Patrząc w szklaną kulę

Marcin Pakulski, Michał Kępowicz, Robert Mołdach, Dariusz Madera, Łukasz Jankowski, Jacek Kopacz i Jarosław Kończyło odpowiadają na pytanie, co nas czeka w ochronie zdrowia w 2020 r. Zgodnie z „przepowiedniami”, możemy spodziewać się zwiększających się strat szpitali wynikających ze wzrastających kosztów i gorszego dostępu do specjalistów. Eksperci zapowiadają też, że minister zdrowia wystąpi już nie tylko w roli koncyliacyjnego inicjatora dialogu i punktowych działań naprawczych systemu, ale przyjmie postawę twardego politycznego gracza.

Komentarz Marcina Pakulskiego, byłego prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia:
Podobnie jak w 2019 r. nastąpi dalsza stopniowa dekompozycja systemu opieki zdrowotnej. W pierwszym kwartale będzie szacowanie strat wynikających ze wzrastających kosztów i stagnacji przychodów szpitali. Stopniowo, z różnym nasileniem, szybciej lub wolniej będzie postępować proces redukcji zasobów.

Spodziewam się dalszego odpływu specjalistów do opieki ambulatoryjnej, w tym w dużej części do sfery świadczeń komercyjnych. Te zjawiska niestety nasilą nierówności w zdrowiu. Być może pojawią się kolejne protesty o zasięgu ogólnokrajowym. Prawdopodobnie do wyborów prezydenckich większość z nich będzie rozwiązywana poprzez izolowane decyzje odnoszące się do wąskich grup interesów, co w efekcie pogłębi rozregulowanie systemu. Będziemy mieli falę restrukturyzacji, wymiany kadr menedżerskich, nie zawsze na lepsze. Zakłady lecznicze przetrwają przy wsparciu zdeterminowanego właściciela.

W drugiej połowie roku problemy się nasilą, a wraz z nimi spór o pieniądze na kontrakty, który stanie się konfliktem politycznym wokół systemu opieki zdrowotnej. Rozwiązaniem będzie nowy minister zdrowia z nowym planem naprawy. Doskonale będą się mieć sieci ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, głównie te finansowane ze środków prywatnych. W swoim tempie rozwijać się będzie podstawowa opieka zdrowotna, co oznacza brak możliwości skompensowania przez nią innych deficytowych obszarów ochrony zdrowia. Z pewnością pojawi się kilka nowych inicjatyw w obszarze zdrowia publicznego wartych poparcia. Gdzieniegdzie skróci się czas oczekiwania na świadczenia zdrowotne. Konsekwentnie, stopniowo będzie postępować cyfryzacja systemu opieki zdrowotnej.

Ale mogę się mylić…

I zaraz na początku 2020 r. poznamy nowe projekty ustaw dotyczących zmiany finansowania świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych, w tym ubezpieczeń dodatkowych, zmian w systemie kształcenia lekarzy i pielęgniarek oraz nowych kompetencji zawodowych dla pielęgniarek i pomocniczych zawodów medycznych, a także nowych modeli wieloletnich umów z podmiotami leczniczymi.

Komentarz Michała Kępowicza, dyrektora do spraw relacji strategicznych Royal Philips, District North CEE:
Co może przynieść dla ochrony zdrowia kolejny rok? To pytanie pojawia się jako rodzaj podsumowania tego, co się wydarzyło, a równocześnie przewidywań na najbliższą przyszłość. Większość z nas zapewne powie, że w 2020 r. będziemy mieli nihil novi sub sole (nic nowego pod słońcem), czyli: wzrastającą presję płacową, rosnące zadłużenie szpitali, niekończące się debaty na temat kierunków i strategii rozwoju sektora czy w końcu niewystarczający dostęp do pączkujących z każdym rokiem innowacyjnych technologii lekowych i nielekowych. Dla pacjentów w dalszym ciągu wyzwaniem – często na miarę życia – jest i będzie fragmentyzacja i słaba koordynacja świadczeń zdrowotnych, która powoduje, że schorowana osoba wraz z rodziną błąka się po systemie, szukając w różny sposób „dojścia do lekarza”. Trudno założyć, że to wszystko się zmieni jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki.

