja regulacji prowadzi do niewłaściwego wniosku, że należy wyposażyć ośrodek w dodatkowy sprzęt, w celu uzyskania rzekomych korzyści finansowych. Słyszałem, że niektórzy planują nawet zakup aparatów do radioterapii. Pytanie brzmi – po to? Tylko dlatego, żeby być SOLO 3 ? Przecież radioterapia jest dobrze zdefiniowana przez mapę potrzeb zdrowotnych i ta regulacja jest nadrzędna. Nie można zapomnieć lub nie zauważać faktu, że jest pewna rentowność takich inwestycji. Jak otwiera się nowy zakład radioterapii bez gwarancji, że wokół jest odpowiednia liczba pacjentów, to jest to finansowo bardzo ryzykowne przedsięwzięcie. Poziom SOLO 1, 2, 3 jest po to, żeby zapewnić dostęp pacjenta do konsyliów, ale realnie przeprowadzanych konsyliów. Lekarz powinien pochylić się nad dokumentacją, a nie tak jak było i nadal jest w wielu miejscach, że mamy do czynienia z atrapą konsyliów, na których spotykają się tylko pieczątki lekarzy. Problemy te wielokrotnie były opisywane w mediach. W rzeczywistości rzetelne konsylia odbywają się głównie w szpitalach, w których występują trzy grupy specjalistów – czyli w szpitalach onkologicznych (SOLO 3). W ustawie o KSO jest zawarty zapis, że SOLO 3, jeżeli chce współpracować z SOLO 1, powinien zapewnić mu dostęp do konsyliów. WOM natomiast już bezwzględnie musi takie konsylia w swoim regionie zapewnić każdemu SOLO 1. Dopuszczona jest możliwość konsyliów z dostępem online, żeby nie generować dodatkowych kosztów przejazdów. Chcę zaznaczyć, że w ustawie nigdzie nie ma zapisu, że nastąpi zróżnicowane finansowanie świadczeń w zależności od tego, czy ktoś jest SOLO 1, 2 czy 3 – natomiast wyszczególnione jest, że zróżnicowanie wyceny świadczeń zależne jest od realizacji odpowiedniej ich jakości.
Nie mamy jeszcze projektu rozporządzenia o wskaźnikach, ale z wielu wypowiedzi wynika, że główne, oczekiwane przez nas wskaźniki to te, które opisują stopień zaawansowania choroby pacjenta, dostępność do świadczeń, czas realizacji świadczeń i ich kompletność. Myślę, że każdy, kto się zna na onkologii – chociaż w podstawowym zakresie – jest w stanie przewidzieć, które to będą wskaźniki. Tego typu wymogi nie są wymysłem polskich onkologów czy ekspertów – są oparte na międzynarodowych, powszechnie dostępnych rekomendacjach i publikacjach. We Wrocławiu, jak już wspomniałem, w 2021 roku przeszliśmy certyfikację międzynarodową iPAAC – Innovative Partnership for Action Against Cancer – i wprowadziliśmy już kilkadziesiąt mierników w różnych nowotworach, a właściwie wskaźników, bo w ustawie już mówimy tylko o wskaźnikach. Podobne działania wdrożono również na poziomie Komisji Europejskiej – w grudniu 2022 r. przeszliśmy, jako jeden z pierwszych ośrodków w Europie, nową certyfikację w zakresie raka piersi. Onkolodzy na całym świecie podkreślają, że kluczową rolę w poprawie wyników diagnostyki i leczenia onkologicznego odgrywa właśnie odpowiednia kontrola jakości realizowanych procedur.
Uważam, że właściwe jest, że w ustawie nie znalazły się zdefiniowane, konkretne wskaźniki monitorujące, ponieważ powinny one w miarę potrzeby elastycznie się zmieniać. Jest to konieczne w kompleksowej obserwacji pacjenta. To norma w krajach z dobrze zorganizowaną opieką onkologiczną.
Podam prosty przykład z naszej branży: czas oczekiwania na badanie TK. Mierzy to NFZ i wszystkim się wydaje, że to dobry pomiar. Nic bardziej mylącego, ponieważ druga kolejka to czas oczekiwania na opis tego badania. Wychwyciliśmy to w pilotażu i zaczęliśmy mierzyć istotny dla pacjenta czas oczekiwania na opis, a nie na wykonanie badania. I od razu pokazały się takie różnice, które spowodowały alarm w naszym regionie.
Dane z pilotażu mogą posłużyć także do weryfikacji potrzeb sprzętowych w danym regionie. I tak na przykład na podstawie analizy danych w naszym województwie powstał materiał, który uzasadniał zakup dodatkowego sprzętu. Był to wystarczający argument, aby przekonać lokalną władzę do pozyskania środków na zakup koniecznego wyposażenia. Wyraźnie było widoczne, gdzie i z jakiego powodu wydłużają się kolejki do poszczególnych procedur.
