Konsolidacja i koordynacja to zgrany duet? ►

O proponowanej przez Ministerstwo Zdrowia reformie szpitali, która uwzględnia konsolidację placówek oraz koordynację udzielania świadczeń pacjentom, rozmawiali przedstawiciele nie tylko szpitali różnego poziomu referencyjności, lecz także AOS i POZ. – Punkt widzenia zależy od punku siedzenia – stwierdził Jacek Krajewski, prezes Porozumienia Zielonogórskiego, dodając, że koordynacja pomiędzy poziomami systemu jest możliwa, ale nie na zasadzie dobrowolności.

Dyskusja o reformie systemu odbyła się 9 października podczas sesji inauguracyjnej „Nowy system opieki zdrowotnej. Konsolidacja i koordynacja przez duże K” w trakcie VIII Kongresu Wizja Zdrowia – Diagnoza i Przyszłość – Foresight Medyczny.

W sesji uczestniczyli:

• Katarzyna Kęcka, prezes zarządu Szpitala Powiatowego w Goleniowie Sp. z o.o.,
• Tomasz Kopiec, dyrektor Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. Witolda Orłowskiego CMKP w Warszawie,
• Jacek Krajewski, prezes federacji Porozumienie Zielonogórskie,
• Mariusz Nowak, dyrektor Centrum Leczenia Oparzeń im. dr. Stanisława Sakiela w Siemianowicach Śląskich,
• Jolanta Sobierańska-Grenda, prezes zarządu Szpitale Pomorskie Sp. z o.o.,
• Joanna Szyman, prezes Szpitala na Klinach w Krakowie, Grupy Neo Hospital,
• Krystyna Walendowicz, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Rehabilitacyjnego im. dr. Stefana Jasińskiego w Zakopanem,
• Małgorzata Zaława-Dąbrowska, dyrektor Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Lecznictwa Otwartego Warszawa-Żoliborz.

Sesję moderował prof. Jarosław Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali.

Nagranie z sesji poniżej – pod wideo ciąg dalszy tekstu.

Konsolidacja tak, ale jak rozumiana?
Jak mówił w trakcie dyskusji prof. Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali, który był moderatorem panelu dyskusyjnego, ministerialna propozycja reformy sieci szpitali wykracza poza reformę samych szpitali. Podkreślił, że stanowisko PFSz w tym zakresie oparte jest na „konsolidacji przez duże K”.

Jarosław J. Fedorowski

– W projekcie ustawy dotyczącej reformy szpitali konsolidacja dotyczy przede wszystkim współpracy kilku lokalnych placówek w sąsiednich powiatach, na podstawie diagnozy, że są tam dublowane różne usługi. I to jest słuszne. Rozwiązaniem ma być „dogadywanie się” lokalnych samorządów i dyrektorów szpitali. Jest to propozycja konsolidacji na płaszczyźnie współpracy na poziomie lokalnym. Nie ma tam ani słowa o współpracy ponadregionalnej. Dotyczy współpracy poziomej – szpitali o podobnym profilu, w podobnych miejscach, ulokowanych raczej poza miastami – wyjaśnił prof. Fedorowski.

Jak podkreślił, w świetle propozycji wypracowanych przez PFSz konsolidacja powinna być dobrowolną współpracą różnych podmiotów i wynagradzana za efekt różnych podmiotów leczniczych.

– Bardzo dobrze, że w propozycji reformy pojawia się słowo „dobrowolność”. Wczoraj w ministerstwie rozmawialiśmy o standardach opieki okołoporodowej i progu 400 porodów, który ma determinować, czy porodówka ma działać. Puenta tych rozmów była taka, że rzeczywiście nikomu nie można takich decyzji narzucić politycznie. Ministerstwo wielokrotnie podnosiło, że samorządy faktycznie powinny się porozumieć, natomiast wiemy, jak wygląda rzeczywistość. Każdy chce, żeby na terenie danego powiatu dziecko się urodziło – stwierdził Tomasz Kopiec, dyrektor Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. Witolda Orłowskiego w Warszawie.

