Obrazowanie choroby bez objawów? To możliwe, ale przed nami daleka droga
Redaktor: Ewa Gosiewska
Data: 05.06.2012
Źródło: Ewa Gosiewska
Stawianie lekarskich diagnoz w oparciu o opinie a nie o fakty przerażająco wpływa na zbyt małą skuteczność leczenia w Polsce. To jednak nadal chleb powszedni polskiej ochrony zdrowia. Jest światełko w tunelu, które mogłoby zmienić tę sytuację, ale na razie dla wielu lekarzy to czysta futurystyka. - Właściwy lek, dla właściwego chorego, we właściwym czasie i we właściwej dawce. Do tego dążymy - mówi w rozmowie z portalem Termedii prof. Jerzy Ostrowski z Zakładu Genetyki Onkologicznej Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.
Według profesora przyszłością i sposobem na indywidualizację terapii i tym samym zwiększenie skuteczności leczenia jest medycyna molekularna. Choć jeszcze do niedawna pojęcie to nie istniało to pod koniec lat osiemdziesiątych nastąpiło przyspieszenie prac badawczych. Specjalistów w tej dziedzinie jest wciąż za mało a korzyści jakie może odnieść chory przy wykorzystaniu tych technik są ogromne. W oparciu o analizę DNA rozpoznawać chorobę, zrozumieć mechanizm jej powstania, a wreszcie zapobiegać i odpowiednio leczyć – to podstawowy cel medycyny molekularnej.
O to jakie ma ona szanse na rozwój w Polsce specjalnie dla portalu Termedii mówi prof. Jerzy Ostrowski.
-W jakim kierunku powinna się rozwinąć medycyna molekularna? Jak kształcić lekarzy aby mieli większą wiedzę na ten temat?
- Bez zrozumienia potrzeby tworzenia medycyny molekularnej ta medycyna nie powstanie. Nie powstanie dlatego, że jedynie lekarz ma prawo formalne do kontaktu z pacjentem. Biolog, biostatystyk, biomatematyk nie ma szansy na takie dotarcie. Jeżeli będzie potrzeba wprowadzenia nowych sposobów diagnostyki molekularnej a mogą ją wyrazić wyłącznie lekarze to jest szansa na to, że taka medycyna w końcu powstanie. Jednak żeby zrozumieć jej istotę trzeba mieć podstawy wiedzy, której nie zyskują studenci w Polsce ani w kształceniu przeddyplomowym ani podyplomowym. Nie ma także tego typu kursów czy wykładów. Medycyna to ta gałąź interakcji społecznej, która jest bardzo zhierarchizowana. Jeżeli szef nie wie czym jest zsekwencjonowany genom to tym bardziej nie będzie tego wymagał od swoich współpracowników. Na różnego rodzaju zjazdach czy konferencjach ta tematyka również pojawia się niezmiernie rzadko.
-Czy świadomość roli medycyny molekularnej w Europie Zachodniej czy w Stanach Zjednoczonych wygląda tak samo źle jak u nas?
-Z moich osobistych, blisko dwudziestoletnich doświadczeń związanych z pracą w szpitalu akademickim w Seattle wynika, że tam lekarze również nie zajmują się badaniami molekularnymi. Jest jednak jedna różnica. Lekarz, który reprezentuje medycynę akademicką czyli lekarz ze szpitala akademickiego ma obowiązek odbyć odpowiednie staże w pracowniach badań molekularnych. Oczywiście później taki lekarz wraca do chorych, zajmuje się ich leczeniem i diagnostyką, ale mając swoje wcześniejsze doświadczenie rozumie istotę i potrzebę tych badań. Bez ścisłego współdziałania środowiska lekarskiego, bez powszechnej świadomości, że wprowadzenie badań molekularnych i genetycznych jest równie ważne jak wdrożenie nowych sposobów obrazowania choroby, powstanie sytuacja niepokojąca. Z jednej strony będziemy mieli grupę zapaleńców, głównie biologów i biostatystyków a z drugiej strony lekarzy, którzy kompletnie nie będą odczuwali potrzeby wprowadzania medycyny molekularnej.
- To może powinno się kształcić specjalistów, którzy kończyliby równolegle dwa kierunki: studia medyczne i biologiczne?
-To prawda, ale przecież są zespoły wielospecjalistyczne. Żaden lekarz nie jest w stanie w szczegółach poznać wszystkich działów medycyny. Dlatego powstają zespoły złożone z wielu lekarzy – specjalistów różnych dziedzin. Ważne jest , aby powstawały także tego typu grupy, w skład których weszliby lekarze i biolodzy, genetycy i biostatystycy czy bioinformatycy.
