123RF
Oddłużenie to nie wszystko
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 14.11.2023
Źródło: Mariusz Jędrzejczak
Politycy koalicji deklarują oddłużenie szpitali – paradoksem jest to, że niezbędne na ten cel 2 mld zł trzeba wydać ze świadomością, iż utrwali to system w obecnej postaci, czyli takiej, która doprowadziła do koniecznej interwencji państwa.
Artykuł byłego dyrektora Szpitala Wojewódzkiego w Zgierzu Mariusza Jędrzejczaka:
Oddłużenie placówek ochrony zdrowia zdaje się zgodnie przesądzone przez wszystkie ugrupowania dotychczasowej opozycji, które obejmą władzę po ostatnich wyborach parlamentarnych. To znaczy, że stan tego, co jedynie umownie można nazwać systemem ochrony zdrowia w Polsce, jest w zgodnej ocenie polityków różnych ugrupowań tragiczny. Moim zdaniem, nie jest najważniejsze, czy poziom zobowiązań placówek leczniczych na koniec 2023 roku wyniesie 21 czy 22 mld zł, a zobowiązań wymagalnych 2 czy 2,5 mld zł. Istotny jest fakt, że po raz kolejny, chyba już trzeci, nie licząc mniejszych akcji w ramach różnych programów restrukturyzacyjnych, po zmianie 1989 roku, jesteśmy zmuszeni do tak dramatycznej i kosztownej akcji ratunkowej naszych lecznic. Paradoks i olbrzymi dyskomfort tej sytuacji wynikają z faktu, że niezbędne na nie pieniądze, szacowane na mniej więcej 2 mld zł, trzeba wydać z pełną świadomością, iż będzie to jedynie utrwalanie systemu w postaci, w jakiej on obecnie występuje, czyli takiej, która doprowadziła do koniecznej interwencji państwa. Aby uzyskać jakikolwiek postęp w jakości usług zdrowotnych, trzeba wydatkować kolejne kwoty i niestety należałoby to robić jednocześnie. Co gorsza w tych okolicznościach, wypowiedzi wielu prominentnych przedstawicieli przyszłej władzy nie dają szczególnych podstaw do przesadnego optymizmu co do koniecznych strukturalnych rozwiązań systemowych zaistniałych problemów i efektywnej przyszłości tej sfery najważniejszych usług społecznych w naszym kraju. To oznacza, że zmian systemowych nie będzie.
Z czego, moim zdaniem, to wynika?
Po pierwsze, przedkładane propozycje często nie są ze sobą kompatybilne. Od wzmocnienia pozycji ministra zdrowia, pomysłu lansowanego przez Lewicę, do modelu zdecydowanie bardziej zdecentralizowanego, promowanego przez bardziej liberalną Koalicję Obywatelską.
Po drugie jednak, co jest istotniejsze i wydaje się wspólne dla wszystkich wypowiadających się, propozycje zmian nie dotykają niestety, w mojej ocenie, sedna problemu, praprzyczyny ponawianych cyklicznie kłopotów, czyli konieczności zmiany systemu i zasad jego finansowania w całości. Mimo że w zasadzie wszyscy są zgodni w głębokiej krytyce tego, z czym mamy do czynienia obecnie.
Wypada zatem zadać pytanie, dlaczego tak jest. Wydaje się, że są przynajmniej trzy powody takiego stanu rzeczy, a u ich podstawy leży obawa, strach przed podjęciem bardziej zdecydowanych działań.
Pierwszą kwestią jest fakt – i wskazuje na to wiele różnych badań – że daleko idących zmian w ochronie zdrowia obawiają się sami obywatele, potencjalni pacjenci. Swoisty paradoks tej sytuacji polega na tym, że prawie trzy czwarte z nich jest niezadowolonych z funkcjonowania publicznych placówek i poziomu oferowanych przez nie świadczeń medycznych. Jednakże, wielu Polaków zdało się pogodzić z rzeczywistością, nauczyło się w niej jakoś funkcjonować, a tragicznie niski poziom kapitału zaufania społecznego wobec jakichkolwiek rządzących nie pozwala uwierzyć, że jakakolwiek zapowiadana reforma, oprócz chaosu, przyniesie jednak odczuwalną poprawę ich sytuacji.
