O neurologii w Sejmie

We worek odbyło się posiedzenie Zespołu Parlamentarnego ds. Chorób Centralnego Układu Nerwowego, którego tematami były m. in. problemy w chorobie Parkinsona, udary mózgu, programy lekowe i kłopoty z rozliczaniem nadwykonań.

Programy lekowe

Jak mówiła prof. Alina Kułakowska, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, zaledwie 18 z około 150 programów lekowych dotyczy neurologii, czyli jedynie nieco więcej niż 10 proc.

– Większość nowoczesnych technologii, którymi się chlubimy w neurologii, stosowana jest jednak tylko w  programach lekowych. We wrześniu Polskie Towarzystwo Neurologiczne opublikowało raport „Neurologia w Polsce, stan obecny, perspektywy rozwoju”. Najnowszym programem jest leczenie chorych z uogólnioną postacią miastenii. Najwięcej pacjentów – ok. 25 tys., korzysta natomiast z programu leczenia stwardnienia rozsianego – mówiła prof. Kułakowska.

Wskazywała, że koszt pracy lekarzy i diagnostyki w programach lekowych jest niewielki, szacowany na 8,8 proc., w porównaniu z wydatkami na leki, dlatego te świadczenia są  nieopłacalne dla świadczeniodawców.

– Jako lekarze i personel medyczny z entuzjazmem podchodzimy zwykle do tych programów, bo chorych trzeba leczyć i nie sposób im tego leczenia odmówić. Na świadczeniodawcach jednak spoczywa ogromna odpowiedzialność, bo te świadczenia trzeba raportować w kilku źródłach, powielając informacje. Mam wrażenie, że robi się to tylko po to, żeby ułatwić pracę kontrolerom , którzy sprawdzając kilka rzeczy, mogą znaleźć coś, co się nie zgadza. Rozumiem, że płatnik musi nas nadzorować, ale jedno jest pewne – dla szpitali profity z programów lekowych są niewielkie, są natomiast ogromne obawy przed kontrolami i ewentualnymi karami – wyjaśniała profesor.

– Nie potrafię uruchomić programu leczenia SMA w naszym szpitalu, mimo że klinika neurologii prowadzi w nim większość programów lekowych. Nie możemy tego już zrobić ze względu na brak przestrzeni. Obok jest szpital wojewódzki z dużym oddziałem neurologii nie uczestniczącym w żadnym programie lekowym. Mimo wielu rozmów i nacisków nie udaje się tego zrobić, bo dyrektor tej placówki nie chce jej narażać na karę czy straty finansowe – mówiła prof. Kułakowska.

Podkreślała, cena leku jest głównym kosztem programu, który jest tak skonstruowany, że świadczeniodawca musi kupić lek, wydać go pacjentowi i… czekać, prosić NFZ o zwrot poniesionych nakładów. I to zaczyna być naprawdę dużym problemem.

– Do tej pory, zawierając kontrakty z NFZ na prowadzenie programów lekowych, które zwykle były niedoszacowane, zawsze przynajmniej świadczeniodawca otrzymywał zwrot, choć z opóźnieniem, za leki kupione i wydane pacjentowi. Teraz w wielu regionach kraju nadwykonania za ten rok nie są płacone. Tylko nasz szpital za leki w programach lekowych, nie tylko w neurologii, nie otrzymał 30 mln zł, a za obsługę tych świadczeń – 9 mln zł. To zaczyna być ogromnym problemem. Jak mamy te programy prowadzić? – pytała prof. Kułakowska, wskazując także na nierówny dostęp pacjentów do świadczeń, bo są one niektórych regionach płacone, w innych nie.

Choroba Parkinsona

Jak wskazywał prof. Andrzej Friedman, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, twórca i kierownik Kliniki Neurologicznej w Mazowieckim Szpitalu Bródnowskim w Warszawie, problemem jest dzisiaj to, że lekarze mają coraz więcej możliwości pomagania pacjentom z chorobą Parkinsona, stosując zaawansowane terapie. Nie jest  to jednak uporządkowane.

– Żeby móc dobrze prowadzić pacjenta z chorobą Parkinsona w zaawansowanych stadiach choroby, trzeba to robić w ośrodku z dużym doświadczeniem, który potrafi kwalifikować do terapii zaawansowanych czy to neurochirurgicznych, czy infuzyjnych. I co ważne, wie, co dalej z tym pacjentem robić. W związku z tym powinna być również dobra współpraca przy terapiach neurochirurgicznych z ośrodkiem neurochirurgii, najlepiej w tym samym miejscu. To wszystko chyba jednak nie działa – mówił prof. Friedman.