Nowy rok jednak nie musi być i prawdopodobnie nie będzie podobny do poprzednich, bo otwiera nową dekadę i jest rzeczywistą oraz psychologiczną granicą dla wielu dotychczas realizowanych programów i inicjatyw. Szansę mogą mieć świeże pomysły, które na nowo zdefiniują działanie systemów ochrony zdrowia nie tylko w wymiarze krajowym, ale także międzynarodowym. Rok 2020 jest momentem rozliczenia i zakończenia wielu programów i strategii międzynarodowych. Można tu wspomnieć chociażby o funduszach strukturalnych 2014–2020, Horyzoncie 2020 czy paneuropejskiej inicjatywie WHO Health 2020. Równocześnie będzie okresem intensyfikacji prac Komisji Europejskiej w nowym składzie (być może w zakresie zredefiniowania roli Unii Europejskiej w kształtowaniu polityk zdrowotnych państw członkowskich), początkiem negocjacji nowych programów operacyjnych 2021–2027, kluczowym rokiem we współpracy państw biorących udział w rozwoju eHDSI w ramach europejskiego Jednolitego Rynku Cyfrowego, momentem uruchomienia Narodowej Strategii Onkologicznej 2020–2030 i wejścia w życie unijnych przepisów MDR (ważnych dla producentów wyrobów medycznych). I jeszcze dla refleksji – Międzynarodowym Rokiem Pielęgniarki i Położnej, ogłoszonym przez WHO i stanowiącym rodzaj apelu o niezwłoczne działanie w związku z globalnym deficytem tej grupy zawodowej na niewyobrażalnym poziomie 9 mln osób.

Wygląda na to, że przyszły rok może być naprawdę ciekawy, a przynajmniej ma szansę być początkiem zmian, wymuszanych m.in. przez gwałtownie wzrastające oczekiwania społeczne. W tej karuzeli systemowych ewolucji i rewolucji nie powinniśmy jednak zapominać o ludzkim wymiarze naszego działania, o którym wspomina m.in. Olga Tokarczuk – nasza noblistka. Potrzebne jest więcej czułości i empatii w każdym z nas, bo systemy często są abstraktami, które nie uwzględniają tego, co jest najważniejsze nie tylko w chorobie, ale również w zdrowiu, czyli zrozumienia, szacunku i współczucia.

Komentarz Roberta Mołdacha z Instytutu Zdrowia i Demokracji:
W 2020 r. dojdzie do głosu nowa linia podziałów w ochronie zdrowia. Przyrost środków będzie powodował, że tradycyjne obszary napięć stracą na znaczeniu. Częściej niż skąd brać środki, aby zaspokajać potrzeby pacjentów czy pracowników systemu, będziemy pytać, na co i w jakiej kolejności je wydać. A w tę dyskusję włączą się zupełnie nowi gracze.

Gdyby minister zdrowia miał po raz kolejny podnieść wynagrodzenie pielęgniarek o 4 razy 400 zł brutto, zrodziłoby to skutki dla budżetu rzędu 5 mld zł. Dużo i mało. Gdy te miliardy rozłożyć na trzy lata, w skali 100 mld zł budżetu systemu widać realną proporcję. Coś co jeszcze parę lat temu dla ministra Zembali graniczyło z niemożliwością, dla ministra Szumowskiego staje się kwestią wyboru. Nie inaczej jest z listą leków refundowanych czy świadczeniami nielimitowanymi. Efekty już obserwujemy, a potencjał działań jest nieporównywalny z tym, z czym mieliśmy do czynienia do tej pory.

