Archiwum
Polak może się leczyć w Unii, ale nie całkiem za darmo – komentarz
| Tagi: | Rafał Janiszewski |
Naczelny Sąd Administracyjny potwierdził, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie zawsze musi zwracać pełne koszty tzw. transgranicznej opieki zdrowotnej. Czym jest to spowodowane i co oznacza dla pacjentów – i jak ma się do tego „przeregulowany system”? Wyjaśnia w „Menedżerze Zdrowia” Rafał Janiszewski.
Artykuł właściciela kancelarii doradczej Rafała Janiszewskiego:
Prawo do leczenia za granicą wywołuje wśród pacjentów duże emocje, a media co jakiś czas informują o przypadkach, w których Narodowy Fundusz Zdrowia odmawia refinansowania całości kosztów. Tak było w sytuacjach opisanych przez „Rzeczpospolitą”.
Naczelny Sąd Administracyjny – wyrokami o sygnaturze akt II GSK 627/22 i II GSK 628/22 – potwierdził, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie zawsze musi zwracać pełne koszty tzw. transgranicznej opieki zdrowotnej.
Wyjaśnię – sprawy dotyczyły dwóch polskich pacjentów, którzy skorzystali z pomocy zagranicznych medyków w związku z tzw. prostatą. Obaj mężczyźni, u których rozpoznano przerost gruczołu krokowego, w 2021 r. zdecydowali się na leczenie w Niemczech. Tamtejsze szpitale wykonały między innymi zabiegi uretrocystoskopii i rozciągnięcia pęcherza bez biopsji. Do tego doszły inne procedury i transport. Problemy zaczęły się, gdy pacjenci złożyli wnioski o zwrot po 1940,60 zł.
Prezes funduszu nie kwestionował, że po spełnieniu określonych warunków polski pacjent jest uprawniony do otrzymania zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Polska państwa członkowskiego lub EOG. Stwierdził jednak, że nie może oddać całej kwoty wydanej na leczenie w Niemczech. W przypadku bowiem udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu w szpitalu do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu. Dlatego dla obu pacjentów do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną, tj. L30, opisane jako małe zabiegi pęcherza moczowego. Płatnik zaznaczył przy tym, że refundacja właśnie tej procedury jest najwyższa, czyli najkorzystniejsza dla pacjenta – i u jednego pacjenta zwrot został ograniczony do 955,40 zł, a u drugiego do 985,20 zł. Obaj się z tym nie zgodzili. W skargach do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wielkopolskim przekonywali, że należy im się pełny zwrot, osobno za każde świadczenie i zabieg.
Ostatecznie NSA stwierdził, że państwo nie musi finansować obywatelowi operacji za granicą, jeżeli w kraju też można przeprowadzić skuteczne leczenie, choć jego metoda jest niezgodna z przekonaniami religijnymi pacjenta.
W przypadkach opisanych przez „Rzeczpospolitą” kluczową informacją było to, że pacjenci leczący prostatę poddali się w Niemczech więcej niż jednemu zabiegowi.
Zacznijmy od podstaw – generalna zasada jest taka, że Polakom przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju, jednak nie jest to przywilej bezwarunkowy. Okoliczności udzielenia refinansowania tychże świadczeń są ściśle określone w przepisach, które przewidują taką możliwość, gdy przypadek jest nagły, a świadczenie oznacza ratowanie życia lub wówczas, gdy w Polsce kolejka do świadczenia jest tak długa, że oczekiwanie mogłoby spowodować uszczerbek na zdrowiu chorego.
Po wczytaniu się w przepisy okazuje się, że drobnym druczkiem dopisano, iż świadczenia finansowane są do wysokości, w jakiej płatnik finansuje je w Polsce – w opisanej sprawie o to właśnie chodziło. Polskie regulacje wykluczają możliwość rozliczenia następujących po sobie – w odstępie krótszym niż 14 dni – dwóch świadczeń.
Przepis można nazwać zimnym i bezwzględnym – jednak bezdyskusyjnie jest on jasny, a zatem interpretacja NSA wydaje się zasadna.
