Dyrektorze, ubezpiecz szpital i śpij spokojnie
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 02.03.2018
Źródło: Krystian Lurka
Kancelarii „walczących” o odszkodowania za błędy, do których dochodzi się w szpitalach, jest coraz więcej, a komisje do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych działają szybciej z roku na rok. To stanowi wyzwanie i może spędzać sen z powiek dyrektorów. Co zrobić, żeby spać spokojnie? Najlepszym rozwiązanie jest ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej.
Renata Orzechowska z Polskiej Izby Ubezpieczeń na pytanie, jakie korzyści przynosi zawarcie umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotów leczniczych, odpowiada: - To ochrona budżetu szpitala przed finansowymi konsekwencjami szkód wyrządzonych pacjentom oraz innym osobom. Ubezpieczenie dostarcza środków na zaspokojenie roszczeń poszkodowanych. Ubezpieczający może też liczyć na pomoc ubezpieczyciela w ocenie ryzyka. To ważne, ponieważ zawarcie umowy ubezpieczenia nie zapobiega wypadkom a ich częstotliwości i skala wpływa na wysokość składki ubezpieczenia. Wreszcie, poszkodowani mają prawo wystąpić z żądaniem naprawienia szkody bezpośrednio do ubezpieczyciela, co odciąża w dużej mierze szpital i pozwala skoncentrować się na swojej głównej działalności.
Czy warto się ubezpieczyć? - Nie ma wątpliwości, że tak – mówi Orzechowska.
Przebity odbyt i pochwa – 1,5 mln odszkodowania i 1 mln zł zadośćuczynienia
Przykładowo, od 2012 do 2017 roku do Wojewódzkiej Komisji do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Szczecinie wypłynęło łącznie 275 wniosków o ustalenie zdarzenia medycznego. W 68 przypadkach orzeczono o zdarzeniu medycznym, co jednocześnie nakłada na szpital obowiązek naprawia pacjentowi szkody. Zdarzenia medyczne są, co do zasady, objęte ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej. Może być też wiele spraw, nie zgłaszanych do komisji, lecz bezpośrednio do zakładów ubezpieczeń.
Wysokość odszkodowań rośnie za sprawą rosnącej świadomości pacjentów o możliwości dochodzenia roszczeń z ubezpieczenia szpitala oraz aktywności podmiotów wspomagających poszkodowanych w dochodzeniu odszkodowań. Jedna z największych szkód w Polsce, to niewłaściwe leczenie osoby, która trafiła do szpitala z zawałem serca. Spędziła łącznie siedem miesięcy w szpitalu, była poddana sześciu zabiegom operacyjnych, podczas których między innymi przebito jej odbyt i pochwę. W efekcie pojawiły się ropień, martwica, przepuklina, zakażenia 4 bakteriami wewnątrzszpitalnymi, uzależnienie od leków i depresja. Pacjentka została inwalidką pierwszej grupy. Sąd przyznał jej 1,5 mln zł odszkodowania za utracone dochody, 1 mln zł zadośćuczynienia, 5,1 tys. zł comiesięcznej renty tytułem utraconych zarobków i 900 zł comiesięcznej renty tytułem zwiększonych potrzeb oraz odsetki od dnia wniesienie pozwu.
Dziś minimalne sumy gwarancyjne obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej dla szpitali to 100 tys. euro na jedno zdarzenie i 500 tys. euro na wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia, który standardowo wynosi 12 miesięcy.
Jak pokazuje powyższy przypadek, ubezpieczenie obowiązkowe może czasami okazać się niewystarczające na zaspokojenie całego roszczenia pacjenta. Ponadto nie wszystkie szkody, za które szpital ponosi odpowiedzialności cywilną są nim objęte.
Ubezpieczenia obowiązkowe
Zgodnie z ustawą o działalności leczniczej z 15 kwietnia 2011 r., podmiot leczniczych ma obowiązek zawrzeć umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych. Świadczenia zdrowotne to działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania.
Szczegółowy zakres obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej oraz minimalną sumę gwarancyjną tego ubezpieczenia określa rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą.
