Nadwykonania: nikt normalny tego słowa nie wymyślił
Redaktor: Małgosia Michalak
Data: 28.10.2010
To horror, co rok wszyscy menedżerowie zdrowia zadają sobie te same pytania: zapłacą za nadwykonania, czy do końca roku będziemy pracować za darmo? Zamknąć szpitale, przychodnie i oddziały – czy nie? Urzędnicy z NFZ nie udzielają na nie konkretnej odpowiedzi.
Autorzy: Agnieszka Katrynicz, Bartłomiej Leśniewski
Czasem zapłacą, czasem nie zapłacą – uniemożliwiając tym samym polskim placówkom ochrony zdrowia racjonalne planowanie, wpędzając w długi oraz wydłużając do absurdalnych rozmiarów kolejki. Dzięki wymyśleniu instytucji tzw. nadwykonań urzędnicy NFZ zyskują pozór spokojnego sumienia: „w razie gdyby ktoś miał pretensje, my nic nie obiecywaliśmy”. Za ten pozór płacą wszyscy: odstawieni w kolejki pacjenci i naciągnięci przez NFZ świadczeniodawcy.
Jak działa system? W chwili zawierania umów ze świadczeniodawcami NFZ nie dysponuje wiarygodnymi danymi epidemiologicznymi, nie wie też, ile będzie pieniędzy ze składki zdrowotnej. Jest ślepy jak nowo narodzony kociak: nie ma wiedzy ani o rzeczywistych potrzebach leczniczych, ani rozeznania w stanie własnej kasy. To spory dyskomfort dla funduszu. Ale zamiast się zabrać do gromadzenia potrzebnych danych, urzędnicy NFZ poszli na skróty i zastosowali „genialny” patent: po prostu zaniżają wartości kontraktów, wyznaczają limity na leczenie na absurdalnie niskim poziomie. Zdają sobie sprawę, że limity będą przekroczone, nie gwarantują jednak zwrotu kosztów za świadczenia wykonane ponad ustalone w umowach kwoty. I chociaż w praktyce co rok za nie płacą, nie robią tego według umowy, prawa – lecz według własnego uznania. Jednemu tak – drugiemu nie. W jednym województwie 10 proc., w innym 80 proc. Decydują sami, prawem kaduka.
Opłakane skutki
– Co by się działo, gdyby podobnie postępowało na rynku samochodowym PZU lub Link 4? Gdyby towarzystwa te ogłosiły, że płacą odszkodowania jedynie za wypadki od stycznia do września, natomiast niekoniecznie za listopadowe, bo wszystkie „powrześniowe” to nadwykonania? – pyta Maciej Murkowski ze Szpitali Polskich SA. – Przecież te firmy natychmiast wyleciałyby z rynku za złamanie zasad etyki handlowej, elementarnej przyzwoitości i naciąganie klientów. Ubezpieczyciel jest od tego, by dobrze wyliczyć składkę i wziąć na siebie ryzyko, gwarantować wypłatę – mówi.
Podobne zasady nie obowiązują jednak w NFZ. Auta traktowane są lepiej niż pacjenci. Fundusz, choć pobiera składkę, stara się przerzucić ryzyko na pacjentów i świadczeniodawców. Wbrew elementarnym biznesowym zasadom i przyzwoitości.
Psucie rynku
Postępując „po swojemu”, NFZ odpowiedzialny jest za psucie rynku świadczeniodawców. Patrząc wstecz, widać, że czasem płaci za nadwykonania, czasem nie. – Co rok świadczeniodawcy mają więc ten sam dylemat: podjąć ryzyko czy nie? Trzymać się biznesowej umowy w sprawie limitów, czy oferować więcej świadczeń, ryzykując brak zapłaty? Jak zareaguje mój konkurent? Mam dotrzymać umowy i ryzykować, że konkurent pokona mnie dlatego, że odważył się umowę złamać i dostał za to nagrodę w postaci zapłaty za nadwykonania? – pyta Jacek Ruszkowski, szef Centrum Zdrowia Publicznego Akademii Leona Koźmińskiego.
W polskiej ochronie zdrowia pojawia się w ten sposób istotny element psujący reguły gry między podmiotami publicznymi czy prywatnymi. Prócz jakości świadczeń, poziomu merytorycznego i ceny na rynku pojawia się wysoce niepożądany element: uznaniowość urzędników Narodowego Funduszu Zdrowia, którzy mogą zadecydować o wypłacie pieniędzy, ale nie muszą.
Kreowanie kolejek
- Wartość naszych nadwykonań szacujemy na 300 tys. zł. Kwota nie jest duża, ponieważ stosujemy bardzo ostrą selekcję pacjentów i sporej grupie po prostu musimy odmówić przyjęcia, bo wiemy, jak jest polityka NFZ – tłumaczy Janusz Atłachowicz, dyrektor szpitala w Rawiczu. - Mógłbym leczyć więcej pacjentów, ale nie chcę popadać w długi – dodaje.
Wydłużanie kolejek w nieskończoność to jednak żadne rozwiązanie. Prędzej czy później narazi szpital na procesy nie przyjętych na czas pacjentów. Bo umowa z NFZ (wyznaczone przez fundusz limity) nie jest jedynym aktem prawnym, wiążącym świadczeniodawców. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej oraz ustawa o zawodzie lekarza nakłada na szpitale (nie tylko publiczne) obowiązek udzielenie pomocy pacjentowi bez oglądania się na to, czy wyczerpany został limit z NFZ.
- Z sądów otrzymuję pisma, że mam przyjmować chorych, bo niszczą siebie i rodziny – mówi Janusz Kołakowski, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Psychiatrycznego w Żurawicy. – Mam im odpisać, że nie mogę, bo mam kolejkę? Ci ludzie wymagają leczenia natychmiast, inaczej będzie za późno, dojdzie do tragedii.
Wkręcanie w długi
Długi polskich szpitali w dużej mierze wynikają ze stosowanej przez NFZ polityki nadwykonań. Najlepsze placówki ocenione w rankingu „Rzeczpospolitej” łączy jeden problem: wielomilionowe niezapłacone rachunki za przyjęcie pacjentów ponad limit określony w umowach z NFZ. Co wpędzony w długi obowiązkiem udzielenia pomocy i brakiem zapłaty ze strony NFZ dyrektor placówki ma zrobić? Oczywiście, pozostaje droga sądowa. Procesy w podobnych sprawach trwają od trzech do pięciu lat. Co trzeci pozew zostaje uwzględniony. Rekordzistą i jednym z pierwszych dyrektorów, który zdecydował się na rozprawę sądową, jest cytowany wyżej Janusz Kołakowski. Narodowy Fundusz Zdrowia zalegał szpitalowi w Żurawicy z płatnościami za nadwykonania za 2008 i 2009 r. Łącznie 325 tys. zł. Dlatego oprócz pozwu przeciwko funduszowi szpital oskarżył także Ministerstwo Zdrowia. I na początku tego roku wygrał. Udało się odzyskać z ministerstwa 307 tys. zł plus 80 tys. zł odsetek.
Podobne zwycięstwa często jednak są Pyrrusowe. Szpital, by wygrać z funduszem, musi opłacić koszty rozpoczęcia postępowania oraz reprezentacji prawnej, ponieść ciężar przygotowania dowodów i … czekać na należne pieniądze przez lata.
Pełny tekst Agnieszki Katrynicz i Bartłomieja Leśniewskiego w najnowszym, ósmym numerze "Menedżera Zcdrowia"
Czasem zapłacą, czasem nie zapłacą – uniemożliwiając tym samym polskim placówkom ochrony zdrowia racjonalne planowanie, wpędzając w długi oraz wydłużając do absurdalnych rozmiarów kolejki. Dzięki wymyśleniu instytucji tzw. nadwykonań urzędnicy NFZ zyskują pozór spokojnego sumienia: „w razie gdyby ktoś miał pretensje, my nic nie obiecywaliśmy”. Za ten pozór płacą wszyscy: odstawieni w kolejki pacjenci i naciągnięci przez NFZ świadczeniodawcy.
Jak działa system? W chwili zawierania umów ze świadczeniodawcami NFZ nie dysponuje wiarygodnymi danymi epidemiologicznymi, nie wie też, ile będzie pieniędzy ze składki zdrowotnej. Jest ślepy jak nowo narodzony kociak: nie ma wiedzy ani o rzeczywistych potrzebach leczniczych, ani rozeznania w stanie własnej kasy. To spory dyskomfort dla funduszu. Ale zamiast się zabrać do gromadzenia potrzebnych danych, urzędnicy NFZ poszli na skróty i zastosowali „genialny” patent: po prostu zaniżają wartości kontraktów, wyznaczają limity na leczenie na absurdalnie niskim poziomie. Zdają sobie sprawę, że limity będą przekroczone, nie gwarantują jednak zwrotu kosztów za świadczenia wykonane ponad ustalone w umowach kwoty. I chociaż w praktyce co rok za nie płacą, nie robią tego według umowy, prawa – lecz według własnego uznania. Jednemu tak – drugiemu nie. W jednym województwie 10 proc., w innym 80 proc. Decydują sami, prawem kaduka.
Opłakane skutki
– Co by się działo, gdyby podobnie postępowało na rynku samochodowym PZU lub Link 4? Gdyby towarzystwa te ogłosiły, że płacą odszkodowania jedynie za wypadki od stycznia do września, natomiast niekoniecznie za listopadowe, bo wszystkie „powrześniowe” to nadwykonania? – pyta Maciej Murkowski ze Szpitali Polskich SA. – Przecież te firmy natychmiast wyleciałyby z rynku za złamanie zasad etyki handlowej, elementarnej przyzwoitości i naciąganie klientów. Ubezpieczyciel jest od tego, by dobrze wyliczyć składkę i wziąć na siebie ryzyko, gwarantować wypłatę – mówi.