Lista wyborów, przed jakimi staje minister zdrowia, gwałtownie się wydłuża. Kiedy nie było pieniędzy, to nie było o czym dyskutować. Są pieniądze – chętnych do dyskusji jest aż za dużo. Tam gdzie są pieniądze, duże pieniądze, tam gwałtownie pojawia się polityka. Polityka to – mówiąc najkrócej – starcie wpływów i interesów. Wzdłuż i wszerz, od ponad 14 mld zł zadłużenia szpitali po postulat, że co trzecia złotówka ze wzrostu wydatków będzie przeznaczona na podstawową opiekę zdrowotną. Od niespełna 14 mld zł, które pochłonie refundacja, po blisko 3 mld zł, które ma szansę otrzymać NFZ z podatku cukrowego. Od – przypuśćmy – 10 mld zł na ochronę zdrowia z nowych funduszy unijnych po 1,5 mld zł na program rozwoju badań klinicznych.

To duże liczby. Skończył się czas, gdy budżet NFZ był konstruowany na zasadzie procentowanego wzrostu jego poszczególnych pozycji skorygowanego o rozwiązane rezerwy. O wielkości tej zmiany i niepewności, jaką powoduje, niech świadczy fakt, że w planie finansowym NFZ na 2020 r. nieobowiązkowe rezerwy stanowią 7 mld zł, podczas gdy w pierwotnym planie finansowym na 2019 r. był to zaledwie 1 mld zł. To jest rzeczywista skala wyzwania, przed jakim stoi minister zdrowia w 2020 r.

W związku z tym niech nikogo nie dziwi nieznośnie wlekąca się dyskusja o kształcie refundacyjnego trybu rozwojowego, nagła rezygnacja prezesa ABM, nieoczekiwana zmiana zdania ministra zdrowia w sprawie podatku cukrowego czy wizyty prezesów światowych koncernów.

Pieniądze lubią ciszę. Dostrzegamy tylko wierzchnią warstwę globalnych procesów polityczno-gospodarczych, które w coraz większym stopniu obejmują ochronę zdrowia. Bądźmy przygotowani na to, że 2020 r. przyniesie ich intensyfikację.

Będzie to czas próby dla ministra zdrowia. Wystąpi już nie tylko w roli koncyliacyjnego inicjatora dialogu i punktowych działań naprawczych systemu. Będzie musiał przyjąć postawę twardego politycznego gracza, przesuwającego figury warte miliardy złotych, zdolnego zyskiwać dla swych działań szerokie wsparcie polityczne, krystalizującego środowiska swoich oponentów i realizującego założone cele mimo gradu ciosów, które na niego spadną. To początek starcia tytanów. Kto okaże się tytanem zdrowia? Przekonamy się po wyborach prezydenckich.

Komentarz Dariusza Madery, dyrektora Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu, członka rady naczelnej Polskiej Federacji Szpitali:
Jest co najmniej kilka powodów, dla których nadchodzący rok dla wielu podmiotów leczniczych będzie trudny, a nawet bardzo trudny.

Obowiązujące od stycznia 2020 r. zwiększenie płacy minimalnej bez przeznaczenia na to odpowiednich pieniędzy spowoduje pogorszenie i tak już trudnej sytuacji finansowej jednostek medycznych. Należy pamiętać, że koszt podniesienia minimalnej pensji będzie powiększony o dodatek stażowy. Wprowadzenie wyższej płacy minimalnej poskutkuje zwiększeniem kosztów outsourcingu i dostaw. Ta podwyżka dotknie wszystkie podmioty. Należy zwrócić uwagę, że wzrost pensji minimalnej wywoła niezadowolenie i roszczenia pozostałych pracowników. Doprowadzi to do spłaszczenia wynagrodzeń. To kolejny kłopot dla zarządzających publicznymi placówkami leczniczymi.

Dodatkowo na zwiększenie kosztów istotny wpływ będą miały m.in. takie czynniki, jak dostępność kadry medycznej, wzrost cen energii elektrycznej i utylizacji odpadów medycznych. Jeżeli nie zostaną zaplanowane i zabezpieczone odpowiednie pieniądze na zwiększenie wycen procedur medycznych, a co za tym idzie – na podniesienie ryczałtów oraz kontraktów, to spodziewany wzrost kosztów może doprowadzić do utraty płynności wielu podmiotów medycznych.