– Mamy w tej chwili kilka zaawansowanych terapii, bardzo forowanych przez firmy farmaceutyczne. Trzy terapie infuzyjne, terapie neurochirurgiczne – wszystkie teoretycznie dostępne. Pacjenci o tym wiedzą i domagają się, żeby je stosować. Problem jest odpowiednie zakwalifikowanie  pacjenta do danego leczenia. Jeżeli ośrodek na przykład wykonuje dwie operacje implantacji głębokiej stymulacji mózgu rocznie, to jego doświadczenie jest minimalne – dodał.

Jego zdaniem, powinno się utworzyć centra referencyjne  kwalifikujące pacjentów z chorobą  Parkinsona do terapii zaawansowanych.

– Zasadą powinno być, że kwalifikuje i ocenia efekty leczenia neurolog, a nie neurochirurg. W terapiach neurochirurgicznych neurochirurg wykonuje zabieg, ale ocena tego powinna być prowadzona przez neurologa – podkreślał prof. Friedman.

Przypomniał, że w czerwcu 2017 skierowane zostało w tej sprawie pismo do ówczesnego prezesa NFZ Andrzeja Jacyny i mimo upływu wielu lat nic się w tym zakresie nie zmieniło. Nadal są ośrodki, które mają jednego, dwóch pacjentów i uważają, że też wszystko potrafią, że kwalifikacja nie jest problem.

– To nie jest prawda. Odpowiednia kwalifikacja decyduje o tym, co dalej z tym pacjentem będzie się działo. To powinno zostać rozwiązane na centralnym szczeblu zarządzania – ustalenie zasad postępowania ośrodków referencyjnych, a nie mnożenie ich w nieskończoność – apelował prof. Friedman.

– Ten problem nie dotyczy tylko choroby Parkinsona i chorób pokrewnychm lecz wielu innych dyscyplin, także w neurologii, stwardnienia rozsianego i udarów mózgu. To jest kontekst tzw. odwrócenia piramidy świadczeń. Dzisiaj, z punktu widzenia prawa administracyjnego, nie jest generalnie możliwe, żeby część programu lekowego i zarazem pacjentów prowadziło komplementarne centrum, a chorzy, którzy nie wymagają bieżących kontroli, zostali przekazani do AOS niezwiązanych ze szpitalami. To wymagałoby podpisania odrębnych umów – mówił prof. Bartosz Karaszewski, konsultant krajowy w dziedzinie neurologii.

Płacenie za nadwykonania i za leki

Odnosząc się do płacenia przez NFZ za leki wydawane w programach lekowych oraz za nadwykonania, Paweł Ignatowicz z Narodowego Funduszu Zdrowia przekazał uczestnikom dyskusji, że 17 października odbyło się spotkanie prezesa funduszu z dyrektorami oddziałów wojewódzkich, podczas którego polecono przeanalizowanie nadwykonań dotyczących tych świadczń, przede wszystkim w neurologii, zwłaszcza w zakresie SM i SMA, oraz rozliczenie nadwykonań za pierwsze półrocze.

– Co z drugim półroczem? – pytała prof. Kułakowska.

– Sytuację finansową w NFZ mamy taką, jaką mamy i w związku z tym z próżnego i Salomon nie naleje. W tej chwili zajmujemy się zaległościami za pierwsze półrocze – stwierdził Ignatowicz.

Wojciech Wiśniewski, reprezentujący Federację Przedsiębiorców Polskich przypomniał, że w trakcie posiedzeń sejmowej Komisji Zdrowia federacja wielokrotne podkreślała, że sytuacja finansowa NFZ jest trudna.

– Mówiliśmy o tym, że Narodowy Fundusz Zdrowia stał się trwale, na wiele lat pod tym względem niewypłacalny. W przyszłym roku zabraknie mu do funkcjonowania tak jak dzisiaj 27,4 mld zł, a w 2026 r. 41,4 mld zł. Dyrektor Ignatowicz ma bardzo niewdzięczną rolę. Chciałbym wyrazić pewien gest solidarności wobec NFZ, bo to naprawdę nie jest ich wina – mówił Wiśniewski.

– Dyrektorzy OW Funduszu mogą finansować wyłącznie te świadczenia, które mają w planie finansowym. Każde przekroczenie oznacza naruszenie dyscypliny finansów publicznych. Równocześnie są świadczeniodawcy, którzy nie mogą działać na szkodę swoich podmiotów. W obu tych sytuacjach ofiarą jest pacjent. Niestety, musimy się przygotować na to, że nie będzie pieniędzy na realizację bardzo wielu rodzajów świadczeń. Powstaje pytanie – za co nie płacimy, ile nie płacimy i w jakim modelu. Dlatego, że jest to matematycznie niemożliwe, aby system ochrony zdrowia „zalany” pieniędzmi przez ostatnie trzy lata, funkcjonował bez nich w taki sposób jak do tej pory – dodał.

Pełny zapis posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Centralnego Układu Nerwowego: