Maciej Miłkowski o pieniądzach w zdrowiu
Ile powinniśmy wydawać na zdrowie, kupując sprzęt medyczny po zachodnioeuropejskich cenach? Czy ci, którzy bardzo dobrze zarabiają i płacą wysoką składkę zdrowotną, mają prawo do narzekań? A może pora skończyć z podnoszeniem wynagrodzeń dla kadr medycznych, bo ich zarobki są wysokie? I co z dopłacaniem pacjentów do niektórych świadczeń zdrowotnych? Na te pytania „Menedżera Zdrowia” odpowiada Maciej Miłkowski.
- Maciej Miłkowski twierdzi, że jeśli chodzi o pieniądze przeznaczane na zdrowie, to wciąż bardzo dużo brakuje nam do średniej unijnej – w 2020 r. pod tym względem byliśmy w ogonie Europy, tuż przed Węgrami
- Oczekiwania polskich pacjentów są duże, a nie da się stworzyć dobrego systemu ochrony zdrowia, jeżeli nie zwiększymy znacznie wydatków na ten cel
- Minimalne wypłaty, dookreślone w systemie ogólnym, są zupełnie innym wynagrodzeniem niż to, które otrzymują niektórzy pracownicy szpitali – to jak porównywanie jabłek z gruszkami.
- Czy można dyskutować o opiece medycznej, oddzielając ją od opieki społecznej?
Rozmowa z Maciejem Miłkowskim, byłym wiceministrem zdrowia, obecnie odpowiedzialnym za finanse Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.
Spędził pan w Ministerstwie Zdrowia sześć lat, zna pan system od podszewki. Głównym problemem, wokół którego toczy się dyskusja, jest budżet ochrony zdrowia. Padają stwierdzenia, że pora skończyć z dosypywaniem pieniędzy do systemu, bo takie działania nie przyniosą nic dobrego bez konkretnego planu. Jakie jest pana stanowisko w tej kwestii?
Jeśli chodzi o pieniądze przeznaczane na zdrowie, to wciąż bardzo dużo brakuje nam do średniej unijnej. W 2020 r. pod tym względem byliśmy w ogonie Europy, tuż przed Węgrami. Dlatego konieczne jest zwiększanie nakładów. Tym bardziej że w Polsce finansujemy bardzo wiele produktów, które są kupowane za granicą, a producenci starają się, aby ceny były jednakowe na całym kontynencie. W niektórych przypadkach możemy wykorzystać instrumenty dzielenia ryzyka, ale nie dotyczy to wyrobów medycznych, ponieważ za tomografy komputerowe, rezonanse magnetyczne i robotyzację płacimy według europejskiej, a nie polskiej siły nabywczej. Pamiętajmy też, że oczekiwania polskich pacjentów są duże, a uważam, że nie da się stworzyć dobrego systemu ochrony zdrowia, jeżeli nie zwiększymy znacznie wydatków na ten cel. Jeśli chodzi o składkę zdrowotną, należy podkreślić, że nasz system jest oparty na zasadzie solidaryzmu społecznego. Niestety, słychać narzekania, że osoby bardzo dobrze zarabiające dokładają za dużo, a nie korzystają z gwarantowanych świadczeń. Nie zapominajmy jednak, że kiedy ci ludzie będą mieć osiemdziesiąt lat lub więcej, ich dochody znacznie się zmniejszą, a stan zdrowia pogorszy, i będą potrzebować pomocy. Resort zdrowia musi wiedzieć, jakimi dysponuje pieniędzmi, a także jakie są koszty. Dlatego potrzebujemy debaty, w której muszą wziąć udział przedstawiciele Ministerstwa Finansów i Ministerstwa Zdrowia oraz pacjenci. Pamiętajmy, że jeśli jakiejkolwiek grupie obniżymy składkę, o czym się powszechnie dyskutuje, będziemy musieli brakującą kwotę na zdrowie uzupełnić z innych źródeł.
W rozmowach o źródłach finansowania ochrony zdrowia coraz częściej słychać, że pora skończyć z podnoszeniem wynagrodzeń dla kadr medycznych, ponieważ ich zarobki osiągnęły już bardzo dobry poziom. Szczególnie wyraźnie widać to w budżecie szpitali, które zwykle około 70 proc. dochodów wydatkują na wynagrodzenia. Podziela pan to zdanie?
