Pacjent trafia do nefrologa, kiedy na leczenie jest już za późno ►

Jak podkreśliła dr hab. Dorota Kamińska podczas posiedzenia parlamentarnego Zespołu do spraw Medycyny Bólu 4 lutego, które było poświęcone między innymi ścieżce opieki nad pacjentem z przewlekłą chorobą nerek, w Polsce standardowo pacjent do nefrologa trafia ze schyłkową niewydolnością nerek, kiedy trzeba zacząć leczenie nerkozastępcze, a na wszelkie inne działania – diagnostykę i inne formy terapii – jest już za późno.

Za późna diagnoza

Jak mówiła dr hab. Dorota Kamińska, członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego, Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego, Europejskiego Towarzystwa Transplantacyjnego oraz Europejskiego Towarzystwa Nefrologicznego, w momencie, kiedy pacjent trafia do nefrologa, jest już nawet za późno na jego spokojne przygotowanie dla leczenia nerkozastępczego.

– Wczesne wykrywanie chorób nerek to jest coś, co trzeba zdecydowanie poprawić, poczynając od działań edukacyjnych, podnoszących świadomość, że choroby nerek w ogóle istnieją, w społeczeństwie, po spopularyzowanie czterech podstawowych badań – badań moczu z oceną albuminurii, stężenia kreatyniny, poziomu glukozy i ciśnienia. To wystarczy, aby większość naszych pacjentów wyeliminować z podejrzeń o przewlekłą chorobę nerek. Jeżeli jednak okaże się, że pacjent ma schyłkową niewydolność nerek i nie będą one w najbliższym czasie już pracowały, trzeba zaproponować leczenie nerkozastępcze – stwierdziła.

Jak dodała, w takim przypadku mamy trzy możliwości. To, co powinno wydarzyć się na początku, to przeszczepienie nerki, zarówno od dawcy zmarłego, jak i żywego, spokrewnionego czy niespokrewnionego.

– Niestety, do przeszczepienia nerek trafia zaledwie 5–6 proc. wszystkich kwalifikujących się pacjentów, którzy będą leczeni nerkozastępczo. Oczywiście są tacy, którzy nigdy nie będą się kwalifikowali do przeszczepienia. Na przykład pacjenci 80 plus. Jednak już 70-latkowie mogliby mieć taką szansę, gdybyśmy zdążyli im zrobić badania. Pozostałe metody, czyli dializoterapia albo najbardziej rozpowszechniona w Polsce hemodializoterapia czy dializoterapia otrzewnowa są efektywnie gorsze niż przeszczepienia – mówiła ekspertka.

Przeszczep najlepszą metodą

Dr Dorota Kamińska wskazywała na to, że dializoterapia otrzewnowa, która powinna być bardziej rozpropagowana w Polsce, jest metodą, która umożliwia przebywanie pacjenta w domu, pozwala mu wymieniać płyn otrzewnowy w nocy, a w dzień, w przypadku młodych, aktywnych ludzi, pracować. Jest to też dobra metoda dla dzieci, a także dla osób starszych w domach opieki, których nie trzeba transportować na hemodializę.

– Praktyka w Polsce wygląda niestety tak, że pacjent trafiający do nefrologa ze schyłkową niewydolnością nerek jako pierwszą ma zaproponowaną hemodializoterapię, na którą „traci” 50 dób w ciągu roku – wyjaśniła specjalistka.

Wskazywała, na przykładzie francuskich danych, że hemodializoterapia jest kilkukrotnie bardziej kosztochłonna niż przeszczep nerki (7300 euro vs 1100 euro), za co my wszyscy, jako podatnicy, płacimy. Pacjent też po przeszczepie żyje 2–3-krotnie dłużej niż pacjent dializowany. Średnio pacjent dializowany żyje 13 lat, natomiast po przeszczepie 30–40 lat, pomijając już nawet nieporównywalną jakość tego życia.

Szeroki katalog leków

Jak podkreślił w swojej wypowiedzi Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia, w Polsce pacjenci z przewlekłą chorobą nerek mają do dyspozycji szeroki katalog leków refundowanych z dostępnością apteczną. Dostępne są również od kilku lat nowoczesne leki – flozyny, które działają na pacjenta wielotorowo, lecząc także cukrzycę czy niewydolność serca.

– Mamy również dostępny od 2021 roku program lekowy B.113. Otrzymujemy w jego zakresie różne postulaty, między innymi, aby zmienić jego dostępność z programu lekowego na aptekę, żeby zmodyfikować do niego kryteria kwalifikacji, tak aby bardziej zliberalizować jego dostępność. Taki postulat pojawił się ze strony poprzedniego konsultanta krajowego. Na razie czekamy na wybór nowego konsultanta, aby uzgodnić z nim kierunek ewentualnych zmian – mówił.

Jak podkreślił, resort zdrowia skłaniał się wcześniej do tego, aby przenieść dostępność programu B 113 do apteki, tylko potrzebne jest rozwiązanie w zakresie wysokiej kosztowności tego programu w aptece.

Lek dla pacjenta, a nie pacjent dla leków

Jak zauważył dr. hab. Jarosław Woroń, kierownik Zakładu Farmakologii Klinicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, po wielu latach marazmu pojawiło się wiele nowego w nefrologii, nowe programy lekowe i nowe leki w lecznictwie otwartym.

– Dostępność do różnych grup leków, o czym mówił dyrektor Oczkowski, dzisiaj jest imponująca. Pozostaje jednak pytanie, czy te leki są właściwie adresowane i właściwie stosowane? Mamy nadal ogromny niedobór populacji pacjentów, którzy przyjmują flozyny. To dotyczy chorób nerek, a także niewydolności serca. Oczywiście są to leki, które zrewolucjonizowały leczenie i dzisiaj można powiedzieć, że one są swoistego rodzaju elementem, który ponad wszelką wątpliwość zmniejsza śmiertelność ze wszystkich przyczyn. Bardzo istotnie zmienia charakter i trajektorię cukrzycy typu drugiego. Natomiast w chorobach nerek, co jest istotne, to kwestia indywidualizacji tej farmakoterapii – stwierdził ekspert.

Jak wskazywał, niezwykle istotną kwestią w chorobach nerek jest wielochorobowość pacjentów – obok problemów nefrologicznych jest wiele chorób współistniejących, które wzajemnie się zapętlają.

– Powinniśmy unikać tego, co w polskich warunkach jest niezwykle powszechne – tzw. defragmentacja wielochorobowości. Pacjent idzie do konkretnej poradni, gdzie lekarze zajmują się tylko jedną chorobą. Trzeba pamiętać, że istnieje coś takiego jak interakcje lek–choroba. Cały świat już wie o tym, że standardy do całości chorowania pacjenta są zawsze skuteczniejsze – mówił ekspert.

Dr Jarosław Woroń zaznaczył, że dzisiaj musi obowiązywać zasada lek dla pacjenta, a nie pacjent dla leku. Polegająca na tym, aby lek w odpowiednim czasie, miejscu, dawce i towarzystwie został zaordynowany.

Poniżej pełny zapis wideo posiedzenia parlamentarnego Zespołu do spraw Medycyny Bólu.