Dużo łóżek szpitalnych, za dużo
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 21.02.2019
Źródło: Mariusz Jędrzejczak
– Na 100 tys. Polaków przypada 660 łóżek. Jak jest w innych europejskich krajach? W Norwegii to tylko 397 łóżek, w Szwecji – 261, a Wielkiej Brytanii zaledwie 280 – przyznaje dr Mariusz Jędrzejczak z Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. M Kopernika w Łodzi. Jak to możliwe?
Analiza Mariusza Jędrzejczaka:
– Według danych GUS, w 2017 r. w Polsce było 957 szpitali stacjonarnych dysponujących 187 tys. łóżek i 194 szpitali „dziennych” z 1,2 tys. miejsc pobytowych. Statystycznie oznaczało to, że 2,5 szpitala obsługuje 100 tysięcy mieszkańców, czyli że na taką populację przypada średnio 660 miejsc do hospitalizacji.
Jak to wygląda gdzie indziej?
Bardzo różnie. A różnice wynikają także z niejednoznacznej nomenklatury, czym jest łóżko szpitalne i szpital w ogóle. Szwedzi do statystyk porównawczych podają wyłącznie "łóżka ostre". My zaś, podobnie jak Niemcy, wszystkie wykorzystywane do hospitalizacji.
Na przykład analogiczny wskaźnik dla Niemiec to 880 łóżek na 100 tys. mieszkańców, dla Austrii – 767, Litwy – 743, Czech – 666, ale już w Norwegii jest to tylko 397 łóżek, w Szwecji – 261, a Wielkiej Brytanii – 280. Dysproporcje są znaczne i w dużej mierze, poza kwestiami klasyfikacyjnymi, wynikają ze sposobu organizacji systemu ochrony zdrowia, choćby jakości i zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz skuteczności działań w obszarze profilaktyki zdrowotnej.
Dużo, ale...
Relatywnie duża liczba łóżek związana jest jednocześnie ze sporymi dysproporcjami w ich rozmieszczeniu. Z powodów historycznych, a w konsekwencji polityczno-obronnych, największe skupisko szpitali, głównie zabiegowych, a tym samym i łóżek szpitalnych, znajduje się na zachodnich obrzeżach kraju. Miały one stanowić podstawę zabezpieczenia medycznego dla wojsk dawnego Układu Warszawskiego na wypadek konfliktu zbrojnego z państwami NATO. Dziś sojusze się zmieniły, a baza pozostała. Wszystkie statystyki pokazują, że wschód Polski nie dysponuje takimi zasobami. Jednocześnie trzeba jasno powiedzieć, że poziom „obłożenia”, a zatem wykorzystania łóżek nie jest wysoki i ma lekką tendencje malejącą. W 2013 r. wynosił 68 proc., w 2017 - 66,5 proc. To oznacza, że posiadane zasoby wykorzystywane są poniżej poziomu racjonalności, za który uważa się obłożenie łóżek sięgające 80-85 proc. Utrzymywanie „pustych” zasobów oczywiście kosztuje.
Na przykład w 2015 r. koszt utrzymania pustego łóżka na oddziale internistycznym wynosił około 18 800 zł, na kardiologii 23 480 zł, a na oddziale chirurgicznym 17 911 zł. Co istotne, w końcu również Ministerstwo Zdrowia, w osobie wiceminister Józefy Szczurek-Żelazko, pod koniec 2018 r. stwierdziło, iż biorąc pod uwagę liczbę ludności i europejskie standardy opieki medycznej, w Polsce powinny funkcjonować 182 szpitale. A warto zatem przypomnieć, że w sieci jest ich 600.
Jeśli przynajmniej dla fachowców, problem nie jest nowy, co spowodowało jego swoistą erupcję na początku tego roku? Powodów jest kilka, ale przynajmniej jeden w ostatnim czasie trzeba chyba uznać za podstawowy.