Od lewej: Katarzyna Kęcka, Tomasz Kopeć i Jacek Krajewski

Odziały ginekologiczno-położnicze trudne do konsolidacji
– Z mojego doświadczenia i perspektywy 20 lat to był główny powód tego, że konsolidacja nie pojawiła się wcześniej. O ile kwestia pozostałych klinik, czy będzie chirurgia czy nie, czy ma być SOR, izba przyjęć, kwestie zawarcia porozumienia, dyskusja nad optymalnym zarządzeniem czy alokowaniem tych zasobów jest możliwa, o tyle, jeśli chodzi o porody i konsekwencje związane z tym, że mamy jednego obywatela więcej w powiecie, to trwa walka o utrzymanie tego, co jest – dodał dyrektor Kopiec, argumentując, że wszystkie porodówki należałoby „oderwać” od ginekologii.

– Przykładem może być też nasz szpital, do którego przenieśliśmy klinikę ginekologii, położnictwa i neonatologii ze struktury klinik Szpitala Bielańskiego. To oczywiście spotkało się z dużym oporem. Zdecydowaliśmy się na to z uwagi na konkurencję, z uwagi na niemożliwość dostosowania się do potrzeb naszych pacjentów. Dzięki temu zmniejszamy stratę, przeznaczamy środki na inwestycje w pozostałe obszary. Rozwijamy internę, chirurgię plastyczną, chirurgię i wiele innych specjalności – mówił dyrektor Kopiec.

Jak zaznaczył, wiele szpitali powiatowych stoi dzisiaj przed dylematem łączenia porodówek. Nie ma się czemu dziwić, gdy jedno dziecko rodzi się w takich placówkach raz na trzy dni. Utrzymywanie zasobów anestezjologicznych, specjalistów ginekologii, położnictwa z punktu ekonomicznego nie jest uzasadnione. Z drugiej strony poród, który odbywa się rzadko, nie może spowodować utrzymania sprawności całego zespołu w wysokiej gotowości.

– Istotnym elementem konsolidacji jest to, czy samorządy i szpitale będą miały możliwość wpłynięcia na pracowników, którzy chcieliby pracować gdzie indziej. Bo to jest element często pomijany. Mówimy „przesuniemy, zamkniemy, zlikwidujemy”, ale czy Kowalski chciałby pracować nie w Żywcu, tylko w Bielsku-Białej? Czy uwzględnia on w swoim scenariuszu taką migrację? Decyzje polityczne nie sprzyjają dzisiaj temu, żeby w optymalny sposób alokować zasoby w systemie. One muszą być dostosowane do potrzeb pacjentów. W pierwszej kolejności musi powstać mapa potrzeb zdrowotnych, a później dostosowana do tego oferta w ujęciu długoterminowym, a nie historycznym, który mamy, na którym zbudowano system – zauważył dyrektor Kopiec.

Gdzie jest problem?
– Mówiąc o konsolidacji szpitali, o odwróconej piramidzie świadczeń, trzeba spojrzeć na kwestię zarządzania i sobie uzmysłowić, gdzie leży problem. Jak zaczynamy zarządzać, pytamy się, czego oczekuje od nas klient. Patrzymy na jego potrzeby. To, że jest niewydolna opieka zdrowotna, to wiemy – że system jest niewydolny, to także wiemy i nie musimy sobie nawzajem tego udowadniać. Zbieramy odium tego, co się dzieje wokół nas, i widzimy pacjentów, którzy przychodzą do nas od razu z roszczeniami, niezadowoleni, że będą źle obsłużeni – zauważył Mariusz Nowak z Centrum Leczenia Oparzeń im. dr. Stanisława Sakiela w Siemianowicach Śląskich.

– Przygotowaliśmy projekt w zakresie ran przewlekłych, który u nas funkcjonuje świetnie i można go połączyć z otwartą opieką zdrowotną. Zadawaliśmy sobie podstawowe pytania, jaki jest cel poszczególnych działów i obszarów. Bo jeżeli mamy różne cele, nigdy nie osiągniemy wspólnego celu. Celem POZ jest jak najmniej pracy, aby dostać jak najwięcej pieniędzy. Jeżeli to jest rozproszony teren, gdzie jest trudny dojazd, to lekarz rodzinny zrobi wszystko, aby pacjenta wyleczyć. W dużych aglomeracjach wygląda to inaczej – dodał.

Jak przekonywał, pacjent, który przychodzi do POZ z jakąś dolegliwością, jest kierowany do koordynowanej opieki, która obejmuje już 52 proc. populacji. Co z pozostałymi? Lekarz kieruje do specjalisty, u którego się czeka pół roku, cały rok. Jeśli uda mu się jakoś dostać „bokiem” do szpitala, to szpital rozlicza go tylko z jednej procedury. I nikt nie patrzy na pacjenta kompleksowo.

– Jeżeli do nas trafia pacjent ze współpracującego z nami POZ, przez specjalistykę, to go dalej diagnozujemy i leczymy do końca. Ustalamy jak najkrótszy pobyt szpitalny, operujemy i nadal nim się opiekujemy. Brakuje nam tego, żeby on dalej funkcjonował i żeby już nie wrócił do szpitala. Musimy wypracować wspólny model, żeby tak się działo – mówił dyrektor Nowak.

– Rozliczmy pacjenta ze wszystkich jego schorzeń. Jeżeli będziemy go przerzucać z jednego do drugiego szpitala, powtarzając w każdym te same badania, to wyrzucimy po prostu pieniądze w błoto – dodał.

Konsolidacja przez duże K
Moderujący panel prof. Fedorowski pytał jego uczestników, czy powinniśmy kontynuować odrębne finansowanie POZ, AOS i szpitalnictwa, czy raczej dążyć do konsolidacji przez duże K, polegającej na współpracy, na systemie, w którym będzie funkcjonowała organizacja koordynowanej ochrony zdrowia, utrzymująca pacjentów w jak najlepszej kondycji zdrowotnej.

– Chciałabym odczarować słowo „konsolidacja”. Słuchając wypowiedzi różnych osób na  jej temat, mam wrażenie, że nie dla wszystkich to pojęcie jest zrozumiałe. My, dzięki odwadze zarządu województwa pomorskiego, konsolidację przeprowadzaliśmy w ostatnich dziesięciu latach. Z 26 podmiotów powstało dziesięć. Konsolidowaliśmy się na poziomie właścicielskim, czyli samorządu województwa, mieliśmy konsolidację z Uniwersyteckim Centrum Klinicznym, jak również konsolidację szpitala marszałkowskiego ze szpitalem powiatowym. To wymaga rozmów i odwagi, żeby usiąść do stołu i o tym rozmawiać w sposób otwarty – stwierdziła Jolanta Sobierańska-Grenda, prezes zarządu spółki Szpitale Pomorskie.

Jolanta Sobierańska-Grenda

– Dla mnie konsolidacja, jeżeli tego słowa używamy dzisiaj, to jest konsolidacja faktyczna, formalna szpitali. Oddzieliłabym mimo wszystko od konsolidacji koordynację. Ta konsolidacja na Pomorzu poprawiła nam sytuację ekonomiczną, zdecydowanie szybciej wyszliśmy z zadłużenia. Obecnie pracujemy, mając dodatnie wyniki finansowe. Pomogło to skoordynować kadrę medyczną. Łatwiej nam było poukładać współpracę oddziałów bliźniaczych czy oddziałów oddalonych o 30–40 km, bo tak nasze szpitale pomorskie są od siebie oddalone. Jeżeli do tego procesu podejdzie się w sposób rzetelny, jeżeli się włoży duży wysiłek, co nie jest na pewno proste, to są tego efekty. Jeżeli udało nam się przekonać Wejherowo, żeby skonsolidowało się z Gdynią i z Gdańskiem, to naprawdę konsolidacja jest możliwa – dodała prezes, podkreślając, że jest orędownikiem konsolidacji, a dziesięć lat doświadczeń na Pomorzu pokazuje, że jest ona możliwa.

