iStock
Pobudzenie w otępieniu – od patogenezy do farmakoterapii
Autor: Agata Misiurewicz-Gabi
Data: 20.11.2020
Źródło: Kurier Medyczny/KL
| Tagi: | Przemysław Bieńkowski |
Wraz ze wzrostem średniej długości życia i starzeniem się społeczeństw coraz więcej osób na świecie cierpi na otępienie. Choroba dotyczy w mniejszym lub większym stopniu blisko połowy ludzi po 80. roku życia i jest jedną z głównych przyczyn ich niepełnosprawności. Jednym z towarzyszących jej objawów jest uciążliwe dla chorego i otoczenia pobudzenie, które można i trzeba leczyć.
Otępieniu towarzyszą zaburzenia sprawności intelektu, emocji, uczuć złożonych oraz zachowania. Najbardziej powszechną odmianą otępienia jest choroba Alzheimera oraz otępienie pochodzenia naczyniowego (wielozawałowe, poudarowe). Rzadziej występujące to otępienie z ciałami Lewy’ego, mieszane, a także czołowe.
Niepokojące zachowanie
Zachowanie osoby z otępieniem może być bardzo kłopotliwe dla najbliższego otoczenia. U chorego pojawiają się problemy z pamięcią oraz z wykonywaniem nawet najprostszych codziennych czynności. Do tego dochodzą trudności z komunikacją, utrzymaniem poprawnych relacji w kontaktach międzyludzkich i szereg niedostosowanych społecznie zachowań. Zdaniem prof. dr. hab. n. med. Przemysława Bieńkowskiego z Zakładu Farmakologii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie u podłoża pobudzenia psychoruchowego, agresji, dysforii, rozhamowania, nieadekwatnych, niedostosowanych społecznie zachowań często leżą inne stany kliniczne, zespoły psychopatologiczne, zespoły lękowe, depresja czy zaburzenia psychotyczne.
– Oczywiście wszystkie te objawy mogą wynikać z naturalnego starzenia się organizmu, ale też z tego, że chory może mylnie identyfikować kontekst, osoby, wydarzenia, co w sposób naturalny będzie nasilało jego symptomatologię – mowi prof. Przemysław Bieńkowski.
Pobudzenie psychoruchowe z towarzyszącym niepokojem i zachowaniami agresywnymi dotyczy nawet 67 proc. pacjentów z łagodnym i do 90 proc. pacjentów z ciężkim otępieniem. Chociaż opiekunowie mogą zaakceptować u chorego zaburzenia funkcji poznawczych i pogodzić się z wieloma problemami związanymi z wykonywaniem przez niego codziennych czynności, to trudno im przejść do porządku dziennego wobec jego agresji, oskarżeń i podejrzliwości, które w konsekwencji prowadzą do hospitalizacji i instytucjonalizacji.
Zanim wkroczy farmakologia
Przed poddaniem chorego leczeniu farmakologicznemu zaleca się prostą interwencję natury psychospołecznej. Nierzadko bowiem powodem niedostosowanych społecznie zachowań mogą być przyczyny somatyczne prowadzące do zaburzeń świadomości, stosowane leki czy choroby przewlekłe. Czasem u podłoża pobudzenia leżą też przyczyny psychologiczne oraz uwarunkowania środowiskowe, np. zmiana otoczenia, nietolerowanie obecności jakiejś osoby czy niezaspokojona potrzeba ruchu. Po wykluczeniu przyczyn natury psychospołecznej i somatycznej należy rozpocząć leczenie farmakologiczne, zwłaszcza jeśli istnieje obawa o bezpieczeństwo chorego, pojawia się u niego silne pobudzenie czy agresja.
