Długo o długach

Czy bezwarunkowe oddłużanie szpitali z pieniędzy publicznych w jakichkolwiek okolicznościach jest akceptowalne, jakie są argumenty, aby tego nie zrobić, i dlaczego autorzy „Menedżera Zdrowia” spierają się z sobą? Szczegółowo wyjaśniamy.

Na początku marca w „Menedżerze Zdrowia” opublikowano tekst Mariusza Jędrzejczaka pod tytułem „Oddłużenie – lekarstwo gorsze niż choroba?”, który jest polemiką z naszym wcześniejszym artykułem „Oddłużenie – nie mówimy, że nie”.

Z jednej strony cieszy, że poruszony w naszym artykule problem związany z oddłużeniem szpitali zainteresował Mariusza Jędrzejczaka, z drugiej strony mamy wrażenie, że proponowany przez nas model restrukturyzacji szpitali na podstawie ustawy z 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne (Dz.U. 2015 poz. 978 wraz z późn. zm.) nie został przez nas za pierwszy razem wystarczająco przejrzyście i szczegółowo przedstawiony.

Nie chcąc zostawiać przedmiotowej sprawy niejasnej, pozwalamy sobie jeszcze raz przedstawić nasze spojrzenie na zagadnienie.

Jesteśmy zgodni, że błędem byłby bezwarunkowy model oddłużenia szpitali, bo – jak pisze pan Jędrzejczak – „Tę lekcję bezwarunkowości przerobiliśmy już przecież kilkakrotnie – nie zdaliśmy”.

Mariusz Jędrzejczak zadaje pytanie: „Jeśli nie pieniądze publiczne, to jakie?”, sugerując przy tym, że: „Oddłużenie szpitali może się odbyć wyłącznie poprzez spłatę zobowiązań szpitali ze środków publicznych”.

W proponowanym przez nas modelu sugerowaliśmy, aby ewentualne pieniądze publiczne – jedynie jako motywacja dla dyrektorów szpitali do rozpoczęcia procesów restrukturyzacyjnych – wsparły te procesy (tym samym ich wielkość byłaby nieporównywalnie niższa od środków potrzebnych na spłatę zobowiązań szpitalnych).

W dalszej części komentarza pana Jędrzejczaka czytamy: „Sprawą, która wymagałaby wyjaśnienia na wstępie, jest kwestia, jakie pieniądze, jeśli nie publiczne, miałyby być zaangażowane w proces restrukturyzacji publicznych placówek ochrony zdrowia. Autorzy o tym nie wspominają. Twierdzę, że takich pieniędzy nie ma”.

Między innymi ten fragment artykułu doprowadził nas do wniosku, że proponowany w naszym artykule model restrukturyzacji nie został w pełni przejrzyście przez nas przedstawiony.

W artykule nie wspomnieliśmy, jakie pieniądze powinny być zaangażowane w proces restrukturyzacji zobowiązań szpitali, ponieważ jednoznacznie wynika to z procesu restrukturyzacji przedsiębiorstwa, przeprowadzanego na podstawie ustawy z 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne (Dz.U. 2015 poz. 978 wraz z późn. zm.). Są to po prostu pieniądze uzyskane (uwolnione) przez szpital w trakcie trwania procesu restrukturyzacji prawnej w wyniku zamrożenia konieczności regulowania dotychczasowych wszystkich zobowiązań i zredukowania ponoszonych kosztów windykacji ich wymagalnej części. Taki skutek w znacznym stopniu ułatwia skupienie się osób zarządzających szpitalem na wdrożeniu działań naprawczych w obszarze działalności operacyjnej (w tym również na inwestycje odtworzeniowe i rozwojowe). W rezultacie ten model oddłużenia szpitali nie odbywa się z wykorzystaniem pieniędzy z budżetu państwa, czy budżetu samorządów, jak wskazuje w swoim artykule pan Jędrzejczak: „Trzeba jasno podkreślić, każda akcja oddłużeniowa publicznych placówek ochrony zdrowia, bezpośrednio lub pośrednio, będzie się odbywać ze środków publicznych”.