Drugą kwestią jest niechęć, a niekiedy wręcz opór, sporej, szczególnie starszej części środowiska medycznego. Każda zmiana naruszająca istniejące status quo, osiągnięty poziom komfortu i bezpieczeństwa zawodowego jest postrzegana jako istotne zagrożenie, którego należy unikać. Na szczęście, co widać jeszcze wyraźniej, nowe pokolenia lekarzy i pielęgniarek, coraz częściej podnoszą konieczność zasadniczych zmian systemowych w zarządzaniu i finansowaniu publicznych placówek ochrony zdrowia. To właśnie oni wskazują, iż coraz częściej powodem decyzji o emigracji zawodowej nie są już tylko wynagrodzenia, lecz sposób funkcjonowania lecznic i systemu jako całości. W nich spora nadzieja.
Po trzecie wreszcie, skoro zarówno pacjenci, jak i personel placówek ochrony zdrowia nie wywierają dostatecznej presji na generalną przebudowę systemu, to politycy samoistnie nie podejmą takich działań. Głównie z obawy o utratę poparcia społecznego. Będą stosować swoiste doraźne, obliczone na szybki, ale krótkookresowy efekt „protezy”, m.in. właśnie w postaci planowanej kolejnej akcji oddłużania szpitali.
Wydaje się – a nie jestem, jak sadzę, w tej opinii odosobniony – że kondycja publicznej ochrony zdrowia osiągnęła poziom praktycznej niereformowalności. Wynika to między innymi z faktu, że to, co potocznie nazywamy systemem opieki zdrowotnej, praktycznie jakimkolwiek systemem nie jest. To znaczy, najkrócej rzecz ujmując, że jego elementy – placówki medyczne – nie współdziałają ze sobą w celu realizacji celu głównego. Również dlatego, że ten cel nie jest wyraźnie określony. W konsekwencji, w naszej rzeczywistości ich interesy są często niespójne albo wręcz sprzeczne. Przykładem mogą być choćby działania podstawowej opieki zdrowotnej kontra lecznictwo zamknięte i szpitalne oddziały ratunkowe czy nocna i świąteczna pomoc kontra SOR-y. Konsekwencją takiego stanu rzeczy jest fakt – doświadczamy tego empirycznie od lat przy kolejnych próbach fragmentarycznych reform sfery usług medycznych – że nawet poprawa jakiegoś elementu, części tak niespójnej całości na ogół nie przynosi pozytywnych efektów dla funkcjonowania całości tzw. systemu lub istotnej jego części (na przykład programy profilaktyczne, diagnostyka i opieka onkologiczna). Trzeba podkreślić, że dzieje się tak w sytuacji faktycznego podnoszenia nakładów na funkcjonowanie sektora usług medycznych. Tytułem przypomnienia, w 2018 roku wynosiły one 94 mld zł, w 2022 roku 134 mld zł, a w roku bieżącym mają w efekcie osiągnąć poziom 170 mld zł. Należy sądzić, że byłaby pora na wyciągnięcie wniosków z tych oczywistych faktów. Poza dyskusją wydaje się konieczność dalszego zwiększania nakładów na opiekę zdrowotną Polaków, głównie w drodze urealnienia wycen procedur medycznych, rewizji zdezaktualizowanych, choćby z powodów migracyjnych i demograficznych, map potrzeb zdrowotnych i w konsekwencji nowelizacji tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych. To wyniki tych działań powinny dać dopiero realną przesłankę do określenia poziomu niezbędnych nakładów na ochronę zdrowia, a nie określane a priori przez polityków wielkości 7 proc., 8 proc. itd. odsetka PKB. W mojej ocenie to działania konieczne, jednak niewystarczające. Podkreślę to zatem raz jeszcze: uważam, że niezbędna jest zmiana całego paradygmatu, a więc systemu funkcjonowania i finansowania ochrony zdrowia w naszym kraju idąca w kierunku jego decentralizacji, likwidacji Narodowego Funduszu Zdrowia i przekształcenia jego terenowych oddziałów w samodzielne kasy chorych. Czyli w istocie, w dużej mierze powrót do zmarnowanej przez rząd Leszka Millera reformy systemu opieki zdrowotnej wprowadzonej po 1989 roku. Oczywiście z koniecznymi modyfikacjami, choćby nieograniczaniem terytorialnego zasięgu działania nowo powołanych kas, przekształceniem centrali NFZ na przykład w urząd nadzorczy nad ich funkcjonowaniem. Zatem z wyciągnięciem wniosków z dotychczasowych doświadczeń i dostosowaniem ich do nowej rzeczywistości gospodarczej i społecznej. Kilkakrotnie szczegóły takiego przedsięwzięcia przedstawiał publicznie autor tego pomysłu, były poseł i prezes NFZ Andrzej Sośnierz, dlatego poprzestaję tylko na tej konstatacji. Od krytyków takiego rozwiązania, oprócz podnoszonego najczęściej argumentu o niewchodzeniu dwukrotnie do tej samej rzeki (notabene oddłużać szpitale będziemy prawdopodobnie po raz czwarty), chciałbym otrzymać wiarygodny rachunek kosztów wszystkich dotychczasowych akcji ratunkowych systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju, po zmianie ustrojowej. Efektów nie trzeba przedstawiać, bo wszyscy je znamy.