- Ile w Polsce działa takich wielospecjalistycznych zespołów?
- W przypadku poradnictwa chorób jednogenowych to jest powszechne. W przypadku leczenia chorób nowotworowych ukierunkowanych na podtypy molekularne to dopiero zaczyna się dziać a trzeba powiedzieć, że większość badań to są na razie badania poznawcze naukowo. Bardzo trudno je przenieść do praktyki. Musimy je zintensyfikować.
- Lekarze jakich specjalności mogliby najbardziej skorzystać na rozwoju medycyny w takim kierunku?
-Nie ma wątpliwości, że onkolodzy, ale później to właściwie lekarze wszystkich specjalności. Rozpoznajemy chorobę, gdy pojawiają się objawy. Trudno to zrobić, gdy tych objawów nie ma. Po to są tworzone programy badań przesiewowych. Tylko, że duża część społeczeństwa uważa, że jak nic nie dolega to po co się badać. Na mammografię zgłasza się co druga zaproszona kobieta, na badania cytologiczne podobnie. Gdyby dzięki medycynie molekularnej istniały wyniki badań wskazujących, że taki pacjent powinien się częściej badać czy też zmienić styl swojego życia, to byłoby to znacznie łatwiejsze. Badania genetyczne, badania molekularne mogłyby mieć ważne przełożenie praktyczne – mogłyby zmniejszyć koszty opieki zdrowotnej. Osoby czujące się zdrowo, odpowiednio testowane mogłyby być kierowane do specjalnych programów nadzoru lekarskiego. Wówczas nie byłoby potrzeby np. całych populacji badać kolonoskopowo. Być może lepiej byłoby kierunkować te badania na osoby zdrowe po 50 roku życia, które mają wyraźne uwarunkowania na raka jelita grubego. Dlatego tak istotne jest, aby medycyna molekularna stała się czymś ważnym w medycynie akademickiej. Lekarze powinni wiedzieć czym jest gen, czym jest ekspresja genu, czym jest modyfikacja potranslacyjna białka i jak badania na tym poziomie mogłyby się przełożyć na poszukiwanie podtypów molekularnych chorób czy sposobu przewidywania skuteczności leczenia. Bez tej grupy lekarzy zatrudnionych w klinikach, w akademiach medycznych, w instytutach naukowo-badawczych nie ma szans na rozwój medycyny molekularnej.
-Jest Pan pesymistą jeśli chodzi o tę kwestię?
-Jestem realistą, ponieważ całe życie łączę praktykę lekarską z badaniami naukowymi i choć z wykształcenia jestem tylko lekarzem, zajmuję się również biologią molekularną. Dlatego wiem, że w tym codziennym, lekarskim zabieganiu bardzo trudno zajmować się czymś co nie przynosi doraźnych korzyści. Niemniej jednak wydaje mi się, że młodsze pokolenia lekarzy zaczynają rozumieć istotę tych działań a ja życzyłbym sobie żeby w przyszłości lekarz opierał się na faktach a nie na własnych opiniach. Leczenie w tej chwili do tego się sprowadza. Leczymy każdego pacjenta tak jakbyśmy leczyli wszystkich pacjentów, ponieważ ogromnie trudno zindywidualizować terapię. Dlaczego? Ponieważ nie ma odpowiednich metod i narzędzi, które by umożliwiały taką personalizację. Powtarzam więc-jestem realistą- ja wiem, że medycyna molekularna nie powstanie natychmiast.
- Do tej pory leczono przeważnie objawowo. Ktoś miał gorączkę, ktoś miał katar - w ten sposób obrazowano chorobę. Kiedy teraz, nagle, lekarzowi każe się diagnozować na poziomie, którego kompletnie nie widać, to może stanowić to dla niego barierę nie do przeskoczenia...
- Obrazowanie anatomiczne to jest historia człowieka. Dzisiejsze doświadczenia z medycyną molekularną można odnieść do naszych początków z komputeryzacją, kiedy to prawie nikt nie potrafił posługiwać się tą nową maszyną. Czy teraz wyobrażamy sobie życie bez komputera? To jest kwestia dostępności technologii. Im jest ona tańsza tym większe prawdopodobieństwo, że znajdzie swoje praktyczne zastosowanie.
-Czy koszty w tym przypadku są przeszkodą?