W 2020 r. możemy się spodziewać dalszego ograniczania działalności medycznej poszczególnych podmiotów leczniczych, głównie z powodu braku lekarzy. Będzie się na nas mścić nierozwiązany od wielu lat problem dostępności kadry medycznej. Słuszne decyzje o zwiększeniu liczby miejsc kształcenia przyszłych lekarzy oraz limitów przyjęć na kierunki medyczne będą mieć wpływ na rynek dopiero za wiele lat, natomiast kryzys jest odczuwalny już teraz. Proces stopniowego odchodzenia lekarzy ze szpitali będzie trwał, a pogłębi go rozwój podmiotów prywatnych, które będą potrzebowały doświadczonej kadry lekarskiej. Dziś stawki oferowane przez prywatne podmioty lecznicze są znacznie wyższe od tych, które są w stanie zaproponować jednostki publiczne. Zapowiedź Ministerstwa Zdrowia o wprowadzeniu nielimitowanych usług w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej może pogłębić ten problem.

Powinniśmy również obserwować dalsze procesy konsolidacyjne szpitali, gdyż aby funkcjonować w tak trudnych warunkach, szpitale będą zmuszone łączyć się w większe podmioty.

Z pozytywów można wskazać, że przyszły rok powinien przynieść, po okresie wdrożenia, korzyści ze stosowania e-recept, e-skierowań czy też wprowadzonych już e-zwolnień lekarskich i e-konsultacji w POZ.

Komentarz Łukasza Jankowskiego, prezesa Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie:
Czeka nas kolejny rok pod znakiem sprawdzania. Sprawdzania, ile jeszcze wytrzymają tonące w długach szpitale. Ile z nich i gdzie zostanie zamkniętych? Ile oddziałów – z konieczności – będzie zawieszonych lub będzie zmuszonych „się remontować”? Ile wytrzyma przeciążona kadra lekarska i pielęgniarska? Będzie to sprawdzanie dramatyczne, bo zjawiska te będą zachodzić bez planu i chaotycznie. Nie obędzie się też bez katastrof, które pozostaną niestety bez prawdziwych systemowych rozwiązań.

Sądzę, że w 2020 r. pogorszy się – z wielu przyczyn – dostępność specjalistów. Mam wrażenie, że będzie dominował pogląd, że „ochrona zdrowia nie upadła przez 30 ostatnich lat, więc i teraz sobie poradzi”, co w połączeniu ze strategią gaszenia pożarów oraz brakiem odpolitycznienia sektora spowoduje pogłębienie się kryzysu.

W 2020 r. będzie też okazja sprawdzenia, ile warte są słowa rządzących, że ochrona zdrowia jest priorytetem. Nadchodzą wybory prezydenckie, więc pewnie zostanie to powtórzone jeszcze kilka razy przez różnych aktorów sceny politycznej. Jestem pewien, że usłyszymy również wiele innych wypowiedzi dotyczących zdrowia – ile z nich będzie połączonych z wprowadzaniem w życie dobrych rozwiązań?

Sprawdzimy również realizację porozumienia z 8 lutego 2018 r., w którym zapisano m.in. renegocjacje jego warunków. Wobec niespełnienia przez Ministerstwo Zdrowia wielu ustaleń porozumienia – poprzez wypaczenie zapisów dotyczących drogi dojścia do 6 proc. PKB i stosowanie księgowych sztuczek – trudno będzie siąść do negocjacyjnego stołu. A jeśli to się stanie, obawiam się, że nie doczekamy się istotnych, satysfakcjonujących dla pacjentów zapisów, jak choćby dalszego, koniecznego przyspieszenia zwiększania nakładów. Nie wiążę z nadchodzącym rokiem w ochronie zdrowia wielkich nadziei na zmianę.