Swoje stanowisko chciałbym poprzeć także praktycznym bliskim przykładem, który na taką okoliczność przytaczałem już kilka razy. Czesi, nasi południowi sąsiedzi, rozpoczynali przemiany ustrojowe i strukturalne prawie równolegle z nami. W konstruowaniu systemu opieki zdrowotnej poszli konsekwentnie, mimo oczywistych perturbacji czasu przemian, właśnie drogą budowy systemu opartego na niezależnych kasach chorych. Wielu Polakom być może trudno w to uwierzyć, ale Czesi korzystają np. z opieki stomatologicznej czy okulistycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Praktycznie, poza nielicznymi wyjątkami, nie funkcjonują prywatne praktyki lekarskie. Personel medyczny, w publicznych placówkach, zarabia na tyle satysfakcjonujące pieniądze, że nie musi dorabiać poza tym systemem. I na koniec informacja – zdaje się najważniejsza – prawie dwie trzecie obywateli republiki jest zadowolonych z funkcjonowania publicznej ochrony zdrowia.
Reasumując, jeśli w istocie po raz kolejny oddłużymy szpitale, co wydaje się konieczne, dołożymy kolejne publiczne pieniądze do tzw. systemu ochrony zdrowia i nie zmienimy zasad jego organizacji i finansowania, to po dwóch, najdalej trzech latach, wrócimy jako społeczeństwo do ponownej konieczności rozwiązywania nierozwiązywalnego polskiego problemu. Punkt wyjścia będzie jednak niżej niż obecnie, a pieniędzy potrzeba więcej. Warto zatem, w tym miejscu, przypomnieć myśl Alberta Einsteina: „Szaleństwem jest robić wciąż to samo i oczekiwać różnych rezultatów”.
Przeczytaj także: „Oddłużenie szpitali – opinie” i „Umowa koalicyjna podpisana – co o zdrowiu?”.
Oddłużenie placówek ochrony zdrowia zdaje się zgodnie przesądzone przez wszystkie ugrupowania dotychczasowej opozycji, które obejmą władzę po ostatnich wyborach parlamentarnych. To znaczy, że stan tego, co jedynie umownie można nazwać systemem ochrony zdrowia w Polsce, jest w zgodnej ocenie polityków różnych ugrupowań tragiczny. Moim zdaniem, nie jest najważniejsze, czy poziom zobowiązań placówek leczniczych na koniec 2023 roku wyniesie 21 czy 22 mld zł, a zobowiązań wymagalnych 2 czy 2,5 mld zł. Istotny jest fakt, że po raz kolejny, chyba już trzeci, nie licząc mniejszych akcji w ramach różnych programów restrukturyzacyjnych, po zmianie 1989 roku, jesteśmy zmuszeni do tak dramatycznej i kosztownej akcji ratunkowej naszych lecznic. Paradoks i olbrzymi dyskomfort tej sytuacji wynikają z faktu, że niezbędne na nie pieniądze, szacowane na mniej więcej 2 mld zł, trzeba wydać z pełną świadomością, iż będzie to jedynie utrwalanie systemu w postaci, w jakiej on obecnie występuje, czyli takiej, która doprowadziła do koniecznej interwencji państwa. Aby uzyskać jakikolwiek postęp w jakości usług zdrowotnych, trzeba wydatkować kolejne kwoty i niestety należałoby to robić jednocześnie. Co gorsza w tych okolicznościach, wypowiedzi wielu prominentnych przedstawicieli przyszłej władzy nie dają szczególnych podstaw do przesadnego optymizmu co do koniecznych strukturalnych rozwiązań systemowych zaistniałych problemów i efektywnej przyszłości tej sfery najważniejszych usług społecznych w naszym kraju. To oznacza, że zmian systemowych nie będzie.
Z czego, moim zdaniem, to wynika?