W artykule autor stwierdza, że z sentymentem wspominamy pomysł powołania Agencji Restrukturyzacji Szpitalnictwa oraz Funduszu Modernizacji i Poprawy Efektywności Szpitalnictwa.

W naszym artykule pisaliśmy: „Ciekawy plan restrukturyzacji zadłużenia szpitali pojawił się w projekcie ustawy z 29 grudnia 2021 r. o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa oraz w nowelizacji tego projektu. Na bazie zapisów ww. projektów ustawy, samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej podlegałyby procesowi restrukturyzacji, analogicznemu do restrukturyzacji innych przedsiębiorstw funkcjonujących na rynku, które podlegają procesowi restrukturyzacji na mocy ustawy z 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne (Dz.U. 2015 poz. 978 wraz z późn. zm.). Planowane do utworzenia – na bazie projektu ustawy oraz jej nowelizacji – odpowiednio: Agencja Restrukturyzacji Szpitalnictwa oraz Fundusz Modernizacji i Poprawy Efektywności Szpitalnictwa, miały między innymi dysponować funduszami na wsparcie procesów restrukturyzacji zadłużenia szpitali”. Co oznacza, że z sentymentem w sprawie wymienionego projektu ustawy wspominaliśmy tylko i wyłącznie zaproponowany w nim mechanizm oddłużenia szpitali na bazie narzędzi podobnych do prawa restrukturyzacyjnego i ewentualne zaangażowanie w ten proces takich (lub innych) podmiotów jak agencja i fundusz (tzn. w celu uniknięcia wszelkich wątpliwości pisaliśmy tylko o ich potencjalnym zaangażowaniu w proces restrukturyzacji zobowiązań szpitali). I w tym kontekście przywołujemy Bank Gospodarstwa Krajowego, który mógłby wesprzeć, w formie preferencyjnych i długoterminowych kredytów (kredytów, a nie dotacji) proces restrukturyzacji zadłużenia szpitali.

Pan Jędrzejczak wspomina, że w opisywanym przez nas modelu restrukturyzacji zadłużenia szpitali proponujemy, aby w momencie jego uruchomienia szpitale mogły korzystać z przedmiotowych kredytów z BGK, co absolutnie nie jest naszą intencją.

Pisaliśmy: „Dostęp – po otwarciu postępowania restrukturyzacyjnego przez sąd – do długoterminowych, preferencyjnie oprocentowanych kredytów restrukturyzacyjnych (na przykład z Banku Gospodarstwa Krajowego), na spłatę wierzytelności wynikających z zawartego w ramach postępowania restrukturyzacyjnego układu”.

Podkreślamy – na spłatę wierzytelności wynikających z zawartego w ramach postępowania restrukturyzacyjnego układu – czyli po mniej więcej dwóch latach od momentu otwarcia postępowania sanacyjnego.

Schemat proponowanego przez nas postępowania jest następujący:

• otwarcie postępowania sanacyjnego,
• audyt branżowy (commercial due diligence) działalności szpitala,
• opracowanie – na bazie wstępnego planu restrukturyzacyjnego oraz wniosków wynikających z audytu działalności szpitala – planu restrukturyzacyjnego szpitala,
• w okresie do wypracowania i zawarcia układu z wierzycielami (wspomniane dwa lata) wdrażanie środków restrukturyzacyjnych (działań naprawczych) zawartych w planie restrukturyzacji, pozwalających na trwałe uzdrowienie sytuacji finansowej szpitala,
• zawarcie układu z wierzycielami (potencjalna redukcja wierzytelności) i pozyskanie kredytu z BGK na spłatę wierzytelności wynikających z zawartego układu.

