Archiwum
Na Wschód?
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 12.10.2023
– Nie spodziewajmy się zwiększenia finansowania zdrowia do 7–8 proc. PKB i radykalnych zmian strukturalnych. Mimo to wybory parlamentarne są ważne i mogą przesądzić nie o tym, który system ochrony zdrowia ze znanych w krajach rozwiniętych będziemy rozwijać, ale czy pomaszerujemy w kierunku wschodniej cywilizacji – pisze Tadeusz Jędrzejczyk w tekście z cyklu „Zdrowie po wyborach”.
Komentarz Tadeusza Jędrzejczyka, dyrektora Departamentu Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego, byłego prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia:
Pozostawiając celowo na boku analizę samych postulatów zgłaszanych przez stronnictwa w ramach kampanii wyborczej, chciałem zaproponować prezentację trzech kluczowych tez. Ważniejsze od programów, postulatów i haseł są procesy, które obserwujemy w ochronie zdrowia. Nie pozostają one w oderwaniu od szerszego kontekstu, to jest stanu państwa i świadomości społecznej.
Teza pierwsza – mimo zapowiedzi, nie spodziewajmy się w najbliższej kadencji zwiększenia finansowania zdrowia do 7–8 proc. produktu krajowego brutto. Stan finansów publicznych, zobowiązania sektora, zarówno ujawnione w budżecie, jak i pozabudżetowe, nie pozwolą na zwiększenie budżetu przeznaczonego na świadczenia finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Wręcz przeciwnie – istnieje spore ryzyko regresu. Jeśli będą kontynuowane zapowiedziane olbrzymie inwestycje z pieniędzy publicznych – takie jak Centralny Port Komunikacyjny czy elektrownie jądrowe – to po prostu nie wystarczy na to pieniędzy, nawet przy ignorowaniu konstytucyjnego limitu zadłużenia przyszłych, coraz mniej zresztą (demograficznie) licznych pokoleń Polaków. Na marginesie – to właśnie te przesłanki finansowe, a nie wola polityków najprawdopodobniej przyspieszą komercjalizację usług medycznych.
Teza druga – nowy rząd w sytuacji wskazanych wyżej uwarunkowań makroekonomicznych nie zdecyduje się na radykalne zmiany strukturalne. Niewykluczone są oczywiście drobne, powierzchowne operacje, jak na przykład przyspieszenie dalszego marszu w kierunku rozwiązań centralnych (przy kontynuacji obecnych rządów) lub korekta na rzecz samorządów (jeśli wygra opozycja).
Najbardziej interesujący jest trzeci wniosek – te wybory, wbrew wskazanym uwarunkowaniom, są ważne i mogą zdecydować o tym, nie który z modeli systemu ochrony zdrowia znany z krajów rozwiniętych będziemy rozwijać (i oczywiście modyfikować), ale czy pomaszerujemy w kierunku wschodniej cywilizacji. To ważny i niedoceniany dylemat, bo sytuacja, chociaż wciąż nie jest dramatyczna, pozostaje rzeczywiście poważna. Powinna stać się wręcz jedną z osi debaty, ważniejszej nawet niż dylemat o roli sektora prywatnego i publicznego. Ten wybór jest ważny zarówno dla pracowników sektora, jak i pacjentów, przy czym nie ma żadnej symetrii – organizacje reprezentujące sektor możemy liczyć w setkach, natomiast pacjenckich jest niewiele, przy czym spora część silniejszych jest i tak zależna od branżowych sponsorów. Niemniej jest to istotne dla wszystkich ubezpieczonych, z tej oczywistej, a w miarę starzenia się populacji, lepiej rozumianej przyczyny, że z wpłacanych przez nas składek kolejny rząd będzie kształtował model usług, z którego w każdej chwili każdy może być zmuszony skorzystać.
Wskazany powyżej generalny wybór nie dokonuje się przy tym dzięki jednej, prostej decyzji. To cały wzorzec działań władz publicznych wszystkich szczebli, gdzie jednak minister zdrowia ma najwięcej do powiedzenia. Co ważne – nawet bez uwzględnienia możliwości inicjatyw ustawowych ma do dyspozycji wiele środków, żeby nadać kierunek rozwoju… lub demontażu systemu. O najbardziej kontrowersyjnych wypowiedziach polityków mówi się w sieci kilka dni i nie mają większych konsekwencji. Dużo większe znaczenie w ocenie, gdy obecnie znajdujemy się na równi pochyłej, przynosi kilka kryzysów i podejścia do nich na poziomie decyzyjnym.