Po pierwsze, przedkładane propozycje często nie są ze sobą kompatybilne. Od wzmocnienia pozycji ministra zdrowia, pomysłu lansowanego przez Lewicę, do modelu zdecydowanie bardziej zdecentralizowanego, promowanego przez bardziej liberalną Koalicję Obywatelską.
Po drugie jednak, co jest istotniejsze i wydaje się wspólne dla wszystkich wypowiadających się, propozycje zmian nie dotykają niestety, w mojej ocenie, sedna problemu, praprzyczyny ponawianych cyklicznie kłopotów, czyli konieczności zmiany systemu i zasad jego finansowania w całości. Mimo że w zasadzie wszyscy są zgodni w głębokiej krytyce tego, z czym mamy do czynienia obecnie.
Wypada zatem zadać pytanie, dlaczego tak jest. Wydaje się, że są przynajmniej trzy powody takiego stanu rzeczy, a u ich podstawy leży obawa, strach przed podjęciem bardziej zdecydowanych działań.
Pierwszą kwestią jest fakt – i wskazuje na to wiele różnych badań – że daleko idących zmian w ochronie zdrowia obawiają się sami obywatele, potencjalni pacjenci. Swoisty paradoks tej sytuacji polega na tym, że prawie trzy czwarte z nich jest niezadowolonych z funkcjonowania publicznych placówek i poziomu oferowanych przez nie świadczeń medycznych. Jednakże, wielu Polaków zdało się pogodzić z rzeczywistością, nauczyło się w niej jakoś funkcjonować, a tragicznie niski poziom kapitału zaufania społecznego wobec jakichkolwiek rządzących nie pozwala uwierzyć, że jakakolwiek zapowiadana reforma, oprócz chaosu, przyniesie jednak odczuwalną poprawę ich sytuacji.
Drugą kwestią jest niechęć, a niekiedy wręcz opór, sporej, szczególnie starszej części środowiska medycznego. Każda zmiana naruszająca istniejące status quo, osiągnięty poziom komfortu i bezpieczeństwa zawodowego jest postrzegana jako istotne zagrożenie, którego należy unikać. Na szczęście, co widać jeszcze wyraźniej, nowe pokolenia lekarzy i pielęgniarek, coraz częściej podnoszą konieczność zasadniczych zmian systemowych w zarządzaniu i finansowaniu publicznych placówek ochrony zdrowia. To właśnie oni wskazują, iż coraz częściej powodem decyzji o emigracji zawodowej nie są już tylko wynagrodzenia, lecz sposób funkcjonowania lecznic i systemu jako całości. W nich spora nadzieja.
Po trzecie wreszcie, skoro zarówno pacjenci, jak i personel placówek ochrony zdrowia nie wywierają dostatecznej presji na generalną przebudowę systemu, to politycy samoistnie nie podejmą takich działań. Głównie z obawy o utratę poparcia społecznego. Będą stosować swoiste doraźne, obliczone na szybki, ale krótkookresowy efekt „protezy”, m.in. właśnie w postaci planowanej kolejnej akcji oddłużania szpitali.
Wydaje się – a nie jestem, jak sadzę, w tej opinii odosobniony – że kondycja publicznej ochrony zdrowia osiągnęła poziom praktycznej niereformowalności. Wynika to między innymi z faktu, że to, co potocznie nazywamy systemem opieki zdrowotnej, praktycznie jakimkolwiek systemem nie jest. To znaczy, najkrócej rzecz ujmując, że jego elementy – placówki medyczne – nie współdziałają ze sobą w celu realizacji celu głównego. Również dlatego, że ten cel nie jest wyraźnie określony. W konsekwencji, w naszej rzeczywistości ich interesy są często niespójne albo wręcz sprzeczne. Przykładem mogą być choćby działania podstawowej opieki zdrowotnej kontra lecznictwo zamknięte i szpitalne oddziały ratunkowe czy nocna i świąteczna pomoc kontra SOR-y. Konsekwencją takiego stanu rzeczy jest fakt – doświadczamy tego empirycznie od lat przy kolejnych próbach fragmentarycznych reform sfery usług medycznych – że nawet poprawa jakiegoś elementu, części tak niespójnej całości na ogół nie przynosi pozytywnych efektów dla funkcjonowania całości tzw. systemu lub istotnej jego części (na przykład programy profilaktyczne, diagnostyka i opieka onkologiczna). Trzeba podkreślić, że dzieje się tak w sytuacji faktycznego podnoszenia nakładów na funkcjonowanie sektora