Komentarz Jacka Kopacza, international alliance director CEE, Incision Group:
Rok 2020 będzie przełomowy w wielu obszarach systemu ochrony zdrowia, ale jeden z nich będzie szczególnie ważny – zarządzanie kapitałem ludzkim. W kontekście szeroko otwierającego się dla pracowników medycznych niemieckiego rynku pracy mamy ostatnią szansę, aby podjąć szeroko zakrojone działania ułatwiające dostęp do pracy w systemie ochrony zdrowia w Polsce lekarzom, pielęgniarkom i położnym z Ukrainy i Białorusi, władającym językiem polskim. Dzięki temu moglibyśmy uzupełnić dramatyczne niedobory kadry medycznej.

Sytuację kadrową w szpitalach i placówkach leczniczych poprawiłoby uproszczenie i ujednolicenie procesu nostryfikacji, z jasno sprecyzowanymi wymaganiami i opłatami, a w dalszym etapie uzyskania prawa wykonywania zawodu przez lekarzy i pielęgniarki zza wschodniej granicy. Warto rozważyć zwolnienie z opłat aplikantów posiadających Kartę Polaka. Za pilną kwestię do systemowego załatwienia należy uznać przewlekłość postępowań administracyjnych związanych z legalizacją pobytu i pozwoleniami na pracę pracowników medycznych, którzy wzorem innych krajów europejskich są objęci szybką ścieżką procesowania ze względu na strategiczną dla interesów państwa profesję.

Oczywiście nie sposób pominąć istotnej sprawy różnic programowych w trybie szkolenia specjalizacyjnego w Polsce i na Ukrainie czy Białorusi. Zmapowanie takich różnic na bazie współpracy resortów odpowiedzialnych za edukację medyczną i opracowanie programów wyrównujących, również w wersji e-learningowej dostępnej on-line, stanowiłoby milowy krok i wymierną pomoc dla lekarzy i pielęgniarek, przesądzającą o podjęciu pracy czy kontynuowaniu szkolenia podyplomowego w Polsce, a nie np. w Niemczech.

Analogicznie, w zakresie podnoszenia umiejętności językowych warto rozważyć uruchomienie kursów przygotowawczych do państwowego egzaminu językowego dla zawodów medycznych zarówno w kraju, jak i na Ukrainie, w formie stacjonarnej i e-learningowej. Można pomyśleć o wykorzystaniu zasobów Instytutu Polskiego.

Komentarz Jarosława Kończyło, dyrektora Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Kędzierzynie-Koźlu:
Deficyt personelu medycznego jest istotnym determinantem polityki prowadzonej przez kierownictwo szpitalnych podmiotów leczniczych. Można się spodziewać, że rok 2020 będzie kolejnym, w którym szpitale, szczególnie powiatowe, będą poszukiwać optymalnej liczby pracowników medycznych. Pozyskiwanie personelu lekarskiego i pielęgniarskiego nie będzie miało charakteru znajdywania przewagi konkurencyjnej, ale będzie w istotnej części elementem utrzymania oddziału szpitalnego.

Można przypuszczać, że lekarze i pielęgniarki, którzy osiągnęli wiek emerytalny, nadal będą chcieli kontynuować zatrudnienie w szpitalu, ale będzie ono realizowane w wymiarze niepełnego etatu. Szpitale wciąż będą dążyły do zatrzymania lekarzy specjalistów w pracy na pełny etat na oddziale funkcjonującym w trybie dyżurowym. Istnieje jednak perspektywa, że praca w podmiocie ambulatoryjnym działającym komercyjnie może być dla części z nich bardziej atrakcyjna.

Jest prawdopodobne, że dostępność personelu lekarskiego i pielęgniarskiego zacznie być odmiennie interpretowana z perspektywy bliskości i dostępu do ośrodków akademickich oraz miast wojewódzkich. Z kolei niemożność odliczenia podatku VAT będzie traktowana jednoznacznie przez wszystkie szpitale, niezależnie od lokalizacji.

Pewne jest to, że bezpieczeństwo zdrowotne społeczeństwa jest elementem nadrzędnym, dlatego należy się spodziewać pilnego wdrażania rozwiązań, których nie będą dotyczyły podziały polityczne.

Przeczytaj także: „Przepowiednie na 2019 rok” i „Co nas czeka w 2018 roku? Eksperci wróżą”.