Kiedy trzeba wprowadzić leczenie
– Podstawowymi lekami działającymi prokognitywnie w otępieniach są inhibitory cholinoesterazy (donepezil i riwastygmina) oraz memantyna. Poza tym podaje się pacjentom leki przeciwhistaminowe, takie jak prometazyna i hydroksyzyna. Oprócz uspokojenia i senności wynikającej z przeciwhistaminowego działania tych preparatów mamy do czynienia z efektami cholinolitycznymi, czyli atropinopodobnymi, które przekładają się na szereg problemów obwodowych, takich jak: suchość w ustach, tachykardia, zatrzymanie moczu czy zaparcia, co jest jednym z czynników ryzyka pogorszenia samego otępienia. W przypadku stosowania hydroksyzyny u osób w podeszłym wieku musimy spodziewać się dłuższych okresów biologicznego półtrwania, co zwiększa ryzyko kumulacji leku w organizmie. U osób 65 plus może on wynosić do 30 godzin, a według niektórych badań nawet do 100 godzin. Poza tym hydroksyzyna jest lekiem silnie metabolizowanym w wątrobie, z dużym potencjałem interakcji. Jej stosowanie wiąże się z ryzykiem blokady kanałów potasowych kardiomiocytów, co powoduje wydłużenie odcinka QT i wzrost ryzyka arytmii – wyjaśnia prof. Przemysław Bieńkowski.
Leki przeciwdepresyjne o profilu uspokajająco-nasennym
Kolejnymi lekami stosowanymi w leczeniu pobudzenia u osób z otępieniem są leki przeciwdepresyjne (LPD) o profilu uspokajająco- nasennym.
– W leczeniu pobudzenia w otępieniu najczęściej zalecane są inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), które czasami na początku terapii mogą powodować pobudzenie, aktywizację czy reakcje paradoksalne. Mam na myśli przede wszystkim mirtazapinę, mianserynę i trazodon. Te leki mają dodatkowo działanie przeciwhistaminowe, co w dużym stopniu przekłada się na ich profil uspokajająco-nasenny. Nie są to natomiast preparaty o wyraźnym działaniu cholinolitycznym – mówi prof. Przemysław Bieńkowski.
Leki przeciwpsychotyczne – neuroleptyki
Kiedy pobudzenie lub psychoza są tak nasilone, że zagrażają życiu lub powodują znaczące cierpienie pacjenta, można mu podać leki przeciwpsychotyczne (LPP), zwykle zarezerwowane dla tzw. dużej psychiatrii do leczenia manii u młodszych pacjentów, schizofrenii, ale także choroby afektywnej dwubiegunowej.
– Większość z tych preparatów ma działanie sedatywne. Są to leki silne i mało selektywne farmakologicznie. Z drugiej strony przez swoje silne działanie przeciwdopaminowe uderzają często w sedno pobudzenia psychoruchowego, nadmiernych reakcji emocjonalnych, labilności emocjonalnej czy zachowań agresywnych. Blokowanie aktywności szlaków dopaminowych u części pacjentów jest niejako narzucającym się rozwiązaniem w kontekście ich objawów psychopatologicznych. Problem w tym, że silne i nieselektywne neuroleptyki o długim okresie biologicznego półtrwania nie są lekami stworzonymi dla pacjenta 60, 70 czy 80 plus. To są raczej leki dla osób młodszych z dużo mniejszą liczbą obciążeń somatycznych – ostrzega prof. Przemysław Bieńkowski.
Dlaczego tiapryd?
U osob w podeszłym wieku w stanach pobudzenia i agresji pewnym rozwiązaniem mogą być słabe i selektywne neuroleptyki, w przypadku ktoóych niewielka siła blokowania receptora dopaminowego przekłada się na oczywiste korzyści kliniczne. Najbezpieczniejszy i najczęściej stosowany w tej grupie pacjentów jest tiapryd – lek z krótkim okresem biologicznego półtrwania i z niewielkim metabolizmem wątrobowym.
Jak mówi prof. Przemysław Bieńkowski, nie są znane metabolity tiaprydu, dlatego potencjał tego leku do wchodzenia w interakcje na poziomie metabolizmu wątrobowego jest szczególnie niski.
– Tiapryd na tle innych leków przeciwpsychotycznych jest lekiem selektywnym. Nie wywołuje dodatkowych efektów receptorowych, takich jak działania α-adrenergiczne, stąd mniejsze ryzyko wystąpienia hipotonii ortostatycznej i zawrotów głowy. Nie wykazuje też efektów przeciwhistaminowych odpowiedzialnych za ryzyko tycia, senności, wzrostu apetytu czy pogorszenia parametrów metabolicznych. Nie ma też działania cholinolitycznego, jak dla przykładu kwetiapina czy olanzapina, a jego skuteczność i bezpieczeństwo potwierdzono w wielu badaniach. W dużym badaniu z randomizacją realizowanym w 5 państwach europejskich porównywano tiapryd z innym neuroleptykiem – haloperidolem i substancją obojętną. Zauważono, że tiapryd był lepiej tolerowany od haloperidolu, mniej było po nim działań pozapiramidowych, zaburzeń akomodacji i problemów z oddawaniem moczu. Sumarycznie mniejsza liczba pacjentów wymagała wycofania z badania w grupie leczonej tiaprydem niż w grupie leczonej haloperidolem – relacjonuje.
Zdaniem prof. Przemysława Bieńkowskiego dawka startowa tiaprydu powinna być maksymalnie obniżona. – Zalecamy 25–50 mg/dobę, choć w ChPL mówi się o 200–400 mg/dobę. Dawkę można zwiększać co kilka dni, a jeśli to możliwe – co tydzień albo nawet co dwa tygodnie. Warto przy przestawieniu na tiapryd wprowadzać go stopniowo i także stopniowo odstawić stosowany wcześniej inny lek – radzi ekspert. – Tiapryd to jedyny lek, który może być zamiennikiem dla każdej grupy leków stosowanych w terapii pobudzenia. Jeśli rozważa się zmianę neuroleptyku, takiego jak olanzapina, kwetiapina, risperidon czy – mam nadzieję, że rzadko stosowany – haloperidol, na inne leki, to tiapryd może być narzucającym się wyborem ze względu na jego profil działań niepożądanych – podsumowuje.
Artykuł powstał na podstawie wykładu prof. Przemysława Bieńkowskiego „Pobudzenie w otępieniu – od patogenezy do farmakoterapii” przedstawionego na konferencji E-Kongres Starzenia Pacjent 65+ w Codziennej Praktyce Lekarskiej.
Tekst opublikowano w „Kurierze Medycznym” 7/2020. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.
Przeczytaj także: „Całościowa ocena geriatryczna pacjenta – narzędzie przydatne w codziennej praktyce”.
Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
Niepokojące zachowanie
Zachowanie osoby z otępieniem może być bardzo kłopotliwe dla najbliższego otoczenia. U chorego pojawiają się problemy z pamięcią oraz z wykonywaniem nawet najprostszych codziennych czynności. Do tego dochodzą trudności z komunikacją, utrzymaniem poprawnych relacji w kontaktach międzyludzkich i szereg niedostosowanych społecznie zachowań. Zdaniem prof. dr. hab. n. med. Przemysława Bieńkowskiego z Zakładu Farmakologii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie u podłoża pobudzenia psychoruchowego, agresji, dysforii, rozhamowania, nieadekwatnych, niedostosowanych społecznie zachowań często leżą inne stany kliniczne, zespoły psychopatologiczne, zespoły lękowe, depresja czy zaburzenia psychotyczne.
– Oczywiście wszystkie te objawy mogą wynikać z naturalnego starzenia się organizmu, ale też z tego, że chory może mylnie identyfikować kontekst, osoby, wydarzenia, co w sposób naturalny będzie nasilało jego symptomatologię – mowi prof. Przemysław Bieńkowski.
Pobudzenie psychoruchowe z towarzyszącym niepokojem i zachowaniami agresywnymi dotyczy nawet 67 proc. pacjentów z łagodnym i do 90 proc. pacjentów z ciężkim otępieniem. Chociaż opiekunowie mogą zaakceptować u chorego zaburzenia funkcji poznawczych i pogodzić się z wieloma problemami związanymi z wykonywaniem przez niego codziennych czynności, to trudno im przejść do porządku dziennego wobec jego agresji, oskarżeń i podejrzliwości, które w konsekwencji prowadzą do hospitalizacji i instytucjonalizacji.
Zanim wkroczy farmakologia
Przed poddaniem chorego leczeniu farmakologicznemu zaleca się prostą interwencję natury psychospołecznej. Nierzadko bowiem powodem niedostosowanych społecznie zachowań mogą być przyczyny somatyczne prowadzące do zaburzeń świadomości, stosowane leki czy choroby przewlekłe. Czasem u podłoża pobudzenia leżą też przyczyny psychologiczne oraz uwarunkowania środowiskowe, np. zmiana otoczenia, nietolerowanie obecności jakiejś osoby czy niezaspokojona potrzeba ruchu. Po wykluczeniu przyczyn natury psychospołecznej i somatycznej należy rozpocząć leczenie farmakologiczne, zwłaszcza jeśli istnieje obawa o bezpieczeństwo chorego, pojawia się u niego silne pobudzenie czy agresja.
Kiedy trzeba wprowadzić leczenie
– Podstawowymi lekami działającymi prokognitywnie w otępieniach są inhibitory cholinoesterazy (donepezil i riwastygmina) oraz memantyna. Poza tym podaje się pacjentom leki przeciwhistaminowe, takie jak prometazyna i hydroksyzyna. Oprócz uspokojenia i senności wynikającej z przeciwhistaminowego działania tych preparatów mamy do czynienia z efektami cholinolitycznymi, czyli atropinopodobnymi, które przekładają się na szereg problemów obwodowych, takich jak: suchość w ustach, tachykardia, zatrzymanie moczu czy zaparcia, co jest jednym z czynników ryzyka pogorszenia samego otępienia. W przypadku stosowania hydroksyzyny u osób w podeszłym wieku musimy spodziewać się dłuższych okresów biologicznego półtrwania, co zwiększa ryzyko kumulacji leku w organizmie. U osób 65 plus może on wynosić do 30 godzin, a według niektórych badań nawet do 100 godzin. Poza tym hydroksyzyna jest lekiem silnie metabolizowanym w wątrobie, z dużym potencjałem interakcji. Jej stosowanie wiąże się z ryzykiem blokady kanałów potasowych kardiomiocytów, co powoduje wydłużenie odcinka QT i wzrost ryzyka arytmii – wyjaśnia prof. Przemysław Bieńkowski.
Leki przeciwdepresyjne o profilu uspokajająco-nasennym
Kolejnymi lekami stosowanymi w leczeniu pobudzenia u osób z otępieniem są leki przeciwdepresyjne (LPD) o profilu uspokajająco- nasennym.
– W leczeniu pobudzenia w otępieniu najczęściej zalecane są inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), które czasami na początku terapii mogą powodować pobudzenie, aktywizację czy reakcje paradoksalne. Mam na myśli przede wszystkim mirtazapinę, mianserynę i trazodon. Te leki mają dodatkowo działanie przeciwhistaminowe, co w dużym stopniu przekłada się na ich profil uspokajająco-nasenny. Nie są to natomiast preparaty o wyraźnym działaniu cholinolitycznym – mówi prof. Przemysław Bieńkowski.
Leki przeciwpsychotyczne – neuroleptyki
Kiedy pobudzenie lub psychoza są tak nasilone, że zagrażają życiu lub powodują znaczące cierpienie pacjenta, można mu podać leki przeciwpsychotyczne (LPP), zwykle zarezerwowane dla tzw. dużej psychiatrii do leczenia manii u młodszych pacjentów, schizofrenii, ale także choroby afektywnej dwubiegunowej.
– Większość z tych preparatów ma działanie sedatywne. Są to leki silne i mało selektywne farmakologicznie. Z drugiej strony przez swoje silne działanie przeciwdopaminowe uderzają często w sedno pobudzenia psychoruchowego, nadmiernych reakcji emocjonalnych, labilności emocjonalnej czy zachowań agresywnych. Blokowanie aktywności szlaków dopaminowych u części pacjentów jest niejako narzucającym się rozwiązaniem w kontekście ich objawów psychopatologicznych. Problem w tym, że silne i nieselektywne neuroleptyki o długim okresie biologicznego półtrwania nie są lekami stworzonymi dla pacjenta 60, 70 czy 80 plus. To są raczej leki dla osób młodszych z dużo mniejszą liczbą obciążeń somatycznych – ostrzega prof. Przemysław Bieńkowski.
Dlaczego tiapryd?
U osob w podeszłym wieku w stanach pobudzenia i agresji pewnym rozwiązaniem mogą być słabe i selektywne neuroleptyki, w przypadku ktoóych niewielka siła blokowania receptora dopaminowego przekłada się na oczywiste korzyści kliniczne. Najbezpieczniejszy i najczęściej stosowany w tej grupie pacjentów jest tiapryd – lek z krótkim okresem biologicznego półtrwania i z niewielkim metabolizmem wątrobowym.
Jak mówi prof. Przemysław Bieńkowski, nie są znane metabolity tiaprydu, dlatego potencjał tego leku do wchodzenia w interakcje na poziomie metabolizmu wątrobowego jest szczególnie niski.
– Tiapryd na tle innych leków przeciwpsychotycznych jest lekiem selektywnym. Nie wywołuje dodatkowych efektów receptorowych, takich jak działania α-adrenergiczne, stąd mniejsze ryzyko wystąpienia hipotonii ortostatycznej i zawrotów głowy. Nie wykazuje też efektów przeciwhistaminowych odpowiedzialnych za ryzyko tycia, senności, wzrostu apetytu czy pogorszenia parametrów metabolicznych. Nie ma też działania cholinolitycznego, jak dla przykładu kwetiapina czy olanzapina, a jego skuteczność i bezpieczeństwo potwierdzono w wielu badaniach. W dużym badaniu z randomizacją realizowanym w 5 państwach europejskich porównywano tiapryd z innym neuroleptykiem – haloperidolem i substancją obojętną. Zauważono, że tiapryd był lepiej tolerowany od haloperidolu, mniej było po nim działań pozapiramidowych, zaburzeń akomodacji i problemów z oddawaniem moczu. Sumarycznie mniejsza liczba pacjentów wymagała wycofania z badania w grupie leczonej tiaprydem niż w grupie leczonej haloperidolem – relacjonuje.
Zdaniem prof. Przemysława Bieńkowskiego dawka startowa tiaprydu powinna być maksymalnie obniżona. – Zalecamy 25–50 mg/dobę, choć w ChPL mówi się o 200–400 mg/dobę. Dawkę można zwiększać co kilka dni, a jeśli to możliwe – co tydzień albo nawet co dwa tygodnie. Warto przy przestawieniu na tiapryd wprowadzać go stopniowo i także stopniowo odstawić stosowany wcześniej inny lek – radzi ekspert. – Tiapryd to jedyny lek, który może być zamiennikiem dla każdej grupy leków stosowanych w terapii pobudzenia. Jeśli rozważa się zmianę neuroleptyku, takiego jak olanzapina, kwetiapina, risperidon czy – mam nadzieję, że rzadko stosowany – haloperidol, na inne leki, to tiapryd może być narzucającym się wyborem ze względu na jego profil działań niepożądanych – podsumowuje.
Artykuł powstał na podstawie wykładu prof. Przemysława Bieńkowskiego „Pobudzenie w otępieniu – od patogenezy do farmakoterapii” przedstawionego na konferencji E-Kongres Starzenia Pacjent 65+ w Codziennej Praktyce Lekarskiej.
Tekst opublikowano w „Kurierze Medycznym” 7/2020. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.
Przeczytaj także: „Całościowa ocena geriatryczna pacjenta – narzędzie przydatne w codziennej praktyce”.
Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