Na kryzys należy zareagować i jest zupełnie oczywiste, że zidentyfikowany problem należy sprawnie i – co równie ważne – możliwie trwale rozwiązać.
Przykład – kryzys, który został zignorowany w zakresie wyciągania wniosków, to pandemia COVID-19. W wielu krajach wciąż trwa poważna debata o błędach, z których część była oczywiście trudna do uniknięcia wczoraj, jednak zrozumienie ich natury pozwoli uniknąć ich jutro. Zakaz wstępu do lasu nie tylko był zupełnie nieskuteczny w ograniczaniu rozmiaru czy tempa epidemii. Był także szkodliwy, gdyż podważył zaufanie do wielu innych, skutecznych metod. Jeszcze gorszym efektem jest to, że zmniejszył zaufanie do rozstrzygających, nie zawsze idealnych, ale generalnie merytorycznie uwarunkowanych decyzji rządu. Szczepienie przeciw COVID-19 zorganizowano sprawniej niż w wielu krajach zachodnich, co jeszcze raz dowodzi zdolności do mistrzowskiej improwizacji, która jest przecież niczym innym jak sztuką kryzysowego zarządzania. Zrezygnowano jednak z prób dodatkowych zachęt, przez co nie tylko zaszczepiło się ostatecznie mniej ludzi, ale i dodano pośrednio paliwa ruchom antyszczepionkowym, które już przed pandemią były silne. Decyzje o współfinansowaniu szczepionek na grypę czy HPV, jakkolwiek kierunkowo dobre, nie rozwiązują nadal tego głównego problemu. Oddolne inicjatywy zmieniające stan rzeczy nie wystarczą, z tego choćby powodu, że ochrona zdrowia podlega coraz ściślejszemu, odgórnemu, jednak co do charakteru – biurokratycznemu, centralnemu zarządzaniu.
Na samym końcu przykład problemu, który powinien łączyć, a tymczasem antagonizuje różne środowiska. Właśnie dlatego, że nie ma odwagi w podjęciu dialogu i szukania systemowych rozwiązań. Wskaźnik wykonywania cięć cesarskich mamy jeden z najwyższych w Europie, a wskaźnik śmiertelności umieralności niemowląt po w zasadzie ciągłej poprawie przez kilkadziesiąt lat (zbliżając się systematycznie do typowych dla krajów UE) doznał poważnej korekty. Obraz powyższych krzywych powinien nie tylko zaniepokoić specjalistów na zjazdach naukowych, ale i doczekać się stosownej reakcji. Także w kontekście wyrażanych publicznie obaw przez przyszłe (i byłe) mamy, obawiające się, że próba ograniczania samego wskaźnika może odbyć się kosztem ich bezpieczeństwa. Tymczasem koncentracja w rozwiązaniu problemu powinna być oczywiście na organizacji opieki, jej jakości, wzmacnianiu świadomej zgody i edukacji. To rzecz jasna tylko jeden z obszarów, ze znanych powodów gorących politycznie, a zupełnie letnich merytorycznie. Co więcej, rząd wprowadził nawet regulacje o pilotażu, dzięki czemu kilka bardziej lub mniej udanych innowacji organizacyjnych zostało, zwykle na ograniczoną skalę, wprowadzonych – na przykład przyzwoity KOS-zawał i centra zdrowia psychicznego. Te rozwiązania, oparte na relatywnie nowej koncepcji VBHC – z zastrzeżeniem, że wiele jeszcze zostało do zrobienia – pozostaną jedynie półśrodkami, przyklejeniem plastra zamiast zszycia rany, jeśli nie wzmocnimy pilnie fundamentów systemu.
Wprowadzając najpierw kasy chorych, a potem NFZ, z całym systemem zapewniania dostępności do świadczeń, ówczesne rządy, mniej lub bardziej świadomie opierały się na już obecnie klasycznej koncepcji nowego zarządzania publicznego. Jednymi z głównych założeń, oprócz łatwo mierzalnej efektywności i ceny usług, były kwestia przejrzystości, zbieranie informacji zwrotnej od wszystkich interesariuszy i ciągła poprawa systemu. Zrównoważone zarządzanie oczywiście powinno uwzględniać wszystkich partycypujących w poszczególnych procesach, jednak opierając się wytyczonym i korygowanym kierunkom – to jest dostępności i jakości świadczeń. Tymczasem pokusa dryfowania na Wschód i budowania wiosek potiomkinowskich na coraz bardziej wysychającym polu ochrony zdrowia dotyka nie tylko poszczególne stronnictwa, ale jest też nieobca żadnemu politykowi czy urzędnikowi. Jedynym antidotum jest poważne podejście do słów krytyki, nawet nie do końca sprawiedliwej, oraz uczciwe szukanie przyczyn kryzysu i ich usuwanie lub chociaż ograniczanie.
Zauważany od kilkudziesięciu lat wyższy poziom zdrowia społeczeństw żyjących w państwach demokratycznych w porównaniu z reżimami autorytarnymi znajduje kolejne potwierdzenie także w świeższych badaniach i obserwacjach. Dzieje się tak, mimo że tego typu rządy nie cofają się do ukrywania, a nawet fałszowania na swoją korzyść statystyk publicznych. W Polsce, na dwa tygodnie przed ciszą wyborczą, został przedstawiony sondaż, w którym – niezależnie od sympatii dla danego stronnictwa – jako priorytet dla przyszłego rządu wskazano poprawę funkcjonowania ochrony zdrowia. Jeśli nawet wynik ten jest rezultatem chwilowego spowolnienia wzrostu cen przez politykę cenową podporządkowanego rządowi sektora paliwowo-energetycznego, nie zmienia to wyzwań stawianych przez wyborców przed kolejną Radą Ministrów. Tak jak nie można na dłuższą metę ignorować praw rynku paliw i energii (i albo zaakceptować realne ceny albo wprowadzić system kartkowo-przydziałowy), tak publiczny system ochrony zdrowia można albo poddać systematycznej integracji, opierając się na zbiorowym interesie obecnych i przyszłych pacjentów, albo kontynuować coraz szybszą jego dekompozycję w wyniku chaotycznych efektów działania grup interesów i arbitralnych, ignorujących demokratyczną rzeczywistość decyzji polityków.
Wszystkie materiały z cyklu „Zdrowie po wyborach” są dostępne po kliknięciu w poniższy baner.
Pozostawiając celowo na boku analizę samych postulatów zgłaszanych przez stronnictwa w ramach kampanii wyborczej, chciałem zaproponować prezentację trzech kluczowych tez. Ważniejsze od programów, postulatów i haseł są procesy, które obserwujemy w ochronie zdrowia. Nie pozostają one w oderwaniu od szerszego kontekstu, to jest stanu państwa i świadomości społecznej.
Teza pierwsza – mimo zapowiedzi, nie spodziewajmy się w najbliższej kadencji zwiększenia finansowania zdrowia do 7–8 proc. produktu krajowego brutto. Stan finansów publicznych, zobowiązania sektora, zarówno ujawnione w budżecie, jak i pozabudżetowe, nie pozwolą na zwiększenie budżetu przeznaczonego na świadczenia finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Wręcz przeciwnie – istnieje spore ryzyko regresu. Jeśli będą kontynuowane zapowiedziane olbrzymie inwestycje z pieniędzy publicznych – takie jak Centralny Port Komunikacyjny czy elektrownie jądrowe – to po prostu nie wystarczy na to pieniędzy, nawet przy ignorowaniu konstytucyjnego limitu zadłużenia przyszłych, coraz mniej zresztą (demograficznie) licznych pokoleń Polaków. Na marginesie – to właśnie te przesłanki finansowe, a nie wola polityków najprawdopodobniej przyspieszą komercjalizację usług medycznych.
Teza druga – nowy rząd w sytuacji wskazanych wyżej uwarunkowań makroekonomicznych nie zdecyduje się na radykalne zmiany strukturalne. Niewykluczone są oczywiście drobne, powierzchowne operacje, jak na przykład przyspieszenie dalszego marszu w kierunku rozwiązań centralnych (przy kontynuacji obecnych rządów) lub korekta na rzecz samorządów (jeśli wygra opozycja).