Czy samodzielne ośrodki jako SOLO 1 będą mogły wybrać ośrodek kooperujący czy zamiast ze szpitalem w lokalizacji będzie konieczne podjęcie współpracy z wojewódzkim ośrodkiem? A jak będzie z ośrodkami satelitarnymi i ośrodkami kooperacyjnymi?
– Satelitarne ośrodki to takie, które mają tego samego właściciela, ale są usytuowane w różnych lokalizacjach. Szpital, którym zarządzam, ma dwie satelity – satelitarny ośrodek radioterapii w Legnicy i Jeleniej Górze, gdzie zarówno właścicielem gruntu, jak i budynku jest nasze centrum – DCOPiH. To są nasze filie, a wg zapisów ustawy – ośrodki satelitarne. To muszą być ośrodki w danym województwie. Jeżeli duże przedsiębiorstwo zorganizuje prywatne satelity w całej Polsce, to nadrzędna jest wojewódzka struktura monitorowania. Oczywiście współpraca między województwami jest ważna w koordynacji, ale musimy wziąć pod uwagę fakt, że każde województwo ma trochę inną strukturę.
Ośrodek kooperujący to ten, który chce współpracować w ramach sieci – to może być prywatna diagnostyka molekularna albo histopatologiczna, albo też radiologiczna. Czy SOLO 1 będzie miał narzucone przez WOM, z kim ma współpracować?
– Absolutnie nie. Jedyne, co jest narzucone w ustawie, to wymóg, że każdy, kto chce się zajmować onkologią, musi wystawiać karty DiLO i sprawozdawać wskaźniki. A z kim to robi, to jest jego decyzja i za to odpowiada.
Z pewnością nie unikniemy na początku procesu pewnych problemów – na przykład jeżeli diagnostyka jest kilkuetapowa i muszą ją opracować specjaliści z trzech różnych podmiotów, które mają w swoich zasobach trzy różne badania, to pytanie brzmi: kto w takiej sytuacji odpowiada za czas realizacji całej ścieżki? Temu będziemy się przyglądać, zapewne łącząc dane z karty DiLO, która będzie wkrótce zmodyfikowana. Jest ona obecnie dostosowywana do potrzeb KSO. Pierwsze projekty niedługo zostaną zaprezentowane. Zespół powołany przez ministra zdrowia, którego jestem przewodniczącym, już to opracowuje. Są w nim przedstawiciele między innymi Narodowego Funduszu Zdrowia, Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz Ministerstwa Zdrowia. To ci sami eksperci, którzy pracowali dotąd przy wdrażaniu unitów, a praca jest merytoryczna i opiera się na obiektywnych kryteriach. Wszyscy skupili się, co najważniejsze, na idei poprawy losu pacjenta.
KSO daje nam wreszcie formułę prawną, która pozwala na realnie wdrożenie założeń, które sprzyjają jakości i skuteczności leczenia onkologicznego. Wcześniej próbowaliśmy wprowadzać pozytywnie zmiany systemu, ale podział kompetencji na poziomie Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia był utrudnieniem w skoordynowaniu działań z zakresu onkologii. Stąd pojawił się pomysł stworzenia sformalizowanej grupy – Krajowej Rady Onkologicznej, która ma nadzorować i sprawozdawać do ministra zdrowia, czy sieć właściwie się rozwija.
Jak wyglądać będzie współpraca i działanie ośrodków kooperacyjnych na przykład w obszarze diagnostyki – typu RM?
– Odpowiem, wykorzystując przykład z naszego szpitala. Mamy problem z dostępem do badań TK i NMR, z powodu braku sprzętu. Szukamy zatem pomocy we wszystkich jednostkach w regionie, które zajmują się na odpowiednim poziomie diagnostyką onkologiczną, radiologiczną, i zawieramy z nimi umowę o współpracy. Na szczęście większość ośrodków ma na realizację tych świadczeń umowy z NFZ. Następnie rekomendujemy taki ośrodek naszym pacjentom. Pacjent ma oczywiście prawo wybrać inną jednostkę, ale z reguły wybiera placówkę zarekomendowaną przez nas. Mamy oczywiście możliwość, z pomocą koordynatorów, umawiać terminy zleconych badań. W ten sposób „podrzucamy” tam pacjentów i mamy gwarancję, że otrzymamy dobrej jakości opis. Jeden ośrodek prywatny zapełniliśmy już naszymi zleceniami badań i szukamy kolejnych do współpracy.
Konieczna jest modyfikacja sposobu podejścia do dostępu do badań diagnostycznych. Niektórzy pacjenci wymagają pilnych terminów, inni niekoniecznie, więc musimy racjonalnie zarządzać wszystkimi zasobami. Musimy się tego nauczyć. Tego nie ma w ustawie, ale na pewno takie dyskusje się pojawią, bo jeżeli myślimy o pacjentach, to musimy realnie rozwiązywać ich potrzeby i z nimi dyskutować. Teraz, gdy już ustawa została przegłosowana, mamy na czym się oprzeć.
Czy w trakcie funkcjonowania ustawy będą możliwości korekt w trybie kwartalnym, półrocznym na podstawie wskaźników i analizowania, co działa lepiej, a co gorzej?
– Tak właśnie będzie to wyglądało. Chcemy wdrażać rozwiązania, które działają w dobrych szpitalach, chociażby w Niemczech. Nasi koledzy stamtąd zazdroszczą nam, że mamy jednego ubezpieczyciela. W polskich mediach dominuje narracja krytyczna wobec systemu, a my nie odstajemy od kolegów z zachodniej Europy. Decydenci zrobili duży krok w naszym kierunku, teraz my musimy to konsekwentnie realizować. Jeżeli np. wprowadzony został nowy program lekowy, to za to, że nie jest realizowany w niektórych szpitalach, nie odpowiadają decydenci. Eliminacji takiej sytuacji też ma służyć sieć onkologiczna. Otrzymujemy narzędzia, aby mieć realną możliwość monitorowania systemu i jego nieprawidłowości. Jeden z ważniejszych celów sieci to eliminacja nierówności w dostępie do opieki onkologicznej. To znajdzie się pewnie w zapisach o SOLO. To właśnie jest nierówność, jeżeli szpital wybiera tylko te programy lekowe, które jest mu wygodnie realizować. Jeżeli ktoś chce być SOLO 3, to musi stosować wszystkie programy lekowe.
Niebawem mają ukazać się dwa rozporządzenia – jedno o SOLO 1, 2, 3, a drugie opisujące zasady tworzenia Krajowej Rady Onkologicznej, która, jak wynika z ustawy, musi być powołana przez ministra zdrowia w ciągu dwóch miesięcy [...].
Jakie zagrożenia widzi pan w perspektywie dwóch, trzech lat wdrożenia KSO? Co powinno się zdarzyć, by po pewnym czasie powiedział pan z satysfakcją, że udało się – KSO działa i dobrze służy pacjentom.
– Zagrożenia to na pewno nie merytoryczne „angażowanie się” różnych pseudoekspertów do tej nudnej, aczkolwiek wymagającej profesjonalnego podejścia działalności koordynacji opieki onkologicznej. Proszę mi wierzyć, że w pracach nad KSO, i to od 2018 roku, stale spotykamy się z nieprofesjonalnymi, amatorskimi uwagami i zarzutami wyssanymi z palca i to jest na pewno duże zagrożenie, ponieważ powoduje chaos. Niestety, mało jest ludzi, którzy chcą się zajmować konstruktywnymi zmianami systemowymi. Tych, którzy podjęli się żmudnej, trudnej pracy na rzecz poprawy onkologii, często dotyka hejt, który demotywuje i zniechęca do działania. Onkologia jest trudną dziedziną i na pewno trudno znaleźć takich, którzy chcą z pasją się jej poświęcić, a w szczególności zająć się tego typu zmianami organizacyjnymi [...].
Wywiad – przeprowadzony przez Grzegorza Ziemniaka z Instytutu Zdrowia i Demokracji – w całości dostępny jest na stronie internetowej: www.izid.pl/czy-onkologia-jest-nudna.
– Onkologia to dziedzina, która szczególnie wymaga dobrej organizacji i skutecznej koordynacji. Potrzeba rozwiązań koordynacyjnych jest wpisana w pracę onkologów – to nasza codzienność.
Koordynacją oraz dostępem do kompleksowej opieki onkologicznej zajmowałem się od momentu, w którym zostałem onkologiem. Najpierw jako lekarz uczestniczyłem w konsyliach dla chorych dzieci, potem jako kierownik zakładu tworzyłem strukturę wojewódzką i w końcu jako dyrektor jedynego centrum onkologii w województwie zetknąłem się z szerszym problem związanym z brakiem koordynacji. Przeszedłem całą ścieżkę rozwoju w jednym ośrodku i byłem w stanie dostrzec palące potrzeby w całej strukturze organizacji onkologii. Pierwszy dokument na temat sieci onkologicznej powstał w 2018 roku i był to efekt pracy zespołu pod przewodnictwem prof. Piotra Czauderny – chirurga znanego z dużych projektów i współpracy międzynarodowej w zakresie chirurgii oraz szczególnych osiągnięć w zakresie leczenia guzów wątroby u dzieci. Poznaliśmy się wiele lat temu na jednej z konferencji onkologicznych, a ponieważ ja również od wielu lat zajmuję się leczeniem dzieci, ta współpraca była naturalna i regularna.
