Mission impossible po polsku

Rząd obiecał, że placówkom ochrony zdrowia udzielane będzie wsparcie finansowe. Drobnym druczkiem doprecyzowano jednak, że otrzymają je szpitale mające plany naprawcze zaakceptowane zarówno przez organy prowadzące, jak i Narodowy Fundusz Zdrowia. Znając realia, będzie to mission impossible po polsku.

Ministerstwo Zdrowia twierdzi, że robi dużo, by wesprzeć finansowo szpitale. Placówki dostają dodatkowe pieniądze na pokrycie ustawowego wzrostu wynagrodzeń. Cały czas zmieniają się wartości wycen świadczeń. To wszystko prawda. Sedno problemu tkwi jednak w tym, że pomoc nie jest wystarczająca. Powiem więcej – jest dziś dalece nieprzystająca do realiów, w których wszyscy żyjemy i w których funkcjonują również placówki ochrony zdrowia.

Mam oczywiście na myśli inflację, w związku z którą obserwujemy potężne zwiększenie się kosztów działalności leczniczej – drożeje energia elektryczna, drożeją wyroby medyczne i materiały, rosną koszty pracy. Podwyżki cen bywają radykalne.

W jednym ze szpitali, z którymi współpracuję, koszt energii elektrycznej wzrósł o ponad 600 proc. Nie ma dnia, bym nie otrzymał od klientów pytań o to, jak postąpić, skoro przed rozpędzeniem się inflacji rozstrzygnięto postępowanie na dostawę źródła energii – na przykład gazu czy peletu – jednak dostawca nie jest w stanie tej umowy zrealizować, więc ją wypowiada.

Co robić? Szpitale są, rzecz jasna, zmuszone do rozpisywania nowych postępowań. Rzeczywistość jest taka, że jeśli uda im się wyłonić dostawcę energii, ten oferuje usługę o kilkaset procent droższą, a często nie chce zawrzeć umowy na dłuższy czas, dlatego że sam nie wie, jakie będą ceny na rynku. A przecież szpital to nie szkoła, w przypadku której samorząd może zdecydować, iż wobec horrendalnych cen prądu trzeba przejść na zdalny tryb pracy.

Szpital nie ma wyjścia – musi płacić za prąd, ile by on kosztował. A przecież to tylko jeden z wycinków inflacyjnej rzeczywistości. Tymczasem kolosalny problem z dopięciem szpitalnych budżetów mieliśmy już pół roku temu. To wtedy rozpocząłem tworzenie programów naprawczo-rozwojowych dla kilku placówek.

Analiza przypadków
Wychodziłem z założenia, że zarzucona ustawa o modernizacji ma być zastąpiona ustawą o pomocy szpitalom. Tu zamiast kategorii A, B, C, D będą kategorie 1, 2, 3, 4. Będzie ona wymagała posiadania jasno określonego planu wyjścia z postpandemicznego kryzysu. Radziłem dyrektorom, by nie czekali z założonymi rękami, aż do ich drzwi zapukają zewnętrzni kontrolerzy, ale sami przygotowali program uzdrowienia swoich finansów.

Co robiłem?

Analizowałem sytuację ekonomiczną oraz organizacyjną lecznic. Poniżej przedstawiam przykładowe wyniki analiz z podziałem na komórki organizacyjne działalności podstawowej.

Warto zwrócić uwagę, że wykorzystanie zasobów (odsetek obłożenia łóżek) był dość poprawny, chociaż w mojej ocenie szpital miał potencjał do zwiększenia liczby udzielanych świadczeń. Nie jest to oczywiście najdoskonalsza metoda poprawy wyniku finansowego – albowiem większość świadczeń jest finansowana na podstawie budżetowego ryczałtu – a zatem zasadnicze działania naprawczo-rozwojowe musiały być skupione na reorganizacji, a nawet likwidacji niektórych oddziałów.

Co zaproponowałem szpitalowi?

