PJN, czyli Pacjent Jest Niepotrzebny

Za chwilę, od 1 stycznia 2012, wchodzi w życie Ustawa Refundacyjna regulująca zasady dostępu do leków refundowanych. Wypowiedzieli się w jej sprawie wszyscy interesariusze polityki lekowej, wszyscy z wyjątkiem pacjentów.

Pacjenci milczą. Milczą bo nie zostali włączeni w proces powstawania tej ustawy i dlatego, że nie rozumieją ani jej zapisów ani jej konsekwencji. Nie rozumieją części z zapisów także eksperci, prawnicy ani, jak się okazuje, sami autorzy tej ustawy. Refundacja to współudział państwa w pokryciu kosztów zakupu leków przez pacjentów. W Polsce budżet państwa pokrywa 70proc. kosztów zakupów leków refundowanych. Resztę czyli 30proc. dopłacają pacjenci. Jest to najwyższy wskaźnik dopłat do leków przez pacjentów w Unii Europejskiej.

Pacjenci wypowiedzą się na temat zmian po 1 stycznia 2012, jak nie będą mogli kupić w aptece swojego leku albo jak odpłatność za ten lek istotnie wzrośnie. Ustawa jest jak bomba z opóźnionym zapłonem. Eksploduje w rękach nowego ministra z lewicowym rodowodem jak podrzucony granat.

Jakich leków chcą pacjenci
Pacjenci chcą leków dobrych (skutecznych i bezpiecznych) i tanich, a najlepiej bezpłatnych. Leki za złotówkę czy leki za 1 grosz nie były problemem zgłaszanym przez pacjentów. To nie pacjentom przeszkadzała turystyka apteczna. Narzekali na nią aptekarze, reprezentujący głównie małe niezrzeszone apteki, których było po kilka w małej miejscowości. Uznali oni, że wprowadzając sztywne marże i ceny poradzą sobie z konkurencją sieciowych aptek. Co ciekawe, teraz to ci sami aptekarze są jednymi z oponentów wprowadzenia w życie tej ustawy, głównie z uwagi na obniżenie marż detalicznych oraz obowiązek podpisania przez apteki z NFZ umów na sprzedaż leków refundowanych. Czyżby więc reprezentacja korporacji zawodowej aptekarzy, która zainicjowała prace nad ustawą i forsowała je w trakcie prac parlamentarnych nie miała mandatu swojego środowiska zawodowego, skoro ustawa przed wejściem w życie zaczęła aptekarzom przeszkadzać?

Wielka niewiadoma
Zamiast leków za 1 grosz czy za złotówkę pacjenci dostaną wielką niewiadomą w sprawie dostępu do leków refundowanych. Żeby lek refundowany mógł trafić do Pacjenta, musi on pokonać liczne bariery w systemie dystrybucji:
- lekarz musi go pacjentowi wypisać na receptę refundowaną (prawidłowo)
- aptekarz musi go pacjentowi wydać w aptece, która podpisała umowę z NFZ
- lek musi być dostępny u dystrybutora
- Pacjenta musi być stać na zapłacenie dopłaty do leku refundowanego
To bez ustawy sporo przeszkód, a ustawa refundacyjna jakby te przeszkody w dostępie Pacjenta do leku refundowanego jeszcze wzmacnia.
Środowisko lekarskie protestuje w związku z zapisami ustawy, które obarczają lekarzy odpowiedzialnością za kontrolę uprawnień pacjentów do ubezpieczenia i nakładają na lekarzy kary z tytułu niewłaściwego wypisania recepty. Czy lekarzowi w takich warunkach zadrży ręka i przepisze pacjentowi drogi lek refundowany? Jeśli będzie miał opcję zastosowania leku nierefundowanego, zapewne z niej skorzysta. NIL w ostatnich dniach wzywa do zaprzestania prac nad rozporządzeniami wykonawczymi do ustawy, szczególnie dotyczącymi recept i umów upoważniających lekarzy do przepisywania leków refundowanych. Związek zawodowy lekarzy wzywa do oprotestowania ustawy poprzez wypisywanie pacjentom recept pełnopłatnych po 1 stycznia, jeśli MZ nie wycofa się z kar dla lekarzy za niewłaściwe wypisanie recept.
Żeby pacjent mógł w swojej aptece wykupić lek refundowany, 14 tysięcy aptek i punktów aptecznych powinno do końca roku podpisać umowę na sprzedaż leków refundowanych z NFZ. Nie słychać jeszcze o propozycjach zapisów tych umów, a aptekarze już deklarują, że żadnych umów podpisywać nie zamierzają. Czy wykonalne jest podpisanie takiej ilości umów w czasie, który pozostał do wejścia w życie ustawy? Jeśli na podpisanie umów zdecydują się tylko niektóre z aptek, czy zacznie nie się wtedy prawdziwa turystyka apteczna, przed którą tak chciała pacjentów ustawa uchronić? Aptekarze zaskarżyli ustawę do Trybunału Konstytucyjnego. Nie godzą się na kary, które może na aptekę nałożyć NFZ za zrealizowanie błędnej lub sfałszowanej recepty.