W wyniku intensywnej pracy całego zespołu, w skład którego weszło wielu doświadczonych onkologów, powstała koncepcja sieci onkologicznej. Dokument ten został przekazany ówczesnemu ministrowi zdrowia Łukaszowi Szumowskiemu. Założenia koordynacji i koncepcja nowej organizacji onkologii z 2018 roku obejmowały również hematologię dorosłych i hematoonkologię dziecięcą. Pierwsza koncepcja sieci była znacznie szersza niż wersja ostateczna. Jeden z punktów opisywał potrzebę przeprowadzenia pilotażu. Wiązało się to z koniecznością wypracowania w praktyce wszystkich założeń i zbadania maksymalnych możliwości wdrożeniowych. Do tego zadania zgłosiło się na ochotnika dwóch dyrektorów szpitali – ja i prof. Stanisław Góźdź, dyrektor Świętokrzyskiego Centrum Onkologii. Zadeklarowaliśmy, że możemy się podjąć przeprowadzenia pilotażu. Nie ukrywam, że podjęcie się tego zadania wymagało od nas dużej odwagi.
Wtedy, również w zespole, wypracowaliśmy odpowiedni dokument opisujący założenia systemu, które zaczęliśmy testować. Rozporządzenie o pilotażu było przygotowane przez Ministerstwo Zdrowia.
Trudne jest stworzenie nowych, innowacyjnych założeń systemowych, a jeszcze trudniejsze wprowadzenie ich w całym kraju, w jednym czasie. Przeprowadzenie procedury wdrożenia pilotażu ułatwiło wprowadzenie zmian legislacyjnych, związanych z ustawą o pilotażach. To przyśpieszyło procedurę testowania założeń sieci w naszych województwach. Uniknęliśmy w ten sposób ryzyka ogromnego obciążenia jednostek onkologicznych w całym kraju.
Decyzja okazała się słuszna. Zwłaszcza że, jak się później okazało, pilotaż odbywał się w bardzo trudnym czasie pandemii. Praca była bardzo intensywna – konieczne było stworzenie podwalin pod cały system, a potem praktyczne systematyczne wdrażanie i testowanie poszczególnych elementów sieci. W wyniku obserwacji następowały niezbędne modyfikacje. Ustawa o pilotażu dawała możliwość na zmiany w celu wypracowania i wyodrębnienia najlepszych rozwiązań. W czasie trwania pilotażu wzbogaciliśmy się też nowymi doświadczeniami, wypracowanymi w międzynarodowej sieci onkologicznej IPAAC. Wymienialiśmy się na bieżąco doświadczeniami z kolegami z Unii Europejskiej. To poszerzyło nasze kompetencje w zakresie sieci o doświadczenia z Niemiec, Włoch, Austrii i innych krajów Europy Zachodniej.
Jak trudne było przekonanie wszystkich interesariuszy do projektu ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej?
– Na pewno nie wszyscy byli zachwyceni planem wdrożenia znaczących zmian organizacyjnych – co nas nie zaskoczyło. Mogę wręcz powiedzieć, że się tego spodziewaliśmy. Pamiętamy dobrze, jak zostały przyjęte plany wprowadzenia pakietu onkologicznego. Proces reorganizacji, który obecnie oceniamy jako bardzo ważną i istotną zmianę w opiece onkologicznej, był wtedy intensywnie krytykowany, co istotne – przez te same środowiska, które obecnie atakują KSO. Reformy systemu zarządzania – zwłaszcza te, które zapowiadają wprowadzenie kontroli jakości – zazwyczaj wywołują sprzeciw, szczególnie tych, którzy żadnych zmian nie oczekują, poza zmianami wycen procedur.
Przy tworzeniu założeń do KSO pracowaliśmy przede wszystkim nad poprawą dostępności do kompleksowej opieki onkologicznej dla wszystkich pacjentów w Polsce. Nie tylko dla tych, którzy trafiają do ośrodków w dużych miastach. Zależało nam na wynikach populacyjnych. W kręgu naszego zainteresowania znalazły się wszystkie jednostki zajmujące się diagnostyką i leczeniem onkologicznym. Chcieliśmy mieć możliwość przyglądania się wynikom i ich oceny pod względem jakości w całym kraju – w każdym województwie i miejscowości. Tylko takie działanie daje możliwość realnego wpływu na poprawę losów pacjentów onkologicznych. Nie sądzę, że jest efektywniejsza metoda niż stworzenie i wdrożenie takiej sieci.
