iStock
Nefrologia na wyciągnięcie ręki?
Autor: Krystian Lurka
Data: 30.10.2019
| Tagi: | Ryszard Gellert, nefrologia |
- Liczba lekarzy nefrologów jest niewystarczająca, aby w sposób sprawny i efektywny prowadzić terapię osób chorych i działania profilaktyczne, co piąty chory zmuszony jest czekać w kolejce do lekarza nefrologa ponad 6 miesięcy, a świadomość wśród lekarzy pierwszego kontaktu jest często niewystarczająca do postawienia właściwej diagnozy – wynika z raportu "Dostęp do świadczeń nefrologicznych w Polsce" realizowanego pod opieką merytoryczną prof. Ryszarda Gellerta. "Menedżer Zdrowia" streszcza dokument.
Raport opisuje obecny model opieki zdrowotnej nad chorym z przewlekłą chorobą nerek i omawia możliwe rozwiązań i korzyści płynących z wdrożenia opieki koordynowanej.
Wnioski z dokumentu?
Przewlekła choroba nerek istotnie wpływa na codzienne funkcjonowanie chorego, na jego życie społeczne, zawodowe i rodzinne. Niesie ze sobą znaczne ograniczenia, nierzadko uzależniając chorego od aparatury medycznej i farmakoterapii. W związku z tym, jakość życia chorych na PChN jest obniżona w porównaniu do populacji osób zdrowych. Ponadto, choroba stanowi obciążenie dla osób sprawujących stałą opiekę nad chorym, uniemożliwiając lub znacznie ograniczając możliwość pracy zawodowej, nauki i aktywności społecznej.
Dializoterapia, stosowana głównie u chorych na schyłkową niewydolność nerek, jest świadczeniem wysoce specjalistycznym, kosztownym i związanym z ryzykiem wielu powikłań, stanowiących dodatkowe obciążenie dla chorych i systemu opieki zdrowotnej.
Dlatego niezwykle ważne jest, aby opieka nad chorymi w okresie przeddializacyjnym prowadzona była w sposób optymalny, pod ścisłym nadzorem specjalistów, celem maksymalnego opóźnienia momentu rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. W niniejszym raporcie posłużono się najbardziej aktualnymi dostępnymi danymi NFZ (opracowanymi we współpracy z DAiS). Na tej podstawie wskazano, że liczba chorych na PChN w Polsce stale rośnie.
W raportu wynika, że w 2016 roku liczba chorych zdiagnozowanych przekroczyła 200 tys. i w 2017 roku wyniosła ponad 213 tys. Większość stanowią chorzy po 65. roku życia. Ważne jest również, że znaczna część chorych nie jest świadomych swojej choroby (brak diagnozy PChN).
Według szacunków nawet 90 proc. Polaków nie jest świadomych swojej choroby i jest ona rozpoznawana zbyt późno, z powodu mało specyficznych objawów oraz braku badań przesiewowych. Z tego powodu znaczna część chorych diagnozowanych de novo musi zostać poddana zabiegom dializoterapii. Według danych, w 2017 roku poddawanych dializoterapii było ponad 29 tys. chorych na PChN. Stanowi to ok. 14 proc. wszystkich chorych na tę jednostkę chorobową i generuje olbrzymie wydatki dla systemu ochrony zdrowia (ok. 1,5 mld zł w 2017 roku biorąc pod uwagę świadczenia odrębnie kontraktowane, ambulatoryjną opiekę specjalistyczną i lecznictwo zamknięte).
Ponadto, liczba chorych dializowanych stale rośnie (roczny przyrost 1,3 proc. na podstawie danych NFZ z lat 2013-2017), przy jednoczesnym zmniejszeniu liczby przeszczepień nerek w 2018 roku względem roku poprzedniego.
- Tymczasem liczba lekarzy nefrologów i ambulatoryjnych poradni specjalistycznych świadczących usługi z obszaru nefrologii jest ograniczona i bardzo zróżnicowana pomiędzy poszczególnymi województwami w Polsce – czytamy w raporcie „Dostęp do świadczeń nefrologicznych w Polsce”.