-To z jednej strony koszty, ale z drugiej to przede wszystkim brak regulacji prawnych. Gdy tworzę nową technologię np. badania mutacji i chcę ją wprowadzić do praktyki onkologicznej to napotykam na poważne trudności. Mimo, że proponuję technologię wielokrotnie tańszą od tej, która jest powszechnie i rutynowo stosowana, nikt nie jest nią kompletnie zainteresowany.
-Ignorancja?
- Raczej zwykłe przyzwyczajenie. Poza tym trzeba stoczyć boje w Narodowym Funduszu Zdrowia żeby tę nową technologię uznano. Kto ma to robić? Ja nie mogę się wszystkim zajmować, powinienem mieć jakieś wsparcie. Oczekuję go od kolegów lekarzy. W interesie wszystkich, zarówno pacjentów jak i lekarzy powinno być wprowadzenie tańszych technologii. Myślę, że to się zmieni, ponieważ dochodzimy do punktu niemal powszechnej dostępności sekwencjonowania nowej generacji. To kompletnie nowa technologia. Dzięki niej jest i taniej i szybciej. Potrzeba jednak specjalistów, którzy potrafiliby te sekwencje złożyć i zanalizować. To jest kwestia odpowiedniej organizacji i nadania pewnych priorytetów. Medycyna może być tańsza, gdy będziemy opierać się o testy przewidujące skuteczność leczenia. W tej chwili proszę mi wskazać onkologa, który odmówi drogich kuracji chociaż niekoniecznie musi być przekonany, że to będzie bardziej efektywne od tańszej terapii. Tylko, że to na końcu okazuje się co było lepsze dla pacjenta. Tu wracamy do punktu wyjścia - dziś terapia opiera się na opinii a nie na faktach.
-Zatem medycyna molekularna mogłaby tę terapię zindywidualizować?
- Jeżeli dziś skuteczność proponowanych kuracji osiąga poziom 30-60 proc. to nasuwa się refleksja, że gdybyśmy mieli możliwość zindywidualizowania terapii to efekt byłby dużo lepszy dla pacjenta. Kiedy od razu zastosuje się właściwe leczenie zmniejszy się przecież jego koszty. Do tego potrzebne są jednak odpowiednie testy. Tych testów nie dostarczą badania, którymi posługujemy się w medycynie, czyli badania obrazujące na poziomie anatomicznym. Dlatego konieczne jest poszukiwanie molekularnych podtypów chorób i w stosunku do tych podtypów stosowanie odpowiednich terapii. To w onkologii już zaczyna się dziać. Ja wiem, że to może być frustrujące- przecież co roku publikowane są tysiące, czy setki tysięcy informacji o nowych biomarkerach a na końcu okazuje się, że to wcale nie działa i z tej ogromnej masy biomarkerów wykrywanych ostatecznie pozostaje niewiele. Nasze dotychczasowe metody nie były doskonałe. To się zmieni, ponieważ technologie badawcze w biologii molekularnej są coraz doskonalsze.
Rozmawiała Ewa Gosiewska
O to jakie ma ona szanse na rozwój w Polsce specjalnie dla portalu Termedii mówi prof. Jerzy Ostrowski.
-W jakim kierunku powinna się rozwinąć medycyna molekularna? Jak kształcić lekarzy aby mieli większą wiedzę na ten temat?
- Bez zrozumienia potrzeby tworzenia medycyny molekularnej ta medycyna nie powstanie. Nie powstanie dlatego, że jedynie lekarz ma prawo formalne do kontaktu z pacjentem. Biolog, biostatystyk, biomatematyk nie ma szansy na takie dotarcie. Jeżeli będzie potrzeba wprowadzenia nowych sposobów diagnostyki molekularnej a mogą ją wyrazić wyłącznie lekarze to jest szansa na to, że taka medycyna w końcu powstanie. Jednak żeby zrozumieć jej istotę trzeba mieć podstawy wiedzy, której nie zyskują studenci w Polsce ani w kształceniu przeddyplomowym ani podyplomowym. Nie ma także tego typu kursów czy wykładów. Medycyna to ta gałąź interakcji społecznej, która jest bardzo zhierarchizowana. Jeżeli szef nie wie czym jest zsekwencjonowany genom to tym bardziej nie będzie tego wymagał od swoich współpracowników. Na różnego rodzaju zjazdach czy konferencjach ta tematyka również pojawia się niezmiernie rzadko.
-Czy świadomość roli medycyny molekularnej w Europie Zachodniej czy w Stanach Zjednoczonych wygląda tak samo źle jak u nas?
