Procedura procedurze nierówna – rzecz o endoprotezoplastyce

Dla urzędników z Narodowego Funduszu Zdrowia endoprotezoplastyka stawu biodrowego z powodów zwyrodnieniowych i ta związana ze złamaniem szyjki udowej to jedno – od lat te świadczenia finansowane były tak samo. Tymczasem pierwsza z nich powinna być niżej wyceniona. Takie podejście uwolniłoby pieniądze z NFZ na opłacenie świadczeń ratujących życie w ortopedii. Czy w podejściu płatnika bardziej chodzi o dobro pacjenta, czy raczej o dobro operatora i szpitala?

• Zbigniew Torbus, dyrektor Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Proszowicach, oraz jego zastępca, dyrektor do spraw lecznictwa Witold Mierniczek wskazują na różnice w endoprotezoplastyce stawu biodrowego z powodów zwyrodnieniowych i spowodowanych złamaniem szyjki udowej
• Eksperci twierdzą, że należy absolutnie oddzielić złamania szyjki udowej, czyli stan nagły z zagrożeniem życia, od zmian zwyrodnieniowych – chodzi zarówno o procedurę samego zabiegu, jak i wycenę świadczenia oraz listę lecznic dopuszczonych do zabiegów
• Endoprotezoplastyka stawu biodrowego z powodu złamania szyjki udowej powinna być finansowana w 100 proc. w każdym szpitalu prowadzącym profil ortopedyczny
• W krajach europejskich prowadzi się odrębne statystyki endoprotezoplastyki stawu biodrowego i endoprotezoplastyki stawu biodrowego z powodu złamania szyjki udowej. Te ostatnie stanowią mały procent wszystkich wykonanych procedur
• Specjaliści z Proszowic sugerują, że przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia muszą przejąć większą kontrolę nad tym, co robi kierownictwo Narodowego Funduszu Zdrowia

Przyczyna endoprotezoplastyki a obraz kliniczny

W przypadku endoprotezoplastyki stawu biodrowego Narodowy Fundusz Zdrowia do jednej grupy zalicza złamania szyjki kości udowej i zmiany zwyrodnieniowe.

Jeśli chodzi o złamanie szyjki, objawy są jednoznaczne i tragiczne – chory przestaje chodzić, leży, nie funkcjonuje w życiu zawodowym. Konsekwencją są powikłania, takie jak zapalenie płuc, zapalenie dróg oddechowych, odleżyny i sepsa. Pacjent, który w takim stanie trafia do szpitala nieposiadającego kontraktu z NFZ na endoprotezoplastykę biodra, zostaje jedynie poddany diagnostyce trwającej od 3 do 7 dni, a następnie przetransportowany na zabieg do lecznicy, która ma stosowny kontrakt. Konsekwencje takiego działania ponoszą wszyscy.

Z jednej strony szpital z oddziałem ortopedycznym, który w trybie nagłym przyjął chorego – otoczył go opieką, wykonał wiele drogich badań diagnostycznych (cały panel badań laboratoryjnych, RTG, badań kardiologicznych, bakteriologicznych na nosicielstwo patogenów itp.), a na końcu nie otrzymał za to zapłaty od NFZ, bo całą procedurę rozliczył podmiot medyczny, który ma kontrakt na endoprotezy. Straty szpitala z uwagi na niepokryte koszty mogą sięgać nawet kilku tysięcy złotych na jednego pacjenta.

Z drugiej strony koszty ponosi pacjent, narażony na pogorszenie stanu zdrowia ze względu na trudy transportu. A jest o co zabiegać. Chorzy ze złamaniem szyjki udowej bardzo często narażeni są na zgon – z danych medycznych wynika, że 25–30 proc. z nich umiera w ciągu kilku tygodni. Szybko operowani mają duże szanse na przeżycie. Dlatego tak ważne jest, aby taki zabieg mozna było wykonać w pierwszym szpitalu z oddziałem ortopedycznym, do którego trafił pacjent. Zresztą operacje złamań przezkrętarzowych nasady kości udowej są w tych placówkach wykonywane rutynowo, a dzieli je tak naprawdę (oprócz metod leczenia ) 3–5 cm w ciele.

Zupełnie inną sytuację mamy w przypadku zmian zwyrodnieniowych. W przypadku takich, nawet nasilonych zmian w okresie oczekiwania na kwalifikacje do zabiegu chory może normalnie się poruszać i funkcjonować w życiu rodzinnym i zawodowym. Przygotowanie do zabiegu jest planowane w poradni ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Nie ma żadnego uzasadnienia, aby te zabiegi wykonywały inne ośrodki niż tylko wysokospecjalistyczne.