Również nakłady na opiekę nefrologiczną różnią się w sposób istotny.
Wpływa to na różnice w rodzaju i jakości świadczonej opieki zdrowotnej, np. liczbie chorych dializowanych otrzewnowo (wygodniejszej dla pacjenta, nie wymagającej wielogodzinnych sesji w stacji dializ prowadzonych trzy razy w tygodniu).
Niemniej liczba stacji dializ wydaje się być Polsce wystarczająca i są one rozmieszczone w sposób umożliwiający chorym szybkie dotarcie na zabiegi.
Na poprawę sytuacji wpływ może mieć skutecznie prowadzona profilaktyka, jednak takowa w Polsce praktycznie nie istnieje.
Ograniczona liczba lekarzy nefrologów, świadczących średnio zaledwie około 5-6 porad dziennie, jest niewystarczająca, aby w sposób sprawny i efektywny prowadzić terapię osób chorych oraz działania profilaktyczne. Ponadto, co piąty chory zmuszony jest czekać w kolejce do lekarza nefrologa ponad 6 miesięcy, a świadomość wśród lekarzy pierwszego kontaktu jest często niewystarczająca do postawienia właściwej diagnozy.
Z podobnym problemem chorzy spotykają się w przypadku przyjmowania na oddział chirurgii lub chirurgii naczyniowej w celu wytworzenia lub poprawienia dostępu naczyniowego, koniecznego do przeprowadzania terapii nerkozastępczej.
Oczekiwanie na tę procedurę, bywa powodem opóźnienia rozpoczęcie leczenia nerkozastępczego, co ma znaczące konsekwencje zdrowotne. Doświadczenia i badania zagraniczne wskazują, że właściwie skoordynowana opieka nad chorymi na PChN może zredukować koszty leczenia, poprzez skuteczną profilaktykę oraz opóźnienie postępu choroby (i związaną z tym konieczność rozpoczęcia dializoterapii) i ograniczenie lub też odpowiednie leczenie występujących powikłań. W przypadku braku opieki skoordynowanej, nawet 73 proc. chorych może doświadczać opieki suboptymalnej.
W badaniu ankietowym przeprowadzonym u chorych na przewlekłą chorobę nerek we Włoszech oceniono, że co piąty chory na PChN może otrzymywać od różnych lekarzy sprzeczne informacje, a połowa chorych ma przepisywane przeciwwskazane leki. Ważna jest także odpowiednia edukacja chorych - szacuje się, że nawet 74 proc. chorych na PChN (i nawet 80 proc. chorych dializowanych) może nie przestrzegać zaleceń lekarskich dotyczących między innymi odpowiedniej diety i przyjmowania leków. Tymczasem w Polsce edukacja chorych nie jest świadczeniem refundowanym z budżetu płatnika publicznego.
Ważna rola opieki koordynowanej została dostrzeżona również przez autorów tzw. atlasu chorób nerek na świecie, którzy takie rozwiązanie wskazują jako jedną z opcji pozwalających na powstrzymanie progresji chorób nerek oraz kosztów ich leczenia.
Mierzalne korzyści z wprowadzenia opieki koordynowanej oraz opieki opartej o efekty leczenia (VBHC) dostarczają doświadczenia portugalskie. W Portugalii, w wyniku stworzenia systemu opieki koordynowanej i przesunięciu odpowiedzialności za efekty leczenia na świadczeniodawców, odnotowano zarówno istotne zmniejszenie kosztów dializoterapii i hospitalizacji (pomimo wzrostu liczby chorych dializowanych), jak i znaczną poprawę wyników leczenia i satysfakcji chorych.
Obecnie w Polsce funkcjonuje wyłącznie opieka fragmentyzowana i niezwykle rozproszona.