Najbardziej interesujący jest trzeci wniosek – te wybory, wbrew wskazanym uwarunkowaniom, są ważne i mogą zdecydować o tym, nie który z modeli systemu ochrony zdrowia znany z krajów rozwiniętych będziemy rozwijać (i oczywiście modyfikować), ale czy pomaszerujemy w kierunku wschodniej cywilizacji. To ważny i niedoceniany dylemat, bo sytuacja, chociaż wciąż nie jest dramatyczna, pozostaje rzeczywiście poważna. Powinna stać się wręcz jedną z osi debaty, ważniejszej nawet niż dylemat o roli sektora prywatnego i publicznego. Ten wybór jest ważny zarówno dla pracowników sektora, jak i pacjentów, przy czym nie ma żadnej symetrii – organizacje reprezentujące sektor możemy liczyć w setkach, natomiast pacjenckich jest niewiele, przy czym spora część silniejszych jest i tak zależna od branżowych sponsorów. Niemniej jest to istotne dla wszystkich ubezpieczonych, z tej oczywistej, a w miarę starzenia się populacji, lepiej rozumianej przyczyny, że z wpłacanych przez nas składek kolejny rząd będzie kształtował model usług, z którego w każdej chwili każdy może być zmuszony skorzystać.
Wskazany powyżej generalny wybór nie dokonuje się przy tym dzięki jednej, prostej decyzji. To cały wzorzec działań władz publicznych wszystkich szczebli, gdzie jednak minister zdrowia ma najwięcej do powiedzenia. Co ważne – nawet bez uwzględnienia możliwości inicjatyw ustawowych ma do dyspozycji wiele środków, żeby nadać kierunek rozwoju… lub demontażu systemu. O najbardziej kontrowersyjnych wypowiedziach polityków mówi się w sieci kilka dni i nie mają większych konsekwencji. Dużo większe znaczenie w ocenie, gdy obecnie znajdujemy się na równi pochyłej, przynosi kilka kryzysów i podejścia do nich na poziomie decyzyjnym.
Na kryzys należy zareagować i jest zupełnie oczywiste, że zidentyfikowany problem należy sprawnie i – co równie ważne – możliwie trwale rozwiązać.
Przykład – kryzys, który został zignorowany w zakresie wyciągania wniosków, to pandemia COVID-19. W wielu krajach wciąż trwa poważna debata o błędach, z których część była oczywiście trudna do uniknięcia wczoraj, jednak zrozumienie ich natury pozwoli uniknąć ich jutro. Zakaz wstępu do lasu nie tylko był zupełnie nieskuteczny w ograniczaniu rozmiaru czy tempa epidemii. Był także szkodliwy, gdyż podważył zaufanie do wielu innych, skutecznych metod. Jeszcze gorszym efektem jest to, że zmniejszył zaufanie do rozstrzygających, nie zawsze idealnych, ale generalnie merytorycznie uwarunkowanych decyzji rządu. Szczepienie przeciw COVID-19 zorganizowano sprawniej niż w wielu krajach zachodnich, co jeszcze raz dowodzi zdolności do mistrzowskiej improwizacji, która jest przecież niczym innym jak sztuką kryzysowego zarządzania. Zrezygnowano jednak z prób dodatkowych zachęt, przez co nie tylko zaszczepiło się ostatecznie mniej ludzi, ale i dodano pośrednio paliwa ruchom antyszczepionkowym, które już przed pandemią były silne. Decyzje o współfinansowaniu szczepionek na grypę czy HPV, jakkolwiek kierunkowo dobre, nie rozwiązują nadal tego głównego problemu. Oddolne inicjatywy zmieniające stan rzeczy nie wystarczą, z tego choćby powodu, że ochrona zdrowia podlega coraz ściślejszemu, odgórnemu, jednak co do charakteru – biurokratycznemu, centralnemu zarządzaniu.