usług medycznych. Tytułem przypomnienia, w 2018 roku wynosiły one 94 mld zł, w 2022 roku 134 mld zł, a w roku bieżącym mają w efekcie osiągnąć poziom 170 mld zł. Należy sądzić, że byłaby pora na wyciągnięcie wniosków z tych oczywistych faktów. Poza dyskusją wydaje się konieczność dalszego zwiększania nakładów na opiekę zdrowotną Polaków, głównie w drodze urealnienia wycen procedur medycznych, rewizji zdezaktualizowanych, choćby z powodów migracyjnych i demograficznych, map potrzeb zdrowotnych i w konsekwencji nowelizacji tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych. To wyniki tych działań powinny dać dopiero realną przesłankę do określenia poziomu niezbędnych nakładów na ochronę zdrowia, a nie określane a priori przez polityków wielkości 7 proc., 8 proc. itd. odsetka PKB. W mojej ocenie to działania konieczne, jednak niewystarczające. Podkreślę to zatem raz jeszcze: uważam, że niezbędna jest zmiana całego paradygmatu, a więc systemu funkcjonowania i finansowania ochrony zdrowia w naszym kraju idąca w kierunku jego decentralizacji, likwidacji Narodowego Funduszu Zdrowia i przekształcenia jego terenowych oddziałów w samodzielne kasy chorych. Czyli w istocie, w dużej mierze powrót do zmarnowanej przez rząd Leszka Millera reformy systemu opieki zdrowotnej wprowadzonej po 1989 roku. Oczywiście z koniecznymi modyfikacjami, choćby nieograniczaniem terytorialnego zasięgu działania nowo powołanych kas, przekształceniem centrali NFZ na przykład w urząd nadzorczy nad ich funkcjonowaniem. Zatem z wyciągnięciem wniosków z dotychczasowych doświadczeń i dostosowaniem ich do nowej rzeczywistości gospodarczej i społecznej. Kilkakrotnie szczegóły takiego przedsięwzięcia przedstawiał publicznie autor tego pomysłu, były poseł i prezes NFZ Andrzej Sośnierz, dlatego poprzestaję tylko na tej konstatacji. Od krytyków takiego rozwiązania, oprócz podnoszonego najczęściej argumentu o niewchodzeniu dwukrotnie do tej samej rzeki (notabene oddłużać szpitale będziemy prawdopodobnie po raz czwarty), chciałbym otrzymać wiarygodny rachunek kosztów wszystkich dotychczasowych akcji ratunkowych systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju, po zmianie ustrojowej. Efektów nie trzeba przedstawiać, bo wszyscy je znamy.
Swoje stanowisko chciałbym poprzeć także praktycznym bliskim przykładem, który na taką okoliczność przytaczałem już kilka razy. Czesi, nasi południowi sąsiedzi, rozpoczynali przemiany ustrojowe i strukturalne prawie równolegle z nami. W konstruowaniu systemu opieki zdrowotnej poszli konsekwentnie, mimo oczywistych perturbacji czasu przemian, właśnie drogą budowy systemu opartego na niezależnych kasach chorych. Wielu Polakom być może trudno w to uwierzyć, ale Czesi korzystają np. z opieki stomatologicznej czy okulistycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Praktycznie, poza nielicznymi wyjątkami, nie funkcjonują prywatne praktyki lekarskie. Personel medyczny, w publicznych placówkach, zarabia na tyle satysfakcjonujące pieniądze, że nie musi dorabiać poza tym systemem. I na koniec informacja – zdaje się najważniejsza – prawie dwie trzecie obywateli republiki jest zadowolonych z funkcjonowania publicznej ochrony zdrowia.
Reasumując, jeśli w istocie po raz kolejny oddłużymy szpitale, co wydaje się konieczne, dołożymy kolejne publiczne pieniądze do tzw. systemu ochrony zdrowia i nie zmienimy zasad jego organizacji i finansowania, to po dwóch, najdalej trzech latach, wrócimy jako społeczeństwo do ponownej konieczności rozwiązywania nierozwiązywalnego polskiego problemu. Punkt wyjścia będzie jednak niżej niż obecnie, a pieniędzy potrzeba więcej. Warto zatem, w tym miejscu, przypomnieć myśl Alberta Einsteina: „Szaleństwem jest robić wciąż to samo i oczekiwać różnych rezultatów”.
Przeczytaj także: „Oddłużenie szpitali – opinie” i „Umowa koalicyjna podpisana – co o zdrowiu?”.