-Z moich osobistych, blisko dwudziestoletnich doświadczeń związanych z pracą w szpitalu akademickim w Seattle wynika, że tam lekarze również nie zajmują się badaniami molekularnymi. Jest jednak jedna różnica. Lekarz, który reprezentuje medycynę akademicką czyli lekarz ze szpitala akademickiego ma obowiązek odbyć odpowiednie staże w pracowniach badań molekularnych. Oczywiście później taki lekarz wraca do chorych, zajmuje się ich leczeniem i diagnostyką, ale mając swoje wcześniejsze doświadczenie rozumie istotę i potrzebę tych badań. Bez ścisłego współdziałania środowiska lekarskiego, bez powszechnej świadomości, że wprowadzenie badań molekularnych i genetycznych jest równie ważne jak wdrożenie nowych sposobów obrazowania choroby, powstanie sytuacja niepokojąca. Z jednej strony będziemy mieli grupę zapaleńców, głównie biologów i biostatystyków a z drugiej strony lekarzy, którzy kompletnie nie będą odczuwali potrzeby wprowadzania medycyny molekularnej.
- To może powinno się kształcić specjalistów, którzy kończyliby równolegle dwa kierunki: studia medyczne i biologiczne?
-To prawda, ale przecież są zespoły wielospecjalistyczne. Żaden lekarz nie jest w stanie w szczegółach poznać wszystkich działów medycyny. Dlatego powstają zespoły złożone z wielu lekarzy – specjalistów różnych dziedzin. Ważne jest , aby powstawały także tego typu grupy, w skład których weszliby lekarze i biolodzy, genetycy i biostatystycy czy bioinformatycy.
- Ile w Polsce działa takich wielospecjalistycznych zespołów?
- W przypadku poradnictwa chorób jednogenowych to jest powszechne. W przypadku leczenia chorób nowotworowych ukierunkowanych na podtypy molekularne to dopiero zaczyna się dziać a trzeba powiedzieć, że większość badań to są na razie badania poznawcze naukowo. Bardzo trudno je przenieść do praktyki. Musimy je zintensyfikować.
- Lekarze jakich specjalności mogliby najbardziej skorzystać na rozwoju medycyny w takim kierunku?
-Nie ma wątpliwości, że onkolodzy, ale później to właściwie lekarze wszystkich specjalności. Rozpoznajemy chorobę, gdy pojawiają się objawy. Trudno to zrobić, gdy tych objawów nie ma. Po to są tworzone programy badań przesiewowych. Tylko, że duża część społeczeństwa uważa, że jak nic nie dolega to po co się badać. Na mammografię zgłasza się co druga zaproszona kobieta, na badania cytologiczne podobnie. Gdyby dzięki medycynie molekularnej istniały wyniki badań wskazujących, że taki pacjent powinien się częściej badać czy też zmienić styl swojego życia, to byłoby to znacznie łatwiejsze. Badania genetyczne, badania molekularne mogłyby mieć ważne przełożenie praktyczne – mogłyby zmniejszyć koszty opieki zdrowotnej. Osoby czujące się zdrowo, odpowiednio testowane mogłyby być kierowane do specjalnych programów nadzoru lekarskiego. Wówczas nie byłoby potrzeby np. całych populacji badać kolonoskopowo. Być może lepiej byłoby kierunkować te badania na osoby zdrowe po 50 roku życia, które mają wyraźne uwarunkowania na raka jelita grubego. Dlatego tak istotne jest, aby medycyna molekularna stała się czymś ważnym w medycynie akademickiej. Lekarze powinni wiedzieć czym jest gen, czym jest ekspresja genu, czym jest modyfikacja potranslacyjna białka i jak badania na tym poziomie mogłyby się przełożyć na poszukiwanie podtypów molekularnych chorób czy sposobu przewidywania skuteczności leczenia. Bez tej grupy lekarzy zatrudnionych w klinikach, w akademiach medycznych, w instytutach naukowo-badawczych nie ma szans na rozwój medycyny molekularnej.
-Jest Pan pesymistą jeśli chodzi o tę kwestię?