– Ludzie zapytani o to, czy była jakaś konsolidacja, tak naprawdę nie pamiętają stresu, jaki był z tym związany na początku. To, co proponuje Ministerstwo Zdrowia dzisiaj w tym zakresie, to jest tylko umożliwienie związkom samorządów prowadzenie jednego SPZOZ. Ja temu kibicuję. Natomiast trzeba pamiętać, że czasami konsolidacja nie do końca w efekcie jest pozytywna, mam tutaj na myśli KPO, które ogranicza składanie wniosku przez jeden podmiot. W związku z tym skonsolidowane cztery szpitale są w takim przypadku dyskryminowane – zaznaczyła prezes Sobierańska-Grenda.

W czasie dyskusji prof. Fedorowski przypomniał definicję koordynowanej ochrony zdrowia Polskiego Towarzystwa Koordynowanej Ochrony Zdrowia, która mówi, że są to zorganizowane działania uczestników systemu mające na celu świadczenie usług w sposób wysokojakościowy i kosztowo efektywny, zapewniający ciągłość opieki nad pacjentem.

– Pewnie wszyscy pamiętamy, ale może warto to przypomnieć, że kosztowa efektywność w medycynie zawsze zaczyna się od leczenia. W badaniach ekonomicznych w ochronie zdrowia nigdy nie rozpoczynamy od finansów. Zawsze rozpoczynamy od tego, czy dana metoda jest metodą medycznie skuteczną, a wszystkie badania dotyczące kosztowej efektywności procedur medycznych wychodzą najpierw od tego, czy dana metoda jest skutecznie kliniczna, dopiero później porównujemy efekt finansowy – mówił prof. Fedorowski.

Konsolidacja i koordynacja to zgrana para?
W powiecie goleniowskim, niedaleko od dużego miasta z działającymi dużymi ośrodkami medycznymi, funkcjonują w odległości 19 kilometrów dwa podobne szpitale, co, jak mówiła Katarzyna Kęcka, prezes zarządu Szpitala Powiatowego w Goleniowie, komplikuje sytuację, zarówno jeśli chodzi o udzielanie pacjentom świadczeń zdrowotnych, jak i z powodu problemów kadrowych w obu placówkach.

– Obok bliźniaczego szpitala z jednej strony w odległości 20 km mamy Szczecin, a z drugiej także oddalony o 20 km – Stargard. Tak naprawdę zatem nasza placówka znajduje się w „zagłębiu szpitalnym”, co odbija się przede wszystkim na wysokich kosztach utrzymania naszej placówki. Musimy więc jakoś się przebić jakościowo w naszych usługach, bo to jest coś, co przyciąga pacjentów – oceniła prezes Kęcka.

Jak podkreśliła, dzięki temu, że w województwie działa Stowarzyszenie Kolegium Dyrektorów Szpitali Województwa Zachodniopomorskiego, współpraca między szpitalami zaczyna się układać.

– Jako szpital powiatowy nie możemy się rzucać na głęboką wodę tak bardzo jak szpitale kliniczne. Znamy swoje miejsce w szeregu, w związku z tym moim obowiązkiem jest dostosowanie się faktycznie do potrzeb mieszkańców, czyli tam, gdzie funkcjonuje mój podmiot. Natomiast w sytuacjach tego wymagających wspieram się szpitalami o wyższym poziomie referencyjności. Już od wielu lat mamy taki nieformalny układ, że wielu pacjentów szpitali powiatowych, w określonych sytuacjach, jest bardzo szybko transportowanych do szpitali o wyższym poziomie referencyjności, a później ci chorzy z powrotem wracają do nas – mówiła prezes Kęcka.

– Także świadczenia w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej mamy w zasobie szpitala, bo bardzo zależy nam na tym, aby objąć jak najszerszą opieką mieszkańców Goleniowa, nie tylko świadczeniami szpitalnymi – dodała.

Jacek Krajewski

Punkt widzenia zależy od punktu siedzenia
Jak mówił Jacek Krajewski, prezes federacji Porozumienie Zielonogórskie, punkt widzenia zależy od punktu siedzenia.