Dlatego rozważając kontraktowanie wspomnianych procedur, należy absolutnie oddzielić złamania szyjki udowej, czyli stan nagły z zagrożeniem życia, od zmian zwyrodnieniowych.

Endoprotezoplastyka biodra w skali międzynarodowej

Ze względu na częste występowanie zmian w układzie mięśniowo-szkieletowym i starzenie się społeczeństwa w krajach Europy zdecydowanie częściej konieczne staje się udzielanie pomocy medycznej w zakresie ortopedii. Całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego i całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego należą, wraz z zabiegami artroskopowymi kolana i kręgosłupa, do listy najczęściej wykonywanych, a także najbardziej udanych zabiegów chirurgicznych. Odrębnym zakresem jest traumatologia narządów ruchu.

Według bazy danych Eurostatu (Eurostat 2020) w 2018 r. ze szpitali europejskich wypisano średnio około 1200 pacjentów hospitalizowanych z powodu chorób układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej oraz 1300 pacjentów po wypadkach i urazach, przeliczając na 100 tys. mieszkańców. Daje to łącznie prawie 12 mln hospitalizacji w 2018 r. z powodu schorzeń i urazów układu mięśniowo-szkieletowego w Europie. W stosunku do liczby ludności w Austrii i Niemczech odnotowano największą liczbę wypisów ze szpitala pacjentów leczonych z powodu chorób układu mięśniowo-szkieletowego (odpowiednio 3197 i 2861 na 100 tys. mieszkańców) oraz wypadków i urazów (2981 i 2429).

W krajach europejskich prowadzi się odrębne statystyki endoprotezoplastyki stawu biodrowego (THA-Total Hip Arthoplasty) i endoprotezoplastyki stawu biodrowego z powodu złamania szyjki udowej (THA fx NOF-Total Hip Arthoplasty for femoral neck fracture). Ogólnie THA fx NOF stanowi niewielki odsetek wszystkich wykonanych procedur THA.

Szczegóły zamieszczamy w poniższym zestawieniu.

Istotnym elementem oceny dostępności ludności do opieki medycznej jest wskaźnik liczby zabiegów na populację czy czas oczekiwania na wizytę. Wskaźnik średniego czasu oczekiwania na wizytę specjalistyczną THA w dniach określa tabela poniżej.

Endoprotezoplastyka biodra w skali województwa małopolskiego

Po wielu latach starań w kwietniu 2023 r. Małopolski Oddział Wojewódzki umożliwił Szpitalowi SPZOZ w Proszowicach zawarcie kontraktu w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu (świadczenie 03.4580.030.02– przyp. red.). Kontrakt nie dotyczy zakresu endoprotezoplastyki biodra. Szpital skupia się na realizacji pilnych problemów zdrowotnych, wykonywanych w przypadkach nagłych. Niestety, rozwój oddziału zderzył się z poważną barierą – wysokością kontraktu NFZ.

Według stanu na 31 sierpnia 2024 r. pacjenci oddziału ortopedii i traumatologii narządów ruchu SPZOZ w Proszowicach w 2024 roku są mieszkańcami Krakowa (23,27 proc.), powiatu krakowskiego (17,82 proc.), powiatu proszowickiego (24,76 proc.) i pozostałych powiatów i gmin (34,15‬ proc.).

Kwota kontraktu rocznego na 2024 r. w wysokości 2 847 342,72 zł jest rażąco niska. Jest ona ponaddwukrotnie zaniżona, odnosząc ją do zapłaconego przecież w 100 proc. wykonania za rok 2023, które wyniosło 7 456 461,16 zł. Jest ona pięciokrotnie niższa niż próg rentowności (BEP) dla tego oddziału i sześciokrotnie niższa niż możliwości zasobowe oddziału. Obecnie szpital wystąpił na drogę sądową w zakresie zapłaty na powstałe nadwykonania. Pytanie retoryczne, czy Małopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia może zapłacić nadwykonania z wygospodarowanych środków własnych z zakresu świadczeń w ortopedii? Odpowiedź brzmi – tak. Powinien je pokryć ze zmniejszonego finansowania endoprotezoplastyki stawu biodrowego z powodów schorzeniowych.

Według danych uzyskanych z centrali NFZ (lipiec 2024) całość wykonania świadczeń w województwie małopolskim we wszystkich zakresach ortopedii i traumatologii narządu ruchu w 2023 roku wyniosła 647 549 979,28 zł. Z kwoty tej