Na samym końcu przykład problemu, który powinien łączyć, a tymczasem antagonizuje różne środowiska. Właśnie dlatego, że nie ma odwagi w podjęciu dialogu i szukania systemowych rozwiązań. Wskaźnik wykonywania cięć cesarskich mamy jeden z najwyższych w Europie, a wskaźnik śmiertelności umieralności niemowląt po w zasadzie ciągłej poprawie przez kilkadziesiąt lat (zbliżając się systematycznie do typowych dla krajów UE) doznał poważnej korekty. Obraz powyższych krzywych powinien nie tylko zaniepokoić specjalistów na zjazdach naukowych, ale i doczekać się stosownej reakcji. Także w kontekście wyrażanych publicznie obaw przez przyszłe (i byłe) mamy, obawiające się, że próba ograniczania samego wskaźnika może odbyć się kosztem ich bezpieczeństwa. Tymczasem koncentracja w rozwiązaniu problemu powinna być oczywiście na organizacji opieki, jej jakości, wzmacnianiu świadomej zgody i edukacji. To rzecz jasna tylko jeden z obszarów, ze znanych powodów gorących politycznie, a zupełnie letnich merytorycznie. Co więcej, rząd wprowadził nawet regulacje o pilotażu, dzięki czemu kilka bardziej lub mniej udanych innowacji organizacyjnych zostało, zwykle na ograniczoną skalę, wprowadzonych – na przykład przyzwoity KOS-zawał i centra zdrowia psychicznego. Te rozwiązania, oparte na relatywnie nowej koncepcji VBHC – z zastrzeżeniem, że wiele jeszcze zostało do zrobienia – pozostaną jedynie półśrodkami, przyklejeniem plastra zamiast zszycia rany, jeśli nie wzmocnimy pilnie fundamentów systemu.
Wprowadzając najpierw kasy chorych, a potem NFZ, z całym systemem zapewniania dostępności do świadczeń, ówczesne rządy, mniej lub bardziej świadomie opierały się na już obecnie klasycznej koncepcji nowego zarządzania publicznego. Jednymi z głównych założeń, oprócz łatwo mierzalnej efektywności i ceny usług, były kwestia przejrzystości, zbieranie informacji zwrotnej od wszystkich interesariuszy i ciągła poprawa systemu. Zrównoważone zarządzanie oczywiście powinno uwzględniać wszystkich partycypujących w poszczególnych procesach, jednak opierając się wytyczonym i korygowanym kierunkom – to jest dostępności i jakości świadczeń. Tymczasem pokusa dryfowania na Wschód i budowania wiosek potiomkinowskich na coraz bardziej wysychającym polu ochrony zdrowia dotyka nie tylko poszczególne stronnictwa, ale jest też nieobca żadnemu politykowi czy urzędnikowi. Jedynym antidotum jest poważne podejście do słów krytyki, nawet nie do końca sprawiedliwej, oraz uczciwe szukanie przyczyn kryzysu i ich usuwanie lub chociaż ograniczanie.
Zauważany od kilkudziesięciu lat wyższy poziom zdrowia społeczeństw żyjących w państwach demokratycznych w porównaniu z reżimami autorytarnymi znajduje kolejne potwierdzenie także w świeższych badaniach i obserwacjach. Dzieje się tak, mimo że tego typu rządy nie cofają się do ukrywania, a nawet fałszowania na swoją korzyść statystyk publicznych. W Polsce, na dwa tygodnie przed ciszą wyborczą, został przedstawiony sondaż, w którym – niezależnie od sympatii dla danego stronnictwa – jako priorytet dla przyszłego rządu wskazano poprawę funkcjonowania ochrony zdrowia. Jeśli nawet wynik ten jest rezultatem chwilowego spowolnienia wzrostu cen przez politykę cenową podporządkowanego rządowi sektora paliwowo-energetycznego, nie zmienia to wyzwań stawianych przez wyborców przed kolejną Radą Ministrów. Tak jak nie można na dłuższą metę ignorować praw rynku paliw i energii (i albo zaakceptować realne ceny albo wprowadzić system kartkowo-przydziałowy), tak publiczny system ochrony zdrowia można albo poddać systematycznej integracji, opierając się na zbiorowym interesie obecnych i przyszłych pacjentów, albo kontynuować coraz szybszą jego dekompozycję w wyniku chaotycznych efektów działania grup interesów i arbitralnych, ignorujących demokratyczną rzeczywistość decyzji polityków.
Wszystkie materiały z cyklu „Zdrowie po wyborach” są dostępne po kliknięciu w poniższy baner.