Otóż wychodząc z założenia, że świadczenia realizowane w neurologii mogą być udzielane i rozliczane w zakresie chorób wewnętrznych, zaplanowałem likwidację tych, droższych od interny, zasobów neurologii, a tym samym zwiększenie wykonania w zakresie chorób wewnętrznych.

Powyższa tabela pokazuje, że takie działanie wpłynęłoby na poprawę kondycji finansowej placówki.

Z ekonomicznego punktu widzenia jest ono w pełni uzasadnione i logiczne, żeby nie powiedzieć – konieczne.

Niestety, napotkałem na poważny opór. Weto zgłosił organ tworzący, czyli samorząd, gdyż najchętniej przyjąłby on taki plan naprawczy, w którym niczego nie trzeba by było zmieniać, a jednak uzyskalibyśmy dodatni wynik finansowy. Wszyscy byśmy się ucieszyli, gdyby – szczególnie dziś, w dobie inflacji – pieniądze zaczęły spadać z nieba, tyle że myślenie magiczne, zaklinanie rzeczywistości i zamykanie oczu na problemy jeszcze nigdy nikomu nie przyniosło dobrego rezultatu.

A samorządy tak właśnie postępują. Najczęściej przy opracowywaniu zmian poprawiających efektywność podległych im szpitali napotykamy na mur w postaci organu założycielskiego, który żadnych zmian nie chce.

Dlaczego nie chce? Ponieważ nie kieruje się argumentami merytorycznymi, logiką, twardymi danymi, ale przede wszystkim ma na względzie doraźne cele polityczne. Wcześniej czy później, ale odbędą się przecież wybory samorządowe i tym bardziej żaden z lokalnych włodarzy nie chce, by lokalna społeczność kojarzyła go z tym, co to „zwinął” szpital. I na nic zdają się argumenty, że tak naprawdę jest to rozwój i zwiększenie interdyscyplinarności oddziału chorób wewnętrznych.

Zapewne również ze względów politycznych – tyle, że już w skali ogólnokrajowej – rząd zrezygnował z procedowania ustawy o modernizacji. Zamiast tego obiecano, że placówkom ochrony zdrowia udzielane będzie wsparcie finansowe.

Lizanie lizaka przez szybę
Małym druczkiem doprecyzowano, że pieniądze otrzymają te szpitale, które będą dysponowały planami naprawczymi zaakceptowanymi zarówno przez organy prowadzące, jak i Narodowy Fundusz Zdrowia.

Znając realia, obawiam się, że piękne obietnice skończą się na – proszę mi wybaczyć kolokwializm – lizaniu lizaka przez szybę. Wszak nie tylko samorządy, ale również NFZ, nie chcą słyszeć o żadnym zamykaniu oddziałów.

Wrócę do historii mojego klienta, dla którego przygotowywałem plan naprawczy i gdzie świadczenia z neurologii miałyby być udzielane na oddziale wewnętrznym.

NFZ na to się nie zgodził. Dlaczego? Między innymi dlatego, że wspomniana placówka udziela świadczeń w zakresie leczenia wczesnych udarów. Udzielała ich zbyt mało, aby działalność tę dało się zbilansować, natomiast dla funduszu nie liczy się bilans finansowy placówki, ale fakt, iż kontraktując u niej te świadczenia, wywiązuje się ze swego nadrzędnego zadania, jakim jest zakupienie określonej liczby świadczeń. A leczenie wczesnych udarów to jedno z tych, których podejmuje się niewielu świadczeniodawców, ponieważ NFZ nie płaci dostatecznie dużo, by się to opłacało.

W tej sytuacji płatnikowi chodzi więc głównie o to, by nie stracić dostawcy tychże świadczeń.

Dość ponury obraz sytuacji finansowej szpitali dopełniają wzrastające oczekiwania personelu medycznego, jeśli chodzi o wynagrodzenia. Wobec powyższego wydaje się, że każda komórka organizacyjna, która realizuje świadczenia na droższych zasobach, jest skazana na bycie deficytową, więc należy realizować te świadczenia – jak już wskazałem – w zakresie innej komórki lub wręcz innego podmiotu, który ma inną strukturę organizacyjną i zatrudnienia.