Normy zatrudnienia pielęgniarek
Środowisko zawodowe pielęgniarek od dawna walczyło o administracyjne wprowadzenie minimalnych norm zatrudnienia średniego personelu medycznego na oddziałach szpitalnych. Do tej pory takie normy ustalali dyrektorzy szpitali, a nawet jeśli ich potem nie przestrzegano, i tak nie powodowało to żadnych poważnych konsekwencji. Od tego roku, jak wiadomo, jest inaczej. Niedostosowanie do wymogów zatrudnieniowych (0,9 etatu pielęgniarki na oddziale pediatrycznym zabiegowym, 0,7 etatu pielęgniarki na oddziale zabiegowym dla dorosłych, 0,8 pediatrycznym zachowawczym, 0,6 etatu na oddziale zachowawczym dla dorosłych) grozi perturbacjami z NFZ i z możliwością zerwania umów z płatnikiem włącznie. Zatem sukces. Jeśli nawet tak, to połowiczny, bowiem to właśnie wprowadzenie tych wskaźników uruchomiło proces i stało się swoistym katalizatorem obserwowanych z niepokojem zmian. Próbując odpowiedzieć na pytanie, dlaczego właśnie teraz szpitale decydują się na likwidację części łóżek, można chyba wskazać przynajmniej następujące trzy powody.
Po pierwsze, wiele z nich nie jest w stanie faktycznie spełnić wymaganych norm, głównie z powodu braku pielęgniarek na rynku pracy. Stanowią one „dobro rzadkie”. Według Naczelnej Izby Pielęgniarskiej w Polsce jest zarejestrowanych nieco ponad 320 tys. pielęgniarek i położnych. W publicznych placówkach pracuje ich około 150 tys. Reszta zatrudniona jest poza sektorem publicznym, pracuje za granicą lub wykonuje inny zawód. Z uwagi na warunki pracy, głównie niskie wynagrodzenia, wiele absolwentek studiów pielęgniarskich w ogóle nie podejmowało pracy w zawodzie. To z kolei skutkowało starzeniem się populacji i brakiem zmiany pokoleniowej. Wysoka średnia wieku powoduje, iż w 2017 r. ponad 23,5 tys., czyli około 29 proc. aktywnych zawodowo pielęgniarek, nabyło prawa emerytalne. W konsekwencji, jak wiadomo, mamy jeden z najniższych w Europie wskaźników określających liczbę pielęgniarek na 1000 mieszkańców – 5,2. W Niemczech wynosi on 13, w Norwegii 17, nawet w Rosji jest prawie dwukrotnie wyższy i sięga 8,5. Analogiczne procesy obserwujemy zresztą w przypadku grupy zawodowej lekarzy specjalistów. Ponad 11 tys. , niemal 19 proc., osiągnęło w 2017 r. wiek emerytalny. Z uwagi na ich większą mobilność niedobory kadrowe były po prostu mniej odczuwalne. Sytuacja będzie się niestety zmieniać na gorsze. Szczególnie w krótkim okresie, uwzględniając nawet zwiększaną „przepustowość” uczelni medycznych. Wprowadzenie w ubiegłym roku tzw. „lojalek” zatrudnieniowych będzie z pewnością miało skutek analogiczny do obowiązkowych norm zatrudnienia pielęgniarek. Specjalistów, zwłaszcza w mniejszych ośrodkach, będzie permanentnie brakować.
Po drugie, przyznane w ostatnich kilku latach, a szczególnie w roku 2018, podwyżki wynagrodzeń personelu medycznego, w tym pielęgniarek, spowodowały, że dyrektorzy placówek zaczęli po prostu się zastanawiać, czy ponoszenie wysokich kosztów wynagrodzeń w celu utrzymania niektórych, często i tak nierentownych oddziałów, ma sens. Często dochodzą do wniosku, że nie.. Tym bardziej, o czym już wspomniano, że wykorzystanie potencjału łóżkowego jest na niskim poziomie, a jego utrzymanie drogo kosztuje. Z ekonomicznego punktu widzenia zatem bardziej racjonalne jest ograniczenie zakres działań, redukcja łóżek i dostosowanie się do norm, niż próba utrzymania dotychczasowego stanu posiadania kosztem pogłębiania często i tak występującego deficytu w finansowaniu określonego zakresu działalności medycznej. Podejmowanie takich decyzji jest o tyle prostsze, że wyceny wielu procedur zmuszają szpitale do ich świadczenia poniżej ponoszonych kosztów.