W proces diagnostyczny i terapeutyczny chorych zaangażowanych jest wiele niezależnych podmiotów (świadczeniodawców), a ciężar organizacji procesu leczenia spoczywa na chorym. Odpowiedzialność za stan zdrowia pacjenta jest podzielona pomiędzy świadczeniodawców, a przez to rozmyta. Co więcej, obowiązuje model płacenia za realizację świadczenia, a nie za jego efekty – przez co promowane jest wykonywanie dużej liczby świadczeń bez względu na ich jakość i wynik całego procesu terapeutycznego.
Trudno jest też mierzyć jakość prowadzonych przez świadczeniodawców usług z powodu braku narzędzia w postaci rejestru chorych. Rozwiązaniem mającym na celu poprawę efektów leczenia i jakości świadczeń oraz ograniczenie postępu choroby i kosztów leczenia jest reorganizacja obecnego struktury opieki medycznej i wprowadzenie modelu opieki koordynowanej, w którym płatnik płaci za efekty leczenia.
W raporcie zaproponowano schemat modelu opieki koordynowanej, w którym kluczową rolę odgrywa jednostka koordynująca NefroUnit.
Zadaniem jednostki powinno być zarządzanie terapią chorych na PChN i jej kosztem w zakresie:
- scalenia kompetencji stacji dializ i poradni nefrologicznych (przypisanie do każdej stacji dializ poradni nefrologicznej z pełnym zakresem usług),
- wytworzenia dostępu naczyniowego i jego utrzymania,
- regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz leczenia niedokrwistości,
- koordynacji opieki nad chorym,
- przejęcia części odpowiedzialności lekarza POZ (np. możliwość wydawania skierowań na badania, wystawiania recepty 75+),
- prowadzenia edukacji chorych.
Przedstawiony zakres kompetencji jednostki koordynującej zawiera minimalny zakres działań umożliwiających zarządzanie procesem terapeutycznym chorych dializowanych i w okresie przeddializacyjnym (stadium zaawansowania G4 i G5 – ciężkie obniżenie GFR oraz krańcowa niewydolność nerek, mocznica - jeśli występują objawy kliniczne niewydolności nerek). W dłuższym czasie zakres ten warto jednak poszerzyć o działania profilaktyczne dla chorych w stadium G3b (tj. umiarkowane do ciężkiego obniżenie GFR) oraz o kompetencje lekarzy specjalistów innych niż nefrolog (np. kardiolog, diabetolog), opiekę psychologiczną i fizjoterapeutyczną oraz przygotowanie chorych do przeszczepienia nerki.
Raport wykonano na zlecenie firmy Fresenius Medical Care, która finansowała pracę.
Przeczytaj także: "Prof. Gellert ocenia dostęp do opieki nefrologicznej".
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
Wnioski z dokumentu?
Przewlekła choroba nerek istotnie wpływa na codzienne funkcjonowanie chorego, na jego życie społeczne, zawodowe i rodzinne. Niesie ze sobą znaczne ograniczenia, nierzadko uzależniając chorego od aparatury medycznej i farmakoterapii. W związku z tym, jakość życia chorych na PChN jest obniżona w porównaniu do populacji osób zdrowych. Ponadto, choroba stanowi obciążenie dla osób sprawujących stałą opiekę nad chorym, uniemożliwiając lub znacznie ograniczając możliwość pracy zawodowej, nauki i aktywności społecznej.
Dializoterapia, stosowana głównie u chorych na schyłkową niewydolność nerek, jest świadczeniem wysoce specjalistycznym, kosztownym i związanym z ryzykiem wielu powikłań, stanowiących dodatkowe obciążenie dla chorych i systemu opieki zdrowotnej.
Dlatego niezwykle ważne jest, aby opieka nad chorymi w okresie przeddializacyjnym prowadzona była w sposób optymalny, pod ścisłym nadzorem specjalistów, celem maksymalnego opóźnienia momentu rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. W niniejszym raporcie posłużono się najbardziej aktualnymi dostępnymi danymi NFZ (opracowanymi we współpracy z DAiS). Na tej podstawie wskazano, że liczba chorych na PChN w Polsce stale rośnie.