Komisja Ekonomiczna w Ministerstwie Zdrowia według informacji pochodzących od producentów negocjuje mozolnie obniżki cen kilku tysięcy pozycji lekowych, które mają się znaleźć w pierwszym obwieszczeniu. Zostało złożonych tylko 40proc. wniosków o umieszczenie w wykazach a i te zostały przez urzędników odesłane do poprawki. Negocjacje trwają podobno do późnych godzin nocnych i są dla obu stron wykańczające psychicznie, fizycznie i finansowo. Dociśnięci pod presją negocjatorów z Ministerstwa z producenci zarówno leków generycznych jak i innowacyjnych godzą się na znaczące obniżki cen. Ich leki znajdą się w obwieszczeniu. Ale czy znajdą się również w aptekach? Polska obecna w Unii Europejskiej musi respektować naczelną zasadę rynku europejskiego wolnego przepływu towarów i usług w krajach unijnych. Leki krążą po Europie, kraje o tradycyjnie wysokich cenach sprowadzają je z krajów o niższych cenach – taka jest zasada handlu równoległego, który dla jednych jest unijnym przywilejem a dla drugich utrapieniem. Polska w wyniku forsownych negocjacji stanie krajem bardzo niskich cen leków. Może to oznaczać, że starania Komisji Ekonomicznej przyniosą korzyść brytyjskim, francuskim, niemieckim czy nawet greckim pacjentom, którzy będą się leczyli tańszymi lekami z Polski. A w polskich aptekach może zabraknąć leków dla polskich pacjentów. Nie zyska na tym ani budżet ani aptekarz ani pacjent ani producent, zyska natomiast eksporter równoległy.
Leków może brakować w aptekach po 1 stycznia 2012, mogą być też dla pacjentów droższe. To w wyniku negocjowania obniżek limitów cen na leki znajdujące się we wspólnej grupie limitowej. Lek wyznaczający poziom limitu w grupie nie musi być tym najbardziej przez lekarza i Pacjenta preferowanym. Jeśli wymiar limitu zostanie obniżony a cena pozostanie na dotychczasowym poziomie – budżet zapłaci mniej za lek referencyjny a pacjent więcej za lek preferowany.
Czy pacjent za lek zapłaci mniej po 1 stycznia 2012? Ten scenariusz też jest możliwy, zwłaszcza dla leków które w obwieszczeniu będą wyznaczały poziom limitu finansowania w danej grupie leków.

Pacjent – budżet – wspólny biznes
Nie należy więc oczekiwać, że ustawa refundacyjna poprawi dostępność leków dla pacjentów. Warto nadmienić, że wszystkie te zmiany w systemie refundacji dotyczą kraju, w którym poziom dopłat pacjentów do leków refundowanych przekracza 30proc. i jest najwyższy w krajach Unii. Jeśli wyobrazimy sobie relację pacjent – budżet w kategoriach biznesowych, dojdziemy do wniosku, że zbiorowy pacjent jest poważnym choć mniejszościowym udziałowcem w wydatkach na leki. Ten udziałowiec spełnia wszystkie obowiązki związane ze współpłaceniem , nie ma natomiast żadnych Praw związanych ze wspólnym podejmowaniem decyzji. Decyzje podejmuje indywidualnie drugi z partnerów polityki lekowej – reprezentant strony budżetowej.

Ustawa Refundacyjna wprowadza dwu przedstawicieli środowisk pacjenckich do Rady Przejrzystości AOTM. Będą tam mogli (o ile będą przygotowani) współdecydować o decyzjach jakościowych – czyli czy daną technologię warto finansować z publicznych pieniędzy i w jakim stopniu. Równie ważny a nawet ważniejszy byłby udział pacjentów w decyzjach ilościowych czyli ile wydać z kieszeni Pacjenta a ile z budżetu na dany lek. Czy budżet podejmując obecnie takie decyzje pamięta o interesach swojego wspólnika – pacjentów? Zobaczymy 1 stycznia.

Pełny tekst Ewy Borek ukaże się w najnowszym numerze Menedżera Zdrowia