Po trzecie, swoista eskalacja decyzji ograniczających zasoby szpitali wynika także faktu, iż dotychczas podjęcie takich działań było bardzo trudne, jeśli nie wręcz niemożliwe. Głównie z uwagi na stanowiska organów założycielskich. Z zasady były one przeciwne jakimkolwiek formom ograniczania działalności podległych im placówek. Bez względu na wszelkie racjonalne okoliczności, wyborcy bardzo źle przyjmowali takie przedsięwzięcia. Równocześnie trudno abstrahować od okoliczności, nie będących w tym wypadku bez znaczenia, że w obiegowej opinii większa liczba dużych oddziałów to większy prestiż dla placówki i ordynatorów. Teraz zatem powstała sposobność nadrobienia również zaległości w tym zakresie, bo jest dobry, ponadto odpowiednio nagłośniony powód.
Czy to może być niebezpieczne?
Przyglądając się sprawie bliżej, nie sposób jednak nie zauważyć, że wzmożonej aktywności placówek w dostosowywaniu się, ze względu na braki kadrowe lub finansowe, do wprowadzonych norm, kryje się jednak spore niebezpieczeństwo dla systemu i pacjentów. Trudno się oprzeć bowiem wrażeniu, że cały proces dokonuje się dość chaotycznie, bez mała na zasadach „selekcji naturalnej”. Redukowane i eliminowane są łóżka i oddziały w szpitalach najsłabszych finansowo. Co nie oznacza, że najmniej potrzebnych dla pacjentów. Pierwszymi „ofiarami” są zatem np. źle wycenione i niedopłacane od lat oddziały internistyczne czy pediatryczne. To może być duże ryzyko dla bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli. Ministerstwo Zdrowia wprawdzie uspokaja, że do tej pory z ogólnej liczby łóżek z rejestrów wojewodów wykreślono jedynie 3,4 tys., to jest niecałe 2 proc. Jednak, jak już wspomniano, problemem nie jest sama ilościowa skala ubytku, ile jej struktura i wpływ na dostępność niektórych grup świadczeń.
Tu pewien przykład à rebours. Prof. Krzysztof Czajkowski, krajowy konsultant w dziedzinie ginekologii i położnictwa, zauważa, że ponad 80 proc. oddziałów położniczych przyjmujących poniżej 400 porodów rocznie powinno zostać zamkniętych z powodów ekonomicznych! To oczywiście w pełni racjonalne podejście. Prawdopodobnie jednak wystarczyłoby palców jednej ręki, aby wskazać, ile organów założycielskich odważyło się podjąć takie decyzje. To tylko pokazuje, iż problem jest złożony i wymaga spokojnej analizy, a nie impulsywnych działań.
Duńczycy już to przemyśleli
Abstrahując nieco od zamieszania wokół kwestii łóżek szpitalnych, wydaje się, iż nieuchronnie stajemy jako społeczeństwo przed odpowiedzią na pytanie, jak duży potencjał w ochronie zdrowia jest nam potrzebny, a może na jeszcze ważniejsze, na utrzymanie jakiego jest nas po prostu stać. Tym bardziej że dzisiejsza baza, czego dowodzą liczne dane, a także odczucia społeczne, nie przekłada się na oczekiwaną jakość usług medycznych. Niektóre społeczeństwa już takich odpowiedzi sobie udzieliły i wyciągnęły z nich praktyczne wnioski. Postrzegany u nas, nie bez powodu jako bardzo sprawny, duński system opieki zdrowotnej, jest przykładem takiej ewolucji. W 2000 r. w Danii, kraju o nieco ponad 5-milionowej populacji, funkcjonowało 78 szpitali. W 2020 r. ma być ich już tylko 20. To oznacza całkowitą zmianę modelu opieki zdrowotnej. Z 42,5 tys. łóżek szpitalnych ma zostać jedynie 13 tys. Koszty funkcjonowania systemu, procesy demograficzne, a także braki kadrowe, które również tam występują, wymuszają reformy. Duńczycy stawiają na profilaktykę i opiekę ambulatoryjną. Pobyty szpitalne tylko w przypadkach nieodzownych. Wielu ekspertów jest zgodnych, że to również musi być nasz kierunek zmian. A to oznacza, że na postawione na wstępie pytanie trzeba odpowiedzieć twierdząco.