Zaskoczeniem dla mnie na pewno było niezrozumienie przez środowisko prywatnych inwestorów, że taka zmiana organizacyjna może poprawić również los zarządzanych przez nich przedsiębiorstw. Ta krótkowzroczność była dla nas dużym rozczarowaniem. Środowisko skupione wokół jednego z prywatnych szpitali onkologicznych intensywnie protestowało nawet tuż przed podpisaniem ustawy. Te protesty były nagłaśniane w mediach, jednak – co należy zaznaczyć – prywatna onkologia w Polsce to działalność niszowa. Dominujący jest u nas model publicznej opieki onkologicznej.
Mocne osadzenie w ustawie o KSO ośrodków publicznych zarówno Narodowego Instytutu Onkologii, jak i Wojewódzkich Ośrodków Monitorujących budzi pewnie obawy mniejszych podmiotów. Zapewne wiąże się to z brakiem jasnych wytycznych. Jest dostępny projekt rozporządzenia w sprawie szczegółowych kryteriów warunkujących przynależność podmiotu wykonującego działalność leczniczą do poziomu zabezpieczenia opieki onkologicznej KSO – Specjalistycznych Ośrodków Leczenia Onkologicznego – tzw. SOLO 1, 2, 3. Można powiedzieć, że projekt ten jest już tak precyzyjnie napisany, że wymaga drobnych korekt. Przypuszczam, że powstał na podstawie wyników pilotażu i chyba szybko można go wdrażać...
– Nie uważam, że w tej ustawie jest zawarta dominacja sektora publicznej onkologii. Jedyne jednoznaczne wskazanie, to Krajowy Ośrodek Monitorujący, którym z oczywistych powodów może być tylko Narodowy Instytut Onkologii – jest to bowiem jedyna placówka onkologiczna o statusie państwowego instytutu badawczego, która ma w swoim statucie zapisane tworzenie wytycznych klinicznych. Poza tym jednym ośrodkiem nigdzie nie ma zastrzeżenia czy ograniczenia, że WOM-em nie może być niepubliczny szpital. Ustawa i wstępny projekt rozporządzeń wskazują, że wiodącymi w sieci powinny być te jednostki, które mają największe doświadczenie i potencjał, co nie powinno budzić kontrowersji. W zestawieniu danych w poszczególnych województwach wyraźnie widać, jakie możliwości ma każdy ośrodek i czy realnie zajmuje się pacjentami. Oczywiste jest dla mnie i naturalne, że wiodącą rolę w danym województwie powinien pełnić ośrodek, który ma odpowiednie zasoby, aby skutecznie koordynować proces opieki onkologicznej w całym regionie. Nie jest trudno, na podstawie danych, wskazać, które to są szpitale.
Po wprowadzeniu sieci uzyskamy możliwość oceny realnej pozycji i skuteczności działań poszczególnych jednostek. To zasadnicza zmiana, jaką wprowadza ustawa o KSO. Do czasu pilotażu, a właściwie do czasu wejścia w życie ustawy o KSO, każdy z dyrektorów sam deklarował pozycję swojego ośrodka w świecie onkologicznym. Po wprowadzeniu sieci i regulacji z nią związanych będziemy mieli możliwość obiektywnej weryfikacji.
Niestety, jednym z problemów w obecnym systemie opieki zdrowotnej z jakim się często spotykamy, jest niepotrzebna rywalizacja między szpitalami, również publicznymi – rywalizacja nieuzasadniona, przy ograniczonych obecnie zasobach kadrowych i sprzętowych. Sytuację komplikuje fakt, że mamy do czynienia z wieloma różnymi organami właścicielskimi publicznych szpitali. Wynikająca z tego powodu szkodliwa rywalizacja nie przynosi pacjentom żadnych korzyści. Uważam, że niezbędna jest tu konstruktywna współpraca i dzielenie się zasobami sprzętowymi. Tu nie chodzi o to, żeby ktoś nad kimś dominował, tylko żeby stworzyć jak najlepszą przestrzeń do koordynacji opartej na danych.
Jak ocenia pan stopień ich zrozumienia i akceptacji ustawy o KSO? Czy nie widzi pan zagrożenia zamurowania i zabetonowania systemu?