– Jeżeli dyrektor szanowanego szpitala mówi, że w POZ nic się nie robi, to ja powiem, że połowę finansów Narodowego Funduszu Zdrowia przejadają szpitale. I możemy się tak nawzajem przerzucać oskarżeniami. Chodzi o to, żebyśmy dochodzili do porozumienia, nie wrzucając kamieni do swoich ogródków. Bo tak naprawdę, tak dla przypomnienia, POZ to nie jest tylko zajmowanie się przewlekle chorymi. To także profilaktyka, przyjmowanie krótkotrwałych chorób, takich do załatwienia na szybko. Mamy 7–10 minut na jednego pacjenta. Zajmowanie się trudnym przypadkiem przewlekle chorego, którego stan się destabilizuje, to jest trochę za mało czasu. Popatrzmy na to w ten sposób, że mamy wspólny kłopot – stwierdził prezes Krajewski.

– Wy macie kłopot polegający na tym, że jedni się chwalą, że zrobili konsolidację i przez 10 lat ciężko nad tym pracowali. Inni natomiast mówią „jak robić tę konsolidację, czego oni od nas tak naprawdę chcą?”. Ktoś używa słowa „dobrowolność” i się cieszy, że ona będzie. Pierwsza rzecz, a wiem to z własnego doświadczenia, to to, że samorządowcy to strasznie skąpi ludzie. Pięć razy obracają jedną złotówkę, zanim ją wydadzą. Dyrektorom nie muszę opowiadać, jak to wygląda, jeżeli chodzi o rozmowy z władzą i pomoc z tej strony jako organu założycielskiego. Jeżeli ktoś mówi, że się dogadamy, to nie ma racji. Jeżeli mówimy o wprowadzaniu ustawy w całym kraju i używamy słowa „dobrowolność”, to rzeczywiście w 2060 roku będzie o 7 mln mniej Polaków, bo do niczego nie dojdziemy – dodał Krajewski.

Jak przekonywał, cały czas dyskusja toczyła się na temat zarządzania przypadkiem i wprowadzania koordynacji pionowej. Bo to, że jest fantastyczny przykład koordynacji poziomej w Warszawie, to serce rośnie, ale to tylko łyżka miodu w beczce dziegciu.

– Nie mówimy o współpracy ze specjalistą, jako kierowaniu pacjenta do AOS. Mówimy o pacjentach, których stan się destabilizuje i są przez nas tam kierowani, bo ich prowadzenie wymaga aktualnej wiedzy medycznej w określonej dziedzinie. W koordynacji generalnie chodzi o to, że lekarzem prowadzącym jest lekarz POZ, a specjalista jest wyłącznie konsultantem. Nie przejmuje pacjenta, który co trzy miesiące przychodzi do niego po receptę – zauważył prezes Porozumienia Zielonogórskiego.

– Jesteśmy w biedzie, mamy informację z NFZ, że funduszu zapasowego już nie ma, że nadwykonań nie będzie w tym roku, może będą w styczniu 2025 roku. Trzeba się zastanowić, jak to wszystko prowadzić. Jeżeli mówimy o pacjentach w POZ, to pamiętajmy, że tam na 2,5 tys. pacjentów mamy jednego lekarza. Ewidentnie jest to za dużo. Mówiąc o zrobieniu porządku w systemie, musimy oczywiście przeprowadzić konsolidację, bo to się udaje, ale jest to proces trwający wiele lat. Muszą jednak być tego określone ramy, pieniądze na to, a używanie w tym kontekście słowa „dobrowolność” jest nieporozumieniem – dodał Krajewski, podkreślając, że jest to dobry kierunek, któremu trzeba nadać odpowiednie ramy. Natomiast koordynacja pionowa, to jak mogą współpracować ze sobą POZ, AOS i szpitale, jest kwestią opracowania określonych procedur i ustalenia jasnych zasad.

Przeczytaj także: „Konsolidacja przez duże K”, „Kadry lekarskie – czas na (byle)jakość?” i „Na co nas stać – dlaczego nie jest to nielimitowane leczenie w AOS”.