– Według danych GUS, w 2017 r. w Polsce było 957 szpitali stacjonarnych dysponujących 187 tys. łóżek i 194 szpitali „dziennych” z 1,2 tys. miejsc pobytowych. Statystycznie oznaczało to, że 2,5 szpitala obsługuje 100 tysięcy mieszkańców, czyli że na taką populację przypada średnio 660 miejsc do hospitalizacji.
Jak to wygląda gdzie indziej?
Bardzo różnie. A różnice wynikają także z niejednoznacznej nomenklatury, czym jest łóżko szpitalne i szpital w ogóle. Szwedzi do statystyk porównawczych podają wyłącznie "łóżka ostre". My zaś, podobnie jak Niemcy, wszystkie wykorzystywane do hospitalizacji.
Na przykład analogiczny wskaźnik dla Niemiec to 880 łóżek na 100 tys. mieszkańców, dla Austrii – 767, Litwy – 743, Czech – 666, ale już w Norwegii jest to tylko 397 łóżek, w Szwecji – 261, a Wielkiej Brytanii – 280. Dysproporcje są znaczne i w dużej mierze, poza kwestiami klasyfikacyjnymi, wynikają ze sposobu organizacji systemu ochrony zdrowia, choćby jakości i zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz skuteczności działań w obszarze profilaktyki zdrowotnej.
Dużo, ale...
Relatywnie duża liczba łóżek związana jest jednocześnie ze sporymi dysproporcjami w ich rozmieszczeniu. Z powodów historycznych, a w konsekwencji polityczno-obronnych, największe skupisko szpitali, głównie zabiegowych, a tym samym i łóżek szpitalnych, znajduje się na zachodnich obrzeżach kraju. Miały one stanowić podstawę zabezpieczenia medycznego dla wojsk dawnego Układu Warszawskiego na wypadek konfliktu zbrojnego z państwami NATO. Dziś sojusze się zmieniły, a baza pozostała. Wszystkie statystyki pokazują, że wschód Polski nie dysponuje takimi zasobami. Jednocześnie trzeba jasno powiedzieć, że poziom „obłożenia”, a zatem wykorzystania łóżek nie jest wysoki i ma lekką tendencje malejącą. W 2013 r. wynosił 68 proc., w 2017 - 66,5 proc. To oznacza, że posiadane zasoby wykorzystywane są poniżej poziomu racjonalności, za który uważa się obłożenie łóżek sięgające 80-85 proc. Utrzymywanie „pustych” zasobów oczywiście kosztuje.
Na przykład w 2015 r. koszt utrzymania pustego łóżka na oddziale internistycznym wynosił około 18 800 zł, na kardiologii 23 480 zł, a na oddziale chirurgicznym 17 911 zł. Co istotne, w końcu również Ministerstwo Zdrowia, w osobie wiceminister Józefy Szczurek-Żelazko, pod koniec 2018 r. stwierdziło, iż biorąc pod uwagę liczbę ludności i europejskie standardy opieki medycznej, w Polsce powinny funkcjonować 182 szpitale. A warto zatem przypomnieć, że w sieci jest ich 600.
Jeśli przynajmniej dla fachowców, problem nie jest nowy, co spowodowało jego swoistą erupcję na początku tego roku? Powodów jest kilka, ale przynajmniej jeden w ostatnim czasie trzeba chyba uznać za podstawowy.