– Nie widzę takich zagrożeń. Trudno powiedzieć, że musimy rywalizować o pacjenta. Niestety pacjentów jest wielu i będzie ich przybywać. Jeżeli się skupimy na losie pacjenta – a taka jest istota Krajowej Sieci Onkologicznej i nigdy nie wolno o tym zapominać – to musimy przede wszystkim zadbać o to, żeby to pacjent odniósł korzyść z koordynacji, a nie podmiot, który go leczy. Dyrektor placówki powinien się tej właściwej tendencji podporządkować. Jeżeli pacjent musi przejść skomplikowaną ścieżkę diagnostyczną, a dyrektor nie ma w swojej ośrodku wszystkich elementów diagnostyki, to powinien, zanim zaplanuje, stworzyć nową jednostkę – popatrzeć na zasoby w swoim regionie i spróbować nawiązać skuteczną współpracę. W takim systemie organizacji mamy możliwość optymalnie wykorzystać zasoby, które już są. Istotą nie jest to, żeby wszystkie badania były przeprowadzane w jednym miejscu i żeby wszelkie zasoby zgromadzić pod jednym dachem.
Z informacji z różnych ośrodków widać, że panuje niepokój chociażby w zakresie nagłego zainteresowania, planowania i zamawiania przez ośrodki mające szansę na bycie SOLO 3 w urządzenia typu PET. Czy to konieczne?
– Jest to bezpodstawna obawa i nieuzasadniona reakcja na wprowadzane zmiany. Błędna interpretacja regulacji prowadzi do niewłaściwego wniosku, że należy wyposażyć ośrodek w dodatkowy sprzęt, w celu uzyskania rzekomych korzyści finansowych. Słyszałem, że niektórzy planują nawet zakup aparatów do radioterapii. Pytanie brzmi – po to? Tylko dlatego, żeby być SOLO 3 ? Przecież radioterapia jest dobrze zdefiniowana przez mapę potrzeb zdrowotnych i ta regulacja jest nadrzędna. Nie można zapomnieć lub nie zauważać faktu, że jest pewna rentowność takich inwestycji. Jak otwiera się nowy zakład radioterapii bez gwarancji, że wokół jest odpowiednia liczba pacjentów, to jest to finansowo bardzo ryzykowne przedsięwzięcie. Poziom SOLO 1, 2, 3 jest po to, żeby zapewnić dostęp pacjenta do konsyliów, ale realnie przeprowadzanych konsyliów. Lekarz powinien pochylić się nad dokumentacją, a nie tak jak było i nadal jest w wielu miejscach, że mamy do czynienia z atrapą konsyliów, na których spotykają się tylko pieczątki lekarzy. Problemy te wielokrotnie były opisywane w mediach. W rzeczywistości rzetelne konsylia odbywają się głównie w szpitalach, w których występują trzy grupy specjalistów – czyli w szpitalach onkologicznych (SOLO 3). W ustawie o KSO jest zawarty zapis, że SOLO 3, jeżeli chce współpracować z SOLO 1, powinien zapewnić mu dostęp do konsyliów. WOM natomiast już bezwzględnie musi takie konsylia w swoim regionie zapewnić każdemu SOLO 1. Dopuszczona jest możliwość konsyliów z dostępem online, żeby nie generować dodatkowych kosztów przejazdów. Chcę zaznaczyć, że w ustawie nigdzie nie ma zapisu, że nastąpi zróżnicowane finansowanie świadczeń w zależności od tego, czy ktoś jest SOLO 1, 2 czy 3 – natomiast wyszczególnione jest, że zróżnicowanie wyceny świadczeń zależne jest od realizacji odpowiedniej ich jakości.
Nie mamy jeszcze projektu rozporządzenia o wskaźnikach, ale z wielu wypowiedzi wynika, że główne, oczekiwane przez nas wskaźniki to te, które opisują stopień zaawansowania choroby pacjenta, dostępność do świadczeń, czas realizacji świadczeń i ich kompletność. Myślę, że każdy, kto się zna na onkologii – chociaż w podstawowym zakresie – jest w stanie przewidzieć, które to będą wskaźniki. Tego typu wymogi nie są wymysłem polskich onkologów czy ekspertów – są oparte na międzynarodowych, powszechnie dostępnych rekomendacjach i publikacjach. We Wrocławiu, jak już wspomniałem, w 2021 roku przeszliśmy certyfikację międzynarodową iPAAC – Innovative Partnership for Action Against Cancer – i wprowadziliśmy już kilkadziesiąt mierników w różnych nowotworach, a właściwie wskaźników, bo w ustawie już mówimy tylko o wskaźnikach. Podobne działania wdrożono również na poziomie Komisji Europejskiej – w grudniu 2022 r. przeszliśmy, jako jeden z pierwszych ośrodków w Europie, nową certyfikację w zakresie raka piersi. Onkolodzy na całym świecie podkreślają, że kluczową rolę w poprawie wyników diagnostyki i leczenia onkologicznego odgrywa właśnie odpowiednia kontrola jakości realizowanych procedur.