-Jestem realistą, ponieważ całe życie łączę praktykę lekarską z badaniami naukowymi i choć z wykształcenia jestem tylko lekarzem, zajmuję się również biologią molekularną. Dlatego wiem, że w tym codziennym, lekarskim zabieganiu bardzo trudno zajmować się czymś co nie przynosi doraźnych korzyści. Niemniej jednak wydaje mi się, że młodsze pokolenia lekarzy zaczynają rozumieć istotę tych działań a ja życzyłbym sobie żeby w przyszłości lekarz opierał się na faktach a nie na własnych opiniach. Leczenie w tej chwili do tego się sprowadza. Leczymy każdego pacjenta tak jakbyśmy leczyli wszystkich pacjentów, ponieważ ogromnie trudno zindywidualizować terapię. Dlaczego? Ponieważ nie ma odpowiednich metod i narzędzi, które by umożliwiały taką personalizację. Powtarzam więc-jestem realistą- ja wiem, że medycyna molekularna nie powstanie natychmiast.
- Do tej pory leczono przeważnie objawowo. Ktoś miał gorączkę, ktoś miał katar - w ten sposób obrazowano chorobę. Kiedy teraz, nagle, lekarzowi każe się diagnozować na poziomie, którego kompletnie nie widać, to może stanowić to dla niego barierę nie do przeskoczenia...
- Obrazowanie anatomiczne to jest historia człowieka. Dzisiejsze doświadczenia z medycyną molekularną można odnieść do naszych początków z komputeryzacją, kiedy to prawie nikt nie potrafił posługiwać się tą nową maszyną. Czy teraz wyobrażamy sobie życie bez komputera? To jest kwestia dostępności technologii. Im jest ona tańsza tym większe prawdopodobieństwo, że znajdzie swoje praktyczne zastosowanie.
-Czy koszty w tym przypadku są przeszkodą?
-To z jednej strony koszty, ale z drugiej to przede wszystkim brak regulacji prawnych. Gdy tworzę nową technologię np. badania mutacji i chcę ją wprowadzić do praktyki onkologicznej to napotykam na poważne trudności. Mimo, że proponuję technologię wielokrotnie tańszą od tej, która jest powszechnie i rutynowo stosowana, nikt nie jest nią kompletnie zainteresowany.
-Ignorancja?
- Raczej zwykłe przyzwyczajenie. Poza tym trzeba stoczyć boje w Narodowym Funduszu Zdrowia żeby tę nową technologię uznano. Kto ma to robić? Ja nie mogę się wszystkim zajmować, powinienem mieć jakieś wsparcie. Oczekuję go od kolegów lekarzy. W interesie wszystkich, zarówno pacjentów jak i lekarzy powinno być wprowadzenie tańszych technologii. Myślę, że to się zmieni, ponieważ dochodzimy do punktu niemal powszechnej dostępności sekwencjonowania nowej generacji. To kompletnie nowa technologia. Dzięki niej jest i taniej i szybciej. Potrzeba jednak specjalistów, którzy potrafiliby te sekwencje złożyć i zanalizować. To jest kwestia odpowiedniej organizacji i nadania pewnych priorytetów. Medycyna może być tańsza, gdy będziemy opierać się o testy przewidujące skuteczność leczenia. W tej chwili proszę mi wskazać onkologa, który odmówi drogich kuracji chociaż niekoniecznie musi być przekonany, że to będzie bardziej efektywne od tańszej terapii. Tylko, że to na końcu okazuje się co było lepsze dla pacjenta. Tu wracamy do punktu wyjścia - dziś terapia opiera się na opinii a nie na faktach.
-Zatem medycyna molekularna mogłaby tę terapię zindywidualizować?
- Jeżeli dziś skuteczność proponowanych kuracji osiąga poziom 30-60 proc. to nasuwa się refleksja, że gdybyśmy mieli możliwość zindywidualizowania terapii to efekt byłby dużo lepszy dla pacjenta. Kiedy od razu zastosuje się właściwe leczenie zmniejszy się przecież jego koszty. Do tego potrzebne są jednak odpowiednie testy. Tych testów nie dostarczą badania, którymi posługujemy się w medycynie, czyli badania obrazujące na poziomie anatomicznym. Dlatego konieczne jest poszukiwanie molekularnych podtypów chorób i w stosunku do tych podtypów stosowanie odpowiednich terapii. To w onkologii już zaczyna się dziać. Ja wiem, że to może być frustrujące- przecież co roku publikowane są tysiące, czy setki tysięcy informacji o nowych biomarkerach a na końcu okazuje się, że to wcale nie działa i z tej ogromnej masy biomarkerów wykrywanych ostatecznie pozostaje niewiele. Nasze dotychczasowe metody nie były doskonałe. To się zmieni, ponieważ technologie badawcze w biologii molekularnej są coraz doskonalsze.
Rozmawiała Ewa Gosiewska