Ubezpieczenie OC nie obejmuje szkód wyrządzonych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą po pozbawieniu lub w okresie zawieszenia prawa do prowadzenia działalności leczniczej, polegających na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie rzeczy, polegających na zapłacie kar umownych i powstałych wskutek działań wojennych, stanu wojennego, rozruchów i zamieszek, a także aktów terroru. Ubezpieczenie OC obejmuje szkody będące następstwem zabiegów chirurgii plastycznej lub zabiegów kosmetycznych, jeśli są udzielane w przypadkach będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem jej leczenia.
- Ubezpieczenie obowiązkowe obejmuje szkody wyrządzone w okresie ubezpieczenia. Tymczasem udzielaniu świadczeń zdrowotnych towarzyszy przede wszystkim ryzyko szkód osobowych. Poza tym, okres przedawnienie tych szkód nie może skończyć się wcześniej niż z upływem lat trzech od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. Co powoduje, że poszkodowani mogą zgłaszać żądania naprawienia szkód po wielu latach od nabycia ubezpieczenia. Trzeba też pamiętać, że nie można ubezpieczyć się z mocą wsteczną, tak aby pokryć szkody już wyrządzone. Dlatego ubezpieczając się dziś musimy liczyć się z wyczerpaniem sumy gwarancyjnej za kilka czy kilkanaście lat – wyjaśnia Renata Orzechowska.
Ubezpieczenia dobrowolne
Ubezpieczenia dobrowolne zależne są jedynie od woli podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Poszerzają one zatem zakres ochrony ubezpieczeniowej o szkody nie objęte ubezpieczeniem obowiązkowych.
- Do tej kategorii należy również zaliczyć zabiegi chirurgii plastycznej o charakterze wyłącznie estetycznym. Podczas takich zabiegów zdarzają się szkody, które czasami bywają bardzo kosztowne. Rynek zna wiele przypadków, w których np. doszło do poważnych powikłań po operacji powiększenia biustu, skutkujących wypłatami odszkodowań – tłumaczy Renata Orzechowska
Zakres tego ubezpieczenia oraz sumę gwarancyjną szpital ustala z ubezpieczycielem. Można rozszerzyć odpowiedzialność zakładu ubezpieczenia o szkody wyrządzone pracownikom w związku z wypadkiem przy pracy, o szkody wyrządzone w mieniu przechowywanym czy najmowanym, dzierżawionym, używanym, leasingowanym.
Ubezpieczeni dobrowolne może też zapewnić ochronę ubezpieczeniową na sumę gwarancyjną stanowiącą nadwyżkę nad sumę gwarancyjną wynikającą z obowiązkowego ubezpieczenia. Gdyby doszło więc do wyczerpania sumy gwarancyjnej w ubezpieczeniu obowiązkowym, dalsze wypłaty będą dokonywane z ubezpieczenia dobrowolnego.
Co w przypadku, kiedy nie ma ubezpieczenia
Ustawa o działalności leczniczej nie formułuje wprost konsekwencji niezawarcia przez podmiot leczniczy umów ubezpieczenia. Oprócz skutków finansowych braku takich umów, należy mieć na względzie skutki jakie niesie za sobą fakt nieprzestrzegania przez podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą przepisów ustawy o działalności leczniczej. Z brzmienia jej przepisów można wyprowadzić wniosek, że niedopełnienie obowiązku posiadania ubezpieczenia (OC oraz z tytułu zdarzeń medycznych) może stanowić podstawę do wykreślenia podmiotu leczniczego z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą.
Zgodnie bowiem z art. 25 ust. 3 ustawy o działalności leczniczej, kierownik podmiotu, niezwłocznie po zawarciu umowy ubezpieczenia (nie później jednak niż w terminie 7 dni), ma obowiązek przekazania organowi prowadzącemu rejestr (wojewodzie) dokumentów potwierdzających zawarcie umowy, wystawionych przez ubezpieczyciela. Natomiast w art. 108 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej wskazano m.in., iż organ prowadzący rejestr wykreśla podmiot leczniczy w sytuacji rażącego naruszenia warunków wymaganych do prowadzenia działalności objętej wpisem, bądź w przypadku niezastosowania się do zaleceń pokontrolnych. Ustawodawca nie wskazał, jakie sytuacje będą stanowiły „rażące naruszenie warunków wymaganych do prowadzenia działalności objętej wpisem”. Dokonując wykładni językowej tego zwrotu można przyjąć, iż chodzi tu o istotne i oczywiste naruszenie przepisów ustawy o działalności leczniczej jakim jest brak umowy ubezpieczenia obowiązkowego.
Przeczytaj także: "Rafał Kiliński: Ubezpieczenia wzajemne to sprawdzony model biznesowy" i "TUW PZUW z jedyną na rynku ofertą D&O dla sektora medycznego".
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.
Czy warto się ubezpieczyć? - Nie ma wątpliwości, że tak – mówi Orzechowska.
Przebity odbyt i pochwa – 1,5 mln odszkodowania i 1 mln zł zadośćuczynienia
Przykładowo, od 2012 do 2017 roku do Wojewódzkiej Komisji do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Szczecinie wypłynęło łącznie 275 wniosków o ustalenie zdarzenia medycznego. W 68 przypadkach orzeczono o zdarzeniu medycznym, co jednocześnie nakłada na szpital obowiązek naprawia pacjentowi szkody. Zdarzenia medyczne są, co do zasady, objęte ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej. Może być też wiele spraw, nie zgłaszanych do komisji, lecz bezpośrednio do zakładów ubezpieczeń.
Wysokość odszkodowań rośnie za sprawą rosnącej świadomości pacjentów o możliwości dochodzenia roszczeń z ubezpieczenia szpitala oraz aktywności podmiotów wspomagających poszkodowanych w dochodzeniu odszkodowań. Jedna z największych szkód w Polsce, to niewłaściwe leczenie osoby, która trafiła do szpitala z zawałem serca. Spędziła łącznie siedem miesięcy w szpitalu, była poddana sześciu zabiegom operacyjnych, podczas których między innymi przebito jej odbyt i pochwę. W efekcie pojawiły się ropień, martwica, przepuklina, zakażenia 4 bakteriami wewnątrzszpitalnymi, uzależnienie od leków i depresja. Pacjentka została inwalidką pierwszej grupy. Sąd przyznał jej 1,5 mln zł odszkodowania za utracone dochody, 1 mln zł zadośćuczynienia, 5,1 tys. zł comiesięcznej renty tytułem utraconych zarobków i 900 zł comiesięcznej renty tytułem zwiększonych potrzeb oraz odsetki od dnia wniesienie pozwu.
Dziś minimalne sumy gwarancyjne obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej dla szpitali to 100 tys. euro na jedno zdarzenie i 500 tys. euro na wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia, który standardowo wynosi 12 miesięcy.
Jak pokazuje powyższy przypadek, ubezpieczenie obowiązkowe może czasami okazać się niewystarczające na zaspokojenie całego roszczenia pacjenta. Ponadto nie wszystkie szkody, za które szpital ponosi odpowiedzialności cywilną są nim objęte.
Ubezpieczenia obowiązkowe
Zgodnie z ustawą o działalności leczniczej z 15 kwietnia 2011 r., podmiot leczniczych ma obowiązek zawrzeć umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych. Świadczenia zdrowotne to działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania.
Szczegółowy zakres obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej oraz minimalną sumę gwarancyjną tego ubezpieczenia określa rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą.
Ubezpieczenie OC nie obejmuje szkód wyrządzonych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą po pozbawieniu lub w okresie zawieszenia prawa do prowadzenia działalności leczniczej, polegających na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie rzeczy, polegających na zapłacie kar umownych i powstałych wskutek działań wojennych, stanu wojennego, rozruchów i zamieszek, a także aktów terroru. Ubezpieczenie OC obejmuje szkody będące następstwem zabiegów chirurgii plastycznej lub zabiegów kosmetycznych, jeśli są udzielane w przypadkach będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem jej leczenia.
- Ubezpieczenie obowiązkowe obejmuje szkody wyrządzone w okresie ubezpieczenia. Tymczasem udzielaniu świadczeń zdrowotnych towarzyszy przede wszystkim ryzyko szkód osobowych. Poza tym, okres przedawnienie tych szkód nie może skończyć się wcześniej niż z upływem lat trzech od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. Co powoduje, że poszkodowani mogą zgłaszać żądania naprawienia szkód po wielu latach od nabycia ubezpieczenia. Trzeba też pamiętać, że nie można ubezpieczyć się z mocą wsteczną, tak aby pokryć szkody już wyrządzone. Dlatego ubezpieczając się dziś musimy liczyć się z wyczerpaniem sumy gwarancyjnej za kilka czy kilkanaście lat – wyjaśnia Renata Orzechowska.
Ubezpieczenia dobrowolne
Ubezpieczenia dobrowolne zależne są jedynie od woli podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Poszerzają one zatem zakres ochrony ubezpieczeniowej o szkody nie objęte ubezpieczeniem obowiązkowych.
- Do tej kategorii należy również zaliczyć zabiegi chirurgii plastycznej o charakterze wyłącznie estetycznym. Podczas takich zabiegów zdarzają się szkody, które czasami bywają bardzo kosztowne. Rynek zna wiele przypadków, w których np. doszło do poważnych powikłań po operacji powiększenia biustu, skutkujących wypłatami odszkodowań – tłumaczy Renata Orzechowska
Zakres tego ubezpieczenia oraz sumę gwarancyjną szpital ustala z ubezpieczycielem. Można rozszerzyć odpowiedzialność zakładu ubezpieczenia o szkody wyrządzone pracownikom w związku z wypadkiem przy pracy, o szkody wyrządzone w mieniu przechowywanym czy najmowanym, dzierżawionym, używanym, leasingowanym.
Ubezpieczeni dobrowolne może też zapewnić ochronę ubezpieczeniową na sumę gwarancyjną stanowiącą nadwyżkę nad sumę gwarancyjną wynikającą z obowiązkowego ubezpieczenia. Gdyby doszło więc do wyczerpania sumy gwarancyjnej w ubezpieczeniu obowiązkowym, dalsze wypłaty będą dokonywane z ubezpieczenia dobrowolnego.
Co w przypadku, kiedy nie ma ubezpieczenia
Ustawa o działalności leczniczej nie formułuje wprost konsekwencji niezawarcia przez podmiot leczniczy umów ubezpieczenia. Oprócz skutków finansowych braku takich umów, należy mieć na względzie skutki jakie niesie za sobą fakt nieprzestrzegania przez podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą przepisów ustawy o działalności leczniczej. Z brzmienia jej przepisów można wyprowadzić wniosek, że niedopełnienie obowiązku posiadania ubezpieczenia (OC oraz z tytułu zdarzeń medycznych) może stanowić podstawę do wykreślenia podmiotu leczniczego z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą.
Zgodnie bowiem z art. 25 ust. 3 ustawy o działalności leczniczej, kierownik podmiotu, niezwłocznie po zawarciu umowy ubezpieczenia (nie później jednak niż w terminie 7 dni), ma obowiązek przekazania organowi prowadzącemu rejestr (wojewodzie) dokumentów potwierdzających zawarcie umowy, wystawionych przez ubezpieczyciela. Natomiast w art. 108 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej wskazano m.in., iż organ prowadzący rejestr wykreśla podmiot leczniczy w sytuacji rażącego naruszenia warunków wymaganych do prowadzenia działalności objętej wpisem, bądź w przypadku niezastosowania się do zaleceń pokontrolnych. Ustawodawca nie wskazał, jakie sytuacje będą stanowiły „rażące naruszenie warunków wymaganych do prowadzenia działalności objętej wpisem”. Dokonując wykładni językowej tego zwrotu można przyjąć, iż chodzi tu o istotne i oczywiste naruszenie przepisów ustawy o działalności leczniczej jakim jest brak umowy ubezpieczenia obowiązkowego.
Przeczytaj także: "Rafał Kiliński: Ubezpieczenia wzajemne to sprawdzony model biznesowy" i "TUW PZUW z jedyną na rynku ofertą D&O dla sektora medycznego".
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.