Mnie jednak w tej sprawie interesuje jedna kwestia – kolejny już raz okazuje się, że oczekiwania polskich pacjentów rozmijają się z rzeczywistością.
Być może nie znają zasad? Być może nie są o nich należycie informowani? A powinni być. Jeśli przecież człowiek składa wniosek o refinansowanie leczenia za granicą, powinien uzyskać wszechstronną informację o zasadach, na których się to odbywa.
Jest też druga kwestia, która – w mojej opinii – stanowi istotę problemu. Chodzi o konstrukcję świadczeń. Powiedzmy sobie uczciwie – sposób, w jaki fundusz płaci za świadczenia w Polsce, jest tak zawiły, że czasem nie rozumieją go nawet specjaliści zatrudnieni przez placówki ochrony zdrowia. Jak, zatem mielibyśmy oczekiwać, by rozumieli go pacjenci?
A wydawałoby się, że sprawa jest prosta – podobnie jak w większości krajów zachodnich w Polsce obowiązują wszak jednorodne grupy pacjentów. System, którego pierwowzorem jest amerykański DRG.
Wszystko byłoby proste i oczywiste, gdyby nie fakt, że Narodowy Fundusz Zdrowia permanentnie dostosowuje system i zmienia algorytmy rozliczania świadczeń tak, by były kompatybilne z jego możliwościami finansowania.
Właśnie w wyniku takich działań płatnik może dochodzić – i jak widać dochodzi – do rozbieżności zdefiniowania grup kosztowych pomiędzy nami i innymi krajami.
Sytuacja jest niedobra.
Okazuje się, że w zagranicznych systemach rozliczania znajdują się pozycje, które nie mają swoich odpowiedników w systemie krajowym. Tego typu – bardzo kłopotliwe i niekorzystne, stresujące dla pacjentów – sytuacje będą się powtarzać tym częściej, im bardziej nasze grupy jednorodne będą odchodziły od zasad, które obowiązują w innych krajach zachodnich.
Trzeba powiedzieć otwarcie – dziś polski system jest przeregulowany. Wszak czasem nie posługuje się on już czystą międzynarodową klasyfikacją chorób ICD-9, ale stosujemy jej polską wersję, „wzbogaconą” o warunki i ograniczenia. Opisywane przez „Rzeczpospolitą” przypadki dwóch pacjentów leczących się w Niemczech są konsekwencją takiej właśnie polityki regulatora oraz płatnika.
Prawo do leczenia za granicą wywołuje wśród pacjentów duże emocje, a media co jakiś czas informują o przypadkach, w których Narodowy Fundusz Zdrowia odmawia refinansowania całości kosztów. Tak było w sytuacjach opisanych przez „Rzeczpospolitą”.
Naczelny Sąd Administracyjny – wyrokami o sygnaturze akt II GSK 627/22 i II GSK 628/22 – potwierdził, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie zawsze musi zwracać pełne koszty tzw. transgranicznej opieki zdrowotnej.
Wyjaśnię – sprawy dotyczyły dwóch polskich pacjentów, którzy skorzystali z pomocy zagranicznych medyków w związku z tzw. prostatą. Obaj mężczyźni, u których rozpoznano przerost gruczołu krokowego, w 2021 r. zdecydowali się na leczenie w Niemczech. Tamtejsze szpitale wykonały między innymi zabiegi uretrocystoskopii i rozciągnięcia pęcherza bez biopsji. Do tego doszły inne procedury i transport. Problemy zaczęły się, gdy pacjenci złożyli wnioski o zwrot po 1940,60 zł.
Prezes funduszu nie kwestionował, że po spełnieniu określonych warunków polski pacjent jest uprawniony do otrzymania zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Polska państwa członkowskiego lub EOG. Stwierdził jednak, że nie może oddać całej kwoty wydanej na leczenie w Niemczech. W przypadku bowiem udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu w szpitalu do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu. Dlatego dla obu pacjentów do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną, tj. L30, opisane jako małe zabiegi pęcherza moczowego. Płatnik zaznaczył przy tym, że refundacja właśnie tej procedury jest najwyższa, czyli najkorzystniejsza dla pacjenta – i u jednego pacjenta zwrot został ograniczony do 955,40 zł, a u drugiego do 985,20 zł. Obaj się z tym nie zgodzili. W skargach do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wielkopolskim przekonywali, że należy im się pełny zwrot, osobno za każde świadczenie i zabieg.