Uważam, że właściwe jest, że w ustawie nie znalazły się zdefiniowane, konkretne wskaźniki monitorujące, ponieważ powinny one w miarę potrzeby elastycznie się zmieniać. Jest to konieczne w kompleksowej obserwacji pacjenta. To norma w krajach z dobrze zorganizowaną opieką onkologiczną.
Podam prosty przykład z naszej branży: czas oczekiwania na badanie TK. Mierzy to NFZ i wszystkim się wydaje, że to dobry pomiar. Nic bardziej mylącego, ponieważ druga kolejka to czas oczekiwania na opis tego badania. Wychwyciliśmy to w pilotażu i zaczęliśmy mierzyć istotny dla pacjenta czas oczekiwania na opis, a nie na wykonanie badania. I od razu pokazały się takie różnice, które spowodowały alarm w naszym regionie.
Dane z pilotażu mogą posłużyć także do weryfikacji potrzeb sprzętowych w danym regionie. I tak na przykład na podstawie analizy danych w naszym województwie powstał materiał, który uzasadniał zakup dodatkowego sprzętu. Był to wystarczający argument, aby przekonać lokalną władzę do pozyskania środków na zakup koniecznego wyposażenia. Wyraźnie było widoczne, gdzie i z jakiego powodu wydłużają się kolejki do poszczególnych procedur.
Czy samodzielne ośrodki jako SOLO 1 będą mogły wybrać ośrodek kooperujący czy zamiast ze szpitalem w lokalizacji będzie konieczne podjęcie współpracy z wojewódzkim ośrodkiem? A jak będzie z ośrodkami satelitarnymi i ośrodkami kooperacyjnymi?
– Satelitarne ośrodki to takie, które mają tego samego właściciela, ale są usytuowane w różnych lokalizacjach. Szpital, którym zarządzam, ma dwie satelity – satelitarny ośrodek radioterapii w Legnicy i Jeleniej Górze, gdzie zarówno właścicielem gruntu, jak i budynku jest nasze centrum – DCOPiH. To są nasze filie, a wg zapisów ustawy – ośrodki satelitarne. To muszą być ośrodki w danym województwie. Jeżeli duże przedsiębiorstwo zorganizuje prywatne satelity w całej Polsce, to nadrzędna jest wojewódzka struktura monitorowania. Oczywiście współpraca między województwami jest ważna w koordynacji, ale musimy wziąć pod uwagę fakt, że każde województwo ma trochę inną strukturę.
Ośrodek kooperujący to ten, który chce współpracować w ramach sieci – to może być prywatna diagnostyka molekularna albo histopatologiczna, albo też radiologiczna. Czy SOLO 1 będzie miał narzucone przez WOM, z kim ma współpracować?
– Absolutnie nie. Jedyne, co jest narzucone w ustawie, to wymóg, że każdy, kto chce się zajmować onkologią, musi wystawiać karty DiLO i sprawozdawać wskaźniki. A z kim to robi, to jest jego decyzja i za to odpowiada.
Z pewnością nie unikniemy na początku procesu pewnych problemów – na przykład jeżeli diagnostyka jest kilkuetapowa i muszą ją opracować specjaliści z trzech różnych podmiotów, które mają w swoich zasobach trzy różne badania, to pytanie brzmi: kto w takiej sytuacji odpowiada za czas realizacji całej ścieżki? Temu będziemy się przyglądać, zapewne łącząc dane z karty DiLO, która będzie wkrótce zmodyfikowana. Jest ona obecnie dostosowywana do potrzeb KSO. Pierwsze projekty niedługo zostaną zaprezentowane. Zespół powołany przez ministra zdrowia, którego jestem przewodniczącym, już to opracowuje. Są w nim przedstawiciele między innymi Narodowego Funduszu Zdrowia, Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz Ministerstwa Zdrowia. To ci sami eksperci, którzy pracowali dotąd przy wdrażaniu unitów, a praca jest merytoryczna i opiera się na obiektywnych kryteriach. Wszyscy skupili się, co najważniejsze, na idei poprawy losu pacjenta.
KSO daje nam wreszcie formułę prawną, która pozwala na realnie wdrożenie założeń, które sprzyjają jakości i skuteczności leczenia onkologicznego. Wcześniej próbowaliśmy wprowadzać pozytywnie zmiany systemu, ale podział kompetencji na poziomie Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia był utrudnieniem w skoordynowaniu działań z zakresu onkologii. Stąd pojawił się pomysł stworzenia sformalizowanej grupy – Krajowej Rady Onkologicznej, która ma nadzorować i sprawozdawać do ministra zdrowia, czy sieć właściwie się rozwija.
Jak wyglądać będzie współpraca i działanie ośrodków kooperacyjnych na przykład w obszarze diagnostyki – typu RM?