Tym samym najpierw należy poprawić sytuację finansową szpitala, a dopiero później pozyskać kredyt na spłatę wierzytelności wynikających z zawartego z wierzycielami układu. Co więcej, zaciągnięcie kredytu natychmiast po otwarciu postępowania sanacyjnego, z ekonomicznego punktu widzenia byłoby błędem, ponieważ środki, które w okresie wypracowywania układu z wierzycielami szpital musiałby przeznaczyć na spłatę rat kapitałowych i odsetek od kredytu, można (i należy) przeznaczyć na działania optymalizacyjne oraz inwestycje odtworzeniowe (na przykład w sprzęt i aparaturę medyczną) i działania rozwojowe.

Pan Jędrzejczak wyraża nieco większy sceptycyzm wobec kompetencji sądu w nadzorze nad procesem oddłużeniowym. W tym przypadku nie chodziło nam o kompetencje merytoryczne sądu w nadzorze nad procesem restrukturyzacji szpitali (chociaż trudno brak takich kompetencji zarzucić certyfikowanemu doradcy restrukturyzacyjnemu wyznaczonemu przez sąd), ale o presję, jaką będzie wywierał na zarządzających szpitalem fakt, że nierealizowanie działań naprawczych zawartych w planie restrukturyzacyjnym może skutkować umorzeniem postępowania przez sąd i powrotem do punktu wyjścia. Z drugiej strony w postępowaniu restrukturyzacyjnym rolą sądu jest nadzór nad zgodnym z prawem jego przebiegiem, a nie rola zarządcza w sensie operacyjnym. Ten rodzaj nadzoru jest przewidziany dla rady wierzycieli, w skład której zazwyczaj wchodzą profesjonaliści branżowi, znający realia rynku ochrony zdrowia i specyfiki funkcjonowania szpitali.

W dalszej części artykułu pan Jędrzejczak zastanawia się, jakie praktyczne konsekwencje wynikną dla szpitala, w którym proces restrukturyzacji się nie powiedzie i sąd postępowanie umorzy. Odpowiedź na to pytanie już padła powyżej – szpital powróci do punktu wyjścia, a więc do natychmiastowego przywrócenia wymagalności wszystkich zobowiązań. Tak jak zauważono w przedmiotowym artykule, samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej nie posiadają zdolności upadłościowej, więc tym bardziej – w przypadku SPZOZ – otwarcie postępowania restrukturyzacyjnego wiąże się z mniejszym ryzykiem.

W pełni zgadzamy się z autorem, że „Procesy restrukturyzacyjne nieodłącznie wiążą się z koniecznością podejmowania niepopularnych decyzji, cięciem kosztów, a w szpitalach są to głównie koszty płacowe, zmianami organizacyjnymi, przekształcaniem profilu działalności” – z tym że te działania podejmuje się tylko wtedy, jeżeli są one przyczyną nieefektywności finansowej szpitala. To trochę tak, jakbyśmy podważali sens leczenia pacjenta, bo proces ten wiąże się z wieloma niedogodnościami, a często też i z bólem…

Nie zgadzamy się natomiast ze stwierdzeniem, że proces ten często wiąże się z likwidacją placówki.

Po pierwsze, decyzję o likwidacji SPZOZ może podjąć tylko podmiot tworzący (najczęściej samorząd), a po drugie to właśnie brak działań restrukturyzacyjnych może doprowadzić – w pierwszej kolejności – do likwidacji poszczególnych komórek organizacyjnych (prawie codziennie słyszymy o zawieszanych lub zamykanych oddziałach) funkcjonujących w strukturze szpitala, a w konsekwencji krok po kroku do jego faktycznej likwidacji.