Takie rozwiązanie również proponowałem mojemu klientowi.

Sugerowałem koordynację z innym świadczeniodawcą, który jest w leczeniu wczesnych udarów wyspecjalizowany. Ten pomysł również jednak nie zyskał akceptacji NFZ.

Niemożliwe
Naprawa finansów publicznych placówek ochrony zdrowia wydaje się czasem zadaniem tak karkołomnym, że gdyby z polskimi realiami zaznajomili się twórcy hollywoodzkiego hitu „Mission: Impossible”, prawdopodobnie nakręciliby kolejną część.

Z polityką – czy to na szczeblu samorządowym, czy krajowym – trudno jest wygrać. Trudno dyskutować z monopolistycznym funduszem. Trudno również dziwić się lekarzom, którzy domagają się podwyżek.

Wzrostu wynagrodzeń oczekują szczególnie medycy pracujący na podstawie umów cywilnoprawnych, którzy odebrali sygnał o ustawowym wzroście wynagrodzeń i przekazaniu pieniędzy na podwyżki, a więc oczekują, że również oni – a nie tylko koledzy zatrudnieni na etat – na rządowej obietnicy skorzystają.

Któż nie zrozumie ich racji? Przecież ich również dotyka inflacja, a biorąc pod uwagę, że coraz więcej lekarzy przechodzi do sektora prywatnego, ci, którzy zostali w publicznym – są bardzo obciążeni pracą.

Reorganizacja
Wróćmy do mojego klienta.

Opracowywany przeze mnie plan dotyczył reorganizacji, zwiększenia liczby świadczeń oraz optymalizacji czasu hospitalizacji. Dokonałem analizy poszczególnych problemów zdrowotnych i określiłem możliwe do uzyskania skrócenie czasu pobytu pacjenta w szpitalu. Dodatkowo zaproponowałem zakończenie udzielania świadczeń w niektórych zakresach. Zamykając oddział neurologii, zaprojektowałem realizację dotychczas udzielanych na oddziale chorób wewnętrznych, zaś całodobowe leczenie w zakresie psychiatrii na oddziale dziennym.

Symulacja wyników przedstawia się następująco (poziome wyniki na zielono prezentują efekt zmian).

Nazywając rzecz po imieniu, zaproponowałem wyciśnięcie z placówki ostatnich możliwych rezerw.

Plan jest napięty do granic możliwości, a każdy miesiąc opóźnienia jego wdrożenia jest ryzykowny, dlatego że z każdym dniem pogłębia się ujemny wynik finansowy. Od lat staram się przewidywać i odczytywać intencje regulatora. Ustawy i rozporządzenia czytam wielokrotnie. Jedynym wyjściem, które wyczytuję dziś pomiędzy wierszami, jest oparcie budżetów szpitali (ryczałtów) na danych z ujednoliconego rachunku kosztów. Rozporządzenie w tym zakresie weszło w życie już dawno temu i – teoretycznie – powinniśmy mieć dostępne dane o kosztach wykonywania procedur.

Jeśli połączymy to z obowiązkiem raportowania zdarzeń medycznych do SIM, to płatnik bez problemu może uzyskać informacje potrzebne mu do określenia średniej ważonej wartości zdarzenia medycznego. A to z kolei może stać się podstawą do określenia ryczałtów.

Oczywiście, nie powinno to powodować odstąpienia od tworzenia planów naprawczo-rozwojowych. Trzeba dać menedżerom możliwość zarządzania zgodnie z ich wiedzą, a nie na podstawie przesłanek politycznych.

Zasadniczy problem polskiego systemu ochrony zdrowia polega na tym, że wszyscy jego uczestnicy mają wspólny interes dotyczący zaspokojenia potrzeb zdrowotnych pacjentów, tyle że każdy z nich rozumie je inaczej i patrzy na nie z innej perspektywy.

Artykuł właściciela kancelarii doradczej Rafała Janiszewskiego – tekst opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 9–10/2022.

Przeczytaj także: „Budżet szpitalny czy potrzeby pacjentów?”.