W raportu wynika, że w 2016 roku liczba chorych zdiagnozowanych przekroczyła 200 tys. i w 2017 roku wyniosła ponad 213 tys. Większość stanowią chorzy po 65. roku życia. Ważne jest również, że znaczna część chorych nie jest świadomych swojej choroby (brak diagnozy PChN).
Według szacunków nawet 90 proc. Polaków nie jest świadomych swojej choroby i jest ona rozpoznawana zbyt późno, z powodu mało specyficznych objawów oraz braku badań przesiewowych. Z tego powodu znaczna część chorych diagnozowanych de novo musi zostać poddana zabiegom dializoterapii. Według danych, w 2017 roku poddawanych dializoterapii było ponad 29 tys. chorych na PChN. Stanowi to ok. 14 proc. wszystkich chorych na tę jednostkę chorobową i generuje olbrzymie wydatki dla systemu ochrony zdrowia (ok. 1,5 mld zł w 2017 roku biorąc pod uwagę świadczenia odrębnie kontraktowane, ambulatoryjną opiekę specjalistyczną i lecznictwo zamknięte).
Ponadto, liczba chorych dializowanych stale rośnie (roczny przyrost 1,3 proc. na podstawie danych NFZ z lat 2013-2017), przy jednoczesnym zmniejszeniu liczby przeszczepień nerek w 2018 roku względem roku poprzedniego.
- Tymczasem liczba lekarzy nefrologów i ambulatoryjnych poradni specjalistycznych świadczących usługi z obszaru nefrologii jest ograniczona i bardzo zróżnicowana pomiędzy poszczególnymi województwami w Polsce – czytamy w raporcie „Dostęp do świadczeń nefrologicznych w Polsce”.
Również nakłady na opiekę nefrologiczną różnią się w sposób istotny.
Wpływa to na różnice w rodzaju i jakości świadczonej opieki zdrowotnej, np. liczbie chorych dializowanych otrzewnowo (wygodniejszej dla pacjenta, nie wymagającej wielogodzinnych sesji w stacji dializ prowadzonych trzy razy w tygodniu).
Niemniej liczba stacji dializ wydaje się być Polsce wystarczająca i są one rozmieszczone w sposób umożliwiający chorym szybkie dotarcie na zabiegi.
Na poprawę sytuacji wpływ może mieć skutecznie prowadzona profilaktyka, jednak takowa w Polsce praktycznie nie istnieje.
Ograniczona liczba lekarzy nefrologów, świadczących średnio zaledwie około 5-6 porad dziennie, jest niewystarczająca, aby w sposób sprawny i efektywny prowadzić terapię osób chorych oraz działania profilaktyczne. Ponadto, co piąty chory zmuszony jest czekać w kolejce do lekarza nefrologa ponad 6 miesięcy, a świadomość wśród lekarzy pierwszego kontaktu jest często niewystarczająca do postawienia właściwej diagnozy.
Z podobnym problemem chorzy spotykają się w przypadku przyjmowania na oddział chirurgii lub chirurgii naczyniowej w celu wytworzenia lub poprawienia dostępu naczyniowego, koniecznego do przeprowadzania terapii nerkozastępczej.
Oczekiwanie na tę procedurę, bywa powodem opóźnienia rozpoczęcie leczenia nerkozastępczego, co ma znaczące konsekwencje zdrowotne. Doświadczenia i badania zagraniczne wskazują, że właściwie skoordynowana opieka nad chorymi na PChN może zredukować koszty leczenia, poprzez skuteczną profilaktykę oraz opóźnienie postępu choroby (i związaną z tym konieczność rozpoczęcia dializoterapii) i ograniczenie lub też odpowiednie leczenie występujących powikłań. W przypadku braku opieki skoordynowanej, nawet 73 proc. chorych może doświadczać opieki suboptymalnej.
W badaniu ankietowym przeprowadzonym u chorych na przewlekłą chorobę nerek we Włoszech oceniono, że co piąty chory na PChN może otrzymywać od różnych lekarzy sprzeczne informacje, a połowa chorych ma przepisywane przeciwwskazane leki. Ważna jest także odpowiednia edukacja chorych - szacuje się, że nawet 74 proc. chorych na PChN (i nawet 80 proc. chorych dializowanych) może nie przestrzegać zaleceń lekarskich dotyczących między innymi odpowiedniej diety i przyjmowania leków. Tymczasem w Polsce edukacja chorych nie jest świadczeniem refundowanym z budżetu płatnika publicznego.