W końcowej części artykułu autor stwierdza, że „Aby poprawić trwale sytuację lecznic, niezbędne są dogłębne zmiany systemowe zmieniające dotychczasowy sposób finansowania i funkcjonowania systemu ochrony zdrowia jako całości. W przeciwnym wypadku zastosowane lekarstwo, po chwilowym uśmierzeniu bólu, spowoduje nawrót choroby w jeszcze bardziej zaawansowanej postaci” oraz „Nie można zapomnieć o jasnej zapowiedzi nowej minister zdrowia, że nie przewiduje zamykania żadnych placówek szpitalnych”. W pełni się z Mariuszem Jędrzejczakiem zgadzamy. Jesteśmy również tego samego zdania co minister zdrowia, że nie ma potrzeby zamykania szpitali – wystarczy je przeprofilować, zgodnie z potrzebami rynku.

W naszym kraju są szpitale wielospecjalistyczne, tzn. realizujące zarówno świadczenia zachowawcze i zabiegowe (dotyczy to głównie tzw. szpitali powiatowych), w których – co również podkreślił pan Jędrzejczak w swoim artykule – jest zbyt rozbudowana i jednocześnie nie w pełni wykorzystywana baza łóżkowa. Od lat podkreślamy, że w koniecznej reorganizacji rynku szpitalnego, z kilku sąsiadujących szpitali powiatowych (do tego grona zaliczamy również szpitale zlokalizowane w byłych miastach wojewódzkich) należy stworzyć jeden szpital regionalny, oferujący między innymi świadczenia zachowawcze i zabiegowe z zakresu leczenia szpitalnego. Pozostałe szpitale natomiast przeprofilować w tzw. powiatowe centra zdrowia, które oprócz pracowni diagnostycznych, podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, posiadałyby ambulatoria chirurgiczne, oddziały wewnętrzne oraz oddziały opieki długoterminowej. Takie działania pozwoliłyby na:

• konsolidację w szpitalach regionalnych większości pieniędzy z NFZ (dzisiaj są one dzielone na kilka sąsiadujących ze sobą szpitali),
•  zmniejszenie popytu na kadrę medyczną (w szczególności lekarzy specjalistów z zakresów zabiegowych), a tym samym powstrzymanie rosnących żądań placowych,
• ograniczenie inwestycji, w szczególności w bardzo kosztochłonne obszary działalności szpitali, związane z ich działalnością zabiegową,
• podniesienie jakości świadczonych usług w obszarach zabiegowych.

Oczywiście, reorganizacja rynku ochrony zdrowia nie może się ograniczyć wyłącznie do działań w obszarze leczenia szpitalnego. W celu realizacji propagowanej przez nas (a obowiązującej w krajach zachodnich) zasady trzymania pacjenta z dala od szpitala, musimy odwrócić piramidę świadczeń, a tym samym postawić na rozwój profilaktyki, podstawowej opieki zdrowotnej oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Zgadzamy się również w pełni w kwestii konieczności urealnienia i corocznej waloryzacji wycen procedur medycznych. Należy pamiętać, że przyczyną zbyt niskiej wyceny procedur medycznych jest brak bilansu pomiędzy wartością koszyka świadczeń gwarantowanych a możliwościami finansowymi płatnika. W przypadku braku tego bilansu (z takim przypadkiem mamy do czynienia na naszym rynku) płatnik zapewnienie dostępu pacjentów do wszystkich świadczeń zawartych w koszyku świadczeń gwarantowanych osiąga poprzez ich niską wycenę. Bilans, o którym mowa powyżej, możemy osiągnąć albo przez ograniczenie świadczeń gwarantowanych, albo przez wzrost możliwości finansowych płatnika (co wiązałoby się ze wyższą składką zdrowotnej).

Wszystkie powyższe zmiany na rynku ochrony zdrowia są niezbędne, ale szpitale mające problem z płynnością finansową mogą ich nie doczekać. Dlatego doskonałym – naszym zdaniem – narzędziem, poprawiającym natychmiast ich budżety i dającym czas na reorganizację operacyjną, jest ich restrukturyzacja na podstawie zapisów ustawy z 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne (Dz.U. 2015 poz. 978 wraz z późn. zm.).