Ostatecznie NSA stwierdził, że państwo nie musi finansować obywatelowi operacji za granicą, jeżeli w kraju też można przeprowadzić skuteczne leczenie, choć jego metoda jest niezgodna z przekonaniami religijnymi pacjenta.
W przypadkach opisanych przez „Rzeczpospolitą” kluczową informacją było to, że pacjenci leczący prostatę poddali się w Niemczech więcej niż jednemu zabiegowi.
Zacznijmy od podstaw – generalna zasada jest taka, że Polakom przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju, jednak nie jest to przywilej bezwarunkowy. Okoliczności udzielenia refinansowania tychże świadczeń są ściśle określone w przepisach, które przewidują taką możliwość, gdy przypadek jest nagły, a świadczenie oznacza ratowanie życia lub wówczas, gdy w Polsce kolejka do świadczenia jest tak długa, że oczekiwanie mogłoby spowodować uszczerbek na zdrowiu chorego.
Po wczytaniu się w przepisy okazuje się, że drobnym druczkiem dopisano, iż świadczenia finansowane są do wysokości, w jakiej płatnik finansuje je w Polsce – w opisanej sprawie o to właśnie chodziło. Polskie regulacje wykluczają możliwość rozliczenia następujących po sobie – w odstępie krótszym niż 14 dni – dwóch świadczeń.
Przepis można nazwać zimnym i bezwzględnym – jednak bezdyskusyjnie jest on jasny, a zatem interpretacja NSA wydaje się zasadna.
Mnie jednak w tej sprawie interesuje jedna kwestia – kolejny już raz okazuje się, że oczekiwania polskich pacjentów rozmijają się z rzeczywistością.
Być może nie znają zasad? Być może nie są o nich należycie informowani? A powinni być. Jeśli przecież człowiek składa wniosek o refinansowanie leczenia za granicą, powinien uzyskać wszechstronną informację o zasadach, na których się to odbywa.
Jest też druga kwestia, która – w mojej opinii – stanowi istotę problemu. Chodzi o konstrukcję świadczeń. Powiedzmy sobie uczciwie – sposób, w jaki fundusz płaci za świadczenia w Polsce, jest tak zawiły, że czasem nie rozumieją go nawet specjaliści zatrudnieni przez placówki ochrony zdrowia. Jak, zatem mielibyśmy oczekiwać, by rozumieli go pacjenci?
A wydawałoby się, że sprawa jest prosta – podobnie jak w większości krajów zachodnich w Polsce obowiązują wszak jednorodne grupy pacjentów. System, którego pierwowzorem jest amerykański DRG.
Wszystko byłoby proste i oczywiste, gdyby nie fakt, że Narodowy Fundusz Zdrowia permanentnie dostosowuje system i zmienia algorytmy rozliczania świadczeń tak, by były kompatybilne z jego możliwościami finansowania.
Właśnie w wyniku takich działań płatnik może dochodzić – i jak widać dochodzi – do rozbieżności zdefiniowania grup kosztowych pomiędzy nami i innymi krajami.
Sytuacja jest niedobra.
Okazuje się, że w zagranicznych systemach rozliczania znajdują się pozycje, które nie mają swoich odpowiedników w systemie krajowym. Tego typu – bardzo kłopotliwe i niekorzystne, stresujące dla pacjentów – sytuacje będą się powtarzać tym częściej, im bardziej nasze grupy jednorodne będą odchodziły od zasad, które obowiązują w innych krajach zachodnich.
Trzeba powiedzieć otwarcie – dziś polski system jest przeregulowany. Wszak czasem nie posługuje się on już czystą międzynarodową klasyfikacją chorób ICD-9, ale stosujemy jej polską wersję, „wzbogaconą” o warunki i ograniczenia. Opisywane przez „Rzeczpospolitą” przypadki dwóch pacjentów leczących się w Niemczech są konsekwencją takiej właśnie polityki regulatora oraz płatnika.