– Odpowiem, wykorzystując przykład z naszego szpitala. Mamy problem z dostępem do badań TK i NMR, z powodu braku sprzętu. Szukamy zatem pomocy we wszystkich jednostkach w regionie, które zajmują się na odpowiednim poziomie diagnostyką onkologiczną, radiologiczną, i zawieramy z nimi umowę o współpracy. Na szczęście większość ośrodków ma na realizację tych świadczeń umowy z NFZ. Następnie rekomendujemy taki ośrodek naszym pacjentom. Pacjent ma oczywiście prawo wybrać inną jednostkę, ale z reguły wybiera placówkę zarekomendowaną przez nas. Mamy oczywiście możliwość, z pomocą koordynatorów, umawiać terminy zleconych badań. W ten sposób „podrzucamy” tam pacjentów i mamy gwarancję, że otrzymamy dobrej jakości opis. Jeden ośrodek prywatny zapełniliśmy już naszymi zleceniami badań i szukamy kolejnych do współpracy.
Konieczna jest modyfikacja sposobu podejścia do dostępu do badań diagnostycznych. Niektórzy pacjenci wymagają pilnych terminów, inni niekoniecznie, więc musimy racjonalnie zarządzać wszystkimi zasobami. Musimy się tego nauczyć. Tego nie ma w ustawie, ale na pewno takie dyskusje się pojawią, bo jeżeli myślimy o pacjentach, to musimy realnie rozwiązywać ich potrzeby i z nimi dyskutować. Teraz, gdy już ustawa została przegłosowana, mamy na czym się oprzeć.
Czy w trakcie funkcjonowania ustawy będą możliwości korekt w trybie kwartalnym, półrocznym na podstawie wskaźników i analizowania, co działa lepiej, a co gorzej?
– Tak właśnie będzie to wyglądało. Chcemy wdrażać rozwiązania, które działają w dobrych szpitalach, chociażby w Niemczech. Nasi koledzy stamtąd zazdroszczą nam, że mamy jednego ubezpieczyciela. W polskich mediach dominuje narracja krytyczna wobec systemu, a my nie odstajemy od kolegów z zachodniej Europy. Decydenci zrobili duży krok w naszym kierunku, teraz my musimy to konsekwentnie realizować. Jeżeli np. wprowadzony został nowy program lekowy, to za to, że nie jest realizowany w niektórych szpitalach, nie odpowiadają decydenci. Eliminacji takiej sytuacji też ma służyć sieć onkologiczna. Otrzymujemy narzędzia, aby mieć realną możliwość monitorowania systemu i jego nieprawidłowości. Jeden z ważniejszych celów sieci to eliminacja nierówności w dostępie do opieki onkologicznej. To znajdzie się pewnie w zapisach o SOLO. To właśnie jest nierówność, jeżeli szpital wybiera tylko te programy lekowe, które jest mu wygodnie realizować. Jeżeli ktoś chce być SOLO 3, to musi stosować wszystkie programy lekowe.
Niebawem mają ukazać się dwa rozporządzenia – jedno o SOLO 1, 2, 3, a drugie opisujące zasady tworzenia Krajowej Rady Onkologicznej, która, jak wynika z ustawy, musi być powołana przez ministra zdrowia w ciągu dwóch miesięcy [...].
Jakie zagrożenia widzi pan w perspektywie dwóch, trzech lat wdrożenia KSO? Co powinno się zdarzyć, by po pewnym czasie powiedział pan z satysfakcją, że udało się – KSO działa i dobrze służy pacjentom.
– Zagrożenia to na pewno nie merytoryczne „angażowanie się” różnych pseudoekspertów do tej nudnej, aczkolwiek wymagającej profesjonalnego podejścia działalności koordynacji opieki onkologicznej. Proszę mi wierzyć, że w pracach nad KSO, i to od 2018 roku, stale spotykamy się z nieprofesjonalnymi, amatorskimi uwagami i zarzutami wyssanymi z palca i to jest na pewno duże zagrożenie, ponieważ powoduje chaos. Niestety, mało jest ludzi, którzy chcą się zajmować konstruktywnymi zmianami systemowymi. Tych, którzy podjęli się żmudnej, trudnej pracy na rzecz poprawy onkologii, często dotyka hejt, który demotywuje i zniechęca do działania. Onkologia jest trudną dziedziną i na pewno trudno znaleźć takich, którzy chcą z pasją się jej poświęcić, a w szczególności zająć się tego typu zmianami organizacyjnymi [...].
Wywiad – przeprowadzony przez Grzegorza Ziemniaka z Instytutu Zdrowia i Demokracji – w całości dostępny jest na stronie internetowej: www.izid.pl/czy-onkologia-jest-nudna.