Ważna rola opieki koordynowanej została dostrzeżona również przez autorów tzw. atlasu chorób nerek na świecie, którzy takie rozwiązanie wskazują jako jedną z opcji pozwalających na powstrzymanie progresji chorób nerek oraz kosztów ich leczenia.
Mierzalne korzyści z wprowadzenia opieki koordynowanej oraz opieki opartej o efekty leczenia (VBHC) dostarczają doświadczenia portugalskie. W Portugalii, w wyniku stworzenia systemu opieki koordynowanej i przesunięciu odpowiedzialności za efekty leczenia na świadczeniodawców, odnotowano zarówno istotne zmniejszenie kosztów dializoterapii i hospitalizacji (pomimo wzrostu liczby chorych dializowanych), jak i znaczną poprawę wyników leczenia i satysfakcji chorych.
Obecnie w Polsce funkcjonuje wyłącznie opieka fragmentyzowana i niezwykle rozproszona.
W proces diagnostyczny i terapeutyczny chorych zaangażowanych jest wiele niezależnych podmiotów (świadczeniodawców), a ciężar organizacji procesu leczenia spoczywa na chorym. Odpowiedzialność za stan zdrowia pacjenta jest podzielona pomiędzy świadczeniodawców, a przez to rozmyta. Co więcej, obowiązuje model płacenia za realizację świadczenia, a nie za jego efekty – przez co promowane jest wykonywanie dużej liczby świadczeń bez względu na ich jakość i wynik całego procesu terapeutycznego.
Trudno jest też mierzyć jakość prowadzonych przez świadczeniodawców usług z powodu braku narzędzia w postaci rejestru chorych. Rozwiązaniem mającym na celu poprawę efektów leczenia i jakości świadczeń oraz ograniczenie postępu choroby i kosztów leczenia jest reorganizacja obecnego struktury opieki medycznej i wprowadzenie modelu opieki koordynowanej, w którym płatnik płaci za efekty leczenia.
W raporcie zaproponowano schemat modelu opieki koordynowanej, w którym kluczową rolę odgrywa jednostka koordynująca NefroUnit.
Zadaniem jednostki powinno być zarządzanie terapią chorych na PChN i jej kosztem w zakresie:
- scalenia kompetencji stacji dializ i poradni nefrologicznych (przypisanie do każdej stacji dializ poradni nefrologicznej z pełnym zakresem usług),
- wytworzenia dostępu naczyniowego i jego utrzymania,
- regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz leczenia niedokrwistości,
- koordynacji opieki nad chorym,
- przejęcia części odpowiedzialności lekarza POZ (np. możliwość wydawania skierowań na badania, wystawiania recepty 75+),
- prowadzenia edukacji chorych.
Przedstawiony zakres kompetencji jednostki koordynującej zawiera minimalny zakres działań umożliwiających zarządzanie procesem terapeutycznym chorych dializowanych i w okresie przeddializacyjnym (stadium zaawansowania G4 i G5 – ciężkie obniżenie GFR oraz krańcowa niewydolność nerek, mocznica - jeśli występują objawy kliniczne niewydolności nerek). W dłuższym czasie zakres ten warto jednak poszerzyć o działania profilaktyczne dla chorych w stadium G3b (tj. umiarkowane do ciężkiego obniżenie GFR) oraz o kompetencje lekarzy specjalistów innych niż nefrolog (np. kardiolog, diabetolog), opiekę psychologiczną i fizjoterapeutyczną oraz przygotowanie chorych do przeszczepienia nerki.
Raport wykonano na zlecenie firmy Fresenius Medical Care, która finansowała pracę.
Przeczytaj także: "Prof. Gellert ocenia dostęp do opieki nefrologicznej".
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