Podobne zasady nie obowiązują jednak w NFZ. Auta traktowane są lepiej niż pacjenci. Fundusz, choć pobiera składkę, stara się przerzucić ryzyko na pacjentów i świadczeniodawców. Wbrew elementarnym biznesowym zasadom i przyzwoitości.
Psucie rynku
Postępując „po swojemu”, NFZ odpowiedzialny jest za psucie rynku świadczeniodawców. Patrząc wstecz, widać, że czasem płaci za nadwykonania, czasem nie. – Co rok świadczeniodawcy mają więc ten sam dylemat: podjąć ryzyko czy nie? Trzymać się biznesowej umowy w sprawie limitów, czy oferować więcej świadczeń, ryzykując brak zapłaty? Jak zareaguje mój konkurent? Mam dotrzymać umowy i ryzykować, że konkurent pokona mnie dlatego, że odważył się umowę złamać i dostał za to nagrodę w postaci zapłaty za nadwykonania? – pyta Jacek Ruszkowski, szef Centrum Zdrowia Publicznego Akademii Leona Koźmińskiego.
W polskiej ochronie zdrowia pojawia się w ten sposób istotny element psujący reguły gry między podmiotami publicznymi czy prywatnymi. Prócz jakości świadczeń, poziomu merytorycznego i ceny na rynku pojawia się wysoce niepożądany element: uznaniowość urzędników Narodowego Funduszu Zdrowia, którzy mogą zadecydować o wypłacie pieniędzy, ale nie muszą.
Kreowanie kolejek
- Wartość naszych nadwykonań szacujemy na 300 tys. zł. Kwota nie jest duża, ponieważ stosujemy bardzo ostrą selekcję pacjentów i sporej grupie po prostu musimy odmówić przyjęcia, bo wiemy, jak jest polityka NFZ – tłumaczy Janusz Atłachowicz, dyrektor szpitala w Rawiczu. - Mógłbym leczyć więcej pacjentów, ale nie chcę popadać w długi – dodaje.
Wydłużanie kolejek w nieskończoność to jednak żadne rozwiązanie. Prędzej czy później narazi szpital na procesy nie przyjętych na czas pacjentów. Bo umowa z NFZ (wyznaczone przez fundusz limity) nie jest jedynym aktem prawnym, wiążącym świadczeniodawców. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej oraz ustawa o zawodzie lekarza nakłada na szpitale (nie tylko publiczne) obowiązek udzielenie pomocy pacjentowi bez oglądania się na to, czy wyczerpany został limit z NFZ.
- Z sądów otrzymuję pisma, że mam przyjmować chorych, bo niszczą siebie i rodziny – mówi Janusz Kołakowski, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Psychiatrycznego w Żurawicy. – Mam im odpisać, że nie mogę, bo mam kolejkę? Ci ludzie wymagają leczenia natychmiast, inaczej będzie za późno, dojdzie do tragedii.
Wkręcanie w długi
Długi polskich szpitali w dużej mierze wynikają ze stosowanej przez NFZ polityki nadwykonań. Najlepsze placówki ocenione w rankingu „Rzeczpospolitej” łączy jeden problem: wielomilionowe niezapłacone rachunki za przyjęcie pacjentów ponad limit określony w umowach z NFZ. Co wpędzony w długi obowiązkiem udzielenia pomocy i brakiem zapłaty ze strony NFZ dyrektor placówki ma zrobić? Oczywiście, pozostaje droga sądowa. Procesy w podobnych sprawach trwają od trzech do pięciu lat. Co trzeci pozew zostaje uwzględniony. Rekordzistą i jednym z pierwszych dyrektorów, który zdecydował się na rozprawę sądową, jest cytowany wyżej Janusz Kołakowski. Narodowy Fundusz Zdrowia zalegał szpitalowi w Żurawicy z płatnościami za nadwykonania za 2008 i 2009 r. Łącznie 325 tys. zł. Dlatego oprócz pozwu przeciwko funduszowi szpital oskarżył także Ministerstwo Zdrowia. I na początku tego roku wygrał. Udało się odzyskać z ministerstwa 307 tys. zł plus 80 tys. zł odsetek.
Podobne zwycięstwa często jednak są Pyrrusowe. Szpital, by wygrać z funduszem, musi opłacić koszty rozpoczęcia postępowania oraz reprezentacji prawnej, ponieść ciężar przygotowania dowodów i … czekać na należne pieniądze przez lata.
Pełny tekst Agnieszki Katrynicz i Bartłomieja Leśniewskiego w najnowszym, ósmym numerze "Menedżera Zcdrowia"