To złożony temat. Z jednej strony zarobki kadr medycznych reguluje ustawa o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych, z drugiej – forma zatrudnienia, a także możliwość otrzymywania dodatków stażowych i pieniędzy za godziny nocne. Minimalne wypłaty, dookreślone w systemie ogólnym, są zupełnie innym wynagrodzeniem niż to, co otrzymują niektórzy pracownicy szpitali – to jak porównywanie jabłek z gruszkami. Minimalne wynagrodzenia w ochronie zdrowia dotyczą jedynie umowy zasadniczej. Nie zapominajmy też, że w systemie ochrony zdrowia są również osoby zatrudnione na kontraktach, często związanych z udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi – na przykład wykonanymi operacjami. W niektórych przypadkach, przy świetnym zorganizowaniu bloku operacyjnego czy poradni, zarobki są bardzo wysokie, niespotykane w Unii Europejskiej. W tym wypadku może warto się zastanowić, czy nie należałoby płacić ryczałtu. Celem dyrekcji jest takie zaplanowanie zadań, żeby każda minuta pracy zatrudnionego w ciągu 7 godzin i 35 minut dziennie – bo w ochronie zdrowia mamy ten czas krótszy o 25 minut – była wykorzystana maksymalnie. Jest jeszcze praca w „dwunastkach”, co oznacza, że każda pracownia i blok operacyjny powinny być wykorzystywane przez dwanaście godzin. Gdyby ten czas rzeczywiście był wykorzystywany efektywnie, to należałoby w ramach współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia wykonać 2,5 razy więcej świadczeń zdrowotnych niż obecnie. Niestety, nie mamy takiej możliwości, bo płatnik nie ma takich pieniędzy. To pokazuje, że mamy zdecydowaną nadpodaż miejsc udzielania świadczeń, bloków operacyjnych i pracowni, co kosztuje bardzo dużo.
Rozmawiając o szpitalach, nie można nie wspomnieć o planowanej kolejnej reformie. Od czego należałoby wyjść, aby miała ona sens?
W kontekście zmian i potrzeb systemu ochrony zdrowia należy pamiętać nie tylko o większym finansowaniu i podwyższeniu składki zdrowotnej, lecz także o poprawie efektywności wydatkowania pieniędzy, co jest związane z właściwymi mapami potrzeb zdrowotnych. Podkreślam – mapami potrzeb zdrowotnych, a nie mapami wykonanych świadczeń, ponieważ te ostatnie są ściśle związane z kontraktami. Nie zapominajmy, że niektórzy świadczeniodawcy mają większy ryczałt, inni mniejszy. Zawarte z nimi kontrakty nie określają potrzeb pacjentów w regionie, tylko historyczne uwarunkowania zwiększania wartości umów dotyczących świadczeń ponadlimitowych. W związku z tym trzeba zacząć od zera. Nie wolno też zapominać o ustaleniu rzeczywistych, całkowitych kosztów świadczeń z uwzględnieniem kosztów osobowych. Tylko tak będzie można uczciwie wycenić świadczenia we wszystkich zakresach, dzięki czemu będą rentowne.
A czy zaproponowany sposób reformowania szpitalnictwa na zasadzie dobrowolności, wynikający z projektu ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z funduszy publicznych, ma szansę na sukces?
Trudno w tym wypadku mówić o systemie zachęt dla szpitali, które zdecydują się na zmiany, ponieważ propozycje nie są interesujące. W żaden sposób nie można porównać ich z budżetem Narodowego Funduszu Zdrowia, który przekracza 200 mld zł. W związku z tym główną zasadą dobrowolności jest możliwość wykonywania świadczeń finansowanych z pieniędzy publicznych. Podmioty rentowne i wykonujące dobrze świadczenia zdrowotne nie przystąpią do reorganizacji na zasadzie dobrowolności, bo na tym stracą. Weźmy na przykład Katowice – załóżmy, że jest tam piętnaście ośrodków oferujących konkretne świadczenie, ale potrzebnych jest tylko pięć. Reforma zakłada, że podmiot X, który świadczy usługę Y, zrezygnuje z niej, bo jest zdania, że lepiej, aby znalazła się w ofercie szpitala uniwersyteckiego tylko dlatego, że potrzeba mniej świadczeniodawców w regionie. Takiej sytuacji nie będzie, dlatego każda zmiana w systemie szpitalnym musi być poprzedzona dyskusją w regionie. W wypadku ochrony zdrowia musimy mówić o określonym regionie i brać pod uwagę istniejące tam podmioty właścicielskie, czyli głównie sejmik, marszałka, powiaty, a także właściwy, regionalny Narodowy Fundusz Zdrowia i świadczeniodawców. Wszystko musi się odbyć w formie konsensusu. W sytuacji gdy świadczenia są rozdrobnione, a każdy podmiot potrzebuje trzy razy wyższego kontraktu, żeby się bilansować, innej możliwości nie ma.
Mówiąc o finansowaniu ochrony zdrowia i racjonalizacji ścieżki dostępu do świadczeń, nie sposób pominąć niepopularnych politycznie rozwiązań, jakimi są dopłaty pacjentów. Czy to w postaci odrębnych ubezpieczeń, czy na przykład systemu zachęt do działań profilaktycznych. W Czechach na przykład proponowano pacjentom obniżoną składkę zdrowotną za szczepienie dzieci zgodnie z kalendarzem. Jakie jest pana stanowisko w tej kwestii?
Podobne rozwiązania funkcjonowały w Niemczech. Tam obowiązywały ubezpieczenia pielęgnacyjne – wydzielone fundusze przeznaczone dla osób starszych. Nie zapominajmy jednak, że w Polsce finansowanie takich świadczeń należy do zadań NFZ, czyli systemu ochrony zdrowia. Oczywiste jest, że osoby starsze więcej chorują i w związku z tym potrzebują więcej zasobów. W Polsce mamy współpłacenie za leki, ale nie mamy takich rozwiązań dotyczących świadczeń zdrowotnych. Możemy o tym rozmawiać, rozważyć dopłaty jakichś drobnych kwot, które da się dosyć łatwo zobiektywizować dla poszczególnych grup pacjentów. To jednak wymaga dyskusji. Nie wyobrażam sobie odrębnego ubezpieczenia na przykład dotyczącego chorób rzadkich. W tym wypadku zdecydowanie potrzebujemy solidarności społecznej. W poprzednich latach prowadziliśmy jako resort rozmowy z Ministerstwem Finansów, żeby w ustrukturyzowany system publiczny ochrony zdrowia wprowadzić prywatne świadczenia zdrowotne. Dzięki temu można by bardzo wyraźnie zobaczyć, jakich świadczeń brakuje i jak podzielić system na świadczenia gwarantowane i prywatne. Dla nikogo nie jest bowiem tajemnicą, że ludzie płacą na rynku prywatnym za dostęp do określonych świadczeń i procedur. Bardzo często są to opłaty za świadczenia, które znajdują się w koszyku świadczeń gwarantowanych przez NFZ. To pokazuje, że ludzie płacą podwójnie – za prywatne usługi i jednocześnie za te same świadczenia poprzez obowiązkowe ubezpieczenie społeczne. Można się zastanawiać, jak rozwiązać ten problem – czy np. te osoby powinny mieć częściowy zwrot w podatku, żeby państwo uzyskało informację, czego w systemie brakuje. I taki kierunek pewnie jest możliwy. To samo dotyczy profilaktyki. Wszyscy są zgodni, że nakłady na profilaktykę muszą być zdecydowanie wyższe, ponieważ dziś są dramatycznie niskie. Za takim podejściem przemawia fakt, że takie nakłady się zwrócą w dłuższym okresie. Tym, że na zwrot trzeba będzie poczekać, nie należałoby się martwić, ponieważ w długim okresie zwracają się też takie inwestycje jak kształcenie kadry lekarskiej, pielęgniarskiej i innych zawodów medycznych. To są inwestycje minimum dziesięcioletnie.
Czy można dyskutować o opiece medycznej, oddzielając ją od opieki społecznej?
Współistnienie ochrony zdrowia i opieki społecznej to bardzo ważna kwestia. W 1998 r. po raz ostatni minister zdrowia sprawował również nadzór nad opieką społeczną, a przecież w wieku senioralnym zdrowie i opieka społeczna są ściśle połączone. Właściwie trudno oddzielić je od siebie, one się wzajemnie przenikają, także pod względem wydatków. Dlatego wspólne podejście obu sektorów do opieki nad pacjentami, wspólne inwestycje w zdrowie są konieczne. Ważne jest również odpowiednie podejście do opieki zdrowotnej nad najmłodszymi. Mam na myśli noworodki, także przedwcześnie urodzone, dzieci w wieku żłobkowym, przedszkolnym i szkolnym. Ta opieka musi być zorganizowana w pełnym zakresie, bo dzięki temu, gdy te dzieci dorosną, będziemy mieli zdrowsze społeczeństwo. Mówiąc o opiece nad dzieckiem, myślę zarówno o ochronie zdrowia, jak i edukacji. Nie zapominajmy, że dzieci są bardzo chłonne – można je z powodzeniem uczyć postaw prozdrowotnych, z łatwością przyjmują zdrowe nawyki. Mamy olbrzymie problemy z uzależnieniami dzieci i młodzieży. Młodzi ludzie chętnie sięgają po używki, są to zarówno wyroby tytoniowe, a szczególnie nowe wyroby nikotynowe, jak i produkty narkotyczne. W efekcie za 10–20 lat system może być totalnie niewydolny, a dzisiejsze dzieci będą oczekiwały pomocy medycznej w schorzeniach, na które samodzielnie zapracowały. Dlatego najlepszą rzeczą jest nie zaczynać palić, nie sięgać po narkotyki. Jeśli już się zacznie, to potem jest z tego trudno zrezygnować.
Wywiad opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 5–6/2024.
Przeczytaj także: „Marek Kos w pierwszym wywiadzie po objęciu departamentu leków”.