Normy zatrudnienia pielęgniarek
Środowisko zawodowe pielęgniarek od dawna walczyło o administracyjne wprowadzenie minimalnych norm zatrudnienia średniego personelu medycznego na oddziałach szpitalnych. Do tej pory takie normy ustalali dyrektorzy szpitali, a nawet jeśli ich potem nie przestrzegano, i tak nie powodowało to żadnych poważnych konsekwencji. Od tego roku, jak wiadomo, jest inaczej. Niedostosowanie do wymogów zatrudnieniowych (0,9 etatu pielęgniarki na oddziale pediatrycznym zabiegowym, 0,7 etatu pielęgniarki na oddziale zabiegowym dla dorosłych, 0,8 pediatrycznym zachowawczym, 0,6 etatu na oddziale zachowawczym dla dorosłych) grozi perturbacjami z NFZ i z możliwością zerwania umów z płatnikiem włącznie. Zatem sukces. Jeśli nawet tak, to połowiczny, bowiem to właśnie wprowadzenie tych wskaźników uruchomiło proces i stało się swoistym katalizatorem obserwowanych z niepokojem zmian. Próbując odpowiedzieć na pytanie, dlaczego właśnie teraz szpitale decydują się na likwidację części łóżek, można chyba wskazać przynajmniej następujące trzy powody.
Po pierwsze, wiele z nich nie jest w stanie faktycznie spełnić wymaganych norm, głównie z powodu braku pielęgniarek na rynku pracy. Stanowią one „dobro rzadkie”. Według Naczelnej Izby Pielęgniarskiej w Polsce jest zarejestrowanych nieco ponad 320 tys. pielęgniarek i położnych. W publicznych placówkach pracuje ich około 150 tys. Reszta zatrudniona jest poza sektorem publicznym, pracuje za granicą lub wykonuje inny zawód. Z uwagi na warunki pracy, głównie niskie wynagrodzenia, wiele absolwentek studiów pielęgniarskich w ogóle nie podejmowało pracy w zawodzie. To z kolei skutkowało starzeniem się populacji i brakiem zmiany pokoleniowej. Wysoka średnia wieku powoduje, iż w 2017 r. ponad 23,5 tys., czyli około 29 proc. aktywnych zawodowo pielęgniarek, nabyło prawa emerytalne. W konsekwencji, jak wiadomo, mamy jeden z najniższych w Europie wskaźników określających liczbę pielęgniarek na 1000 mieszkańców – 5,2. W Niemczech wynosi on 13, w Norwegii 17, nawet w Rosji jest prawie dwukrotnie wyższy i sięga 8,5. Analogiczne procesy obserwujemy zresztą w przypadku grupy zawodowej lekarzy specjalistów. Ponad 11 tys. , niemal 19 proc., osiągnęło w 2017 r. wiek emerytalny. Z uwagi na ich większą mobilność niedobory kadrowe były po prostu mniej odczuwalne. Sytuacja będzie się niestety zmieniać na gorsze. Szczególnie w krótkim okresie, uwzględniając nawet zwiększaną „przepustowość” uczelni medycznych. Wprowadzenie w ubiegłym roku tzw. „lojalek” zatrudnieniowych będzie z pewnością miało skutek analogiczny do obowiązkowych norm zatrudnienia pielęgniarek. Specjalistów, zwłaszcza w mniejszych ośrodkach, będzie permanentnie brakować.
Po drugie, przyznane w ostatnich kilku latach, a szczególnie w roku 2018, podwyżki wynagrodzeń personelu medycznego, w tym pielęgniarek, spowodowały, że dyrektorzy placówek zaczęli po prostu się zastanawiać, czy ponoszenie wysokich kosztów wynagrodzeń w celu utrzymania niektórych, często i tak nierentownych oddziałów, ma sens. Często dochodzą do wniosku, że nie.. Tym bardziej, o czym już wspomniano, że wykorzystanie potencjału łóżkowego jest na niskim poziomie, a jego utrzymanie drogo kosztuje. Z ekonomicznego punktu widzenia zatem bardziej racjonalne jest ograniczenie zakres działań, redukcja łóżek i dostosowanie się do norm, niż próba utrzymania dotychczasowego stanu posiadania kosztem pogłębiania często i tak występującego deficytu w finansowaniu określonego zakresu działalności medycznej. Podejmowanie takich decyzji jest o tyle prostsze, że wyceny wielu procedur zmuszają szpitale do ich świadczenia poniżej ponoszonych kosztów.
Po trzecie, swoista eskalacja decyzji ograniczających zasoby szpitali wynika także faktu, iż dotychczas podjęcie takich działań było bardzo trudne, jeśli nie wręcz niemożliwe. Głównie z uwagi na stanowiska organów założycielskich. Z zasady były one przeciwne jakimkolwiek formom ograniczania działalności podległych im placówek. Bez względu na wszelkie racjonalne okoliczności, wyborcy bardzo źle przyjmowali takie przedsięwzięcia. Równocześnie trudno abstrahować od okoliczności, nie będących w tym wypadku bez znaczenia, że w obiegowej opinii większa liczba dużych oddziałów to większy prestiż dla placówki i ordynatorów. Teraz zatem powstała sposobność nadrobienia również zaległości w tym zakresie, bo jest dobry, ponadto odpowiednio nagłośniony powód.
Czy to może być niebezpieczne?
Przyglądając się sprawie bliżej, nie sposób jednak nie zauważyć, że wzmożonej aktywności placówek w dostosowywaniu się, ze względu na braki kadrowe lub finansowe, do wprowadzonych norm, kryje się jednak spore niebezpieczeństwo dla systemu i pacjentów. Trudno się oprzeć bowiem wrażeniu, że cały proces dokonuje się dość chaotycznie, bez mała na zasadach „selekcji naturalnej”. Redukowane i eliminowane są łóżka i oddziały w szpitalach najsłabszych finansowo. Co nie oznacza, że najmniej potrzebnych dla pacjentów. Pierwszymi „ofiarami” są zatem np. źle wycenione i niedopłacane od lat oddziały internistyczne czy pediatryczne. To może być duże ryzyko dla bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli. Ministerstwo Zdrowia wprawdzie uspokaja, że do tej pory z ogólnej liczby łóżek z rejestrów wojewodów wykreślono jedynie 3,4 tys., to jest niecałe 2 proc. Jednak, jak już wspomniano, problemem nie jest sama ilościowa skala ubytku, ile jej struktura i wpływ na dostępność niektórych grup świadczeń.
Tu pewien przykład à rebours. Prof. Krzysztof Czajkowski, krajowy konsultant w dziedzinie ginekologii i położnictwa, zauważa, że ponad 80 proc. oddziałów położniczych przyjmujących poniżej 400 porodów rocznie powinno zostać zamkniętych z powodów ekonomicznych! To oczywiście w pełni racjonalne podejście. Prawdopodobnie jednak wystarczyłoby palców jednej ręki, aby wskazać, ile organów założycielskich odważyło się podjąć takie decyzje. To tylko pokazuje, iż problem jest złożony i wymaga spokojnej analizy, a nie impulsywnych działań.
Duńczycy już to przemyśleli
Abstrahując nieco od zamieszania wokół kwestii łóżek szpitalnych, wydaje się, iż nieuchronnie stajemy jako społeczeństwo przed odpowiedzią na pytanie, jak duży potencjał w ochronie zdrowia jest nam potrzebny, a może na jeszcze ważniejsze, na utrzymanie jakiego jest nas po prostu stać. Tym bardziej że dzisiejsza baza, czego dowodzą liczne dane, a także odczucia społeczne, nie przekłada się na oczekiwaną jakość usług medycznych. Niektóre społeczeństwa już takich odpowiedzi sobie udzieliły i wyciągnęły z nich praktyczne wnioski. Postrzegany u nas, nie bez powodu jako bardzo sprawny, duński system opieki zdrowotnej, jest przykładem takiej ewolucji. W 2000 r. w Danii, kraju o nieco ponad 5-milionowej populacji, funkcjonowało 78 szpitali. W 2020 r. ma być ich już tylko 20. To oznacza całkowitą zmianę modelu opieki zdrowotnej. Z 42,5 tys. łóżek szpitalnych ma zostać jedynie 13 tys. Koszty funkcjonowania systemu, procesy demograficzne, a także braki kadrowe, które również tam występują, wymuszają reformy. Duńczycy stawiają na profilaktykę i opiekę ambulatoryjną. Pobyty szpitalne tylko w przypadkach nieodzownych. Wielu ekspertów jest zgodnych, że to również musi być nasz kierunek zmian. A to oznacza, że na postawione na wstępie pytanie trzeba odpowiedzieć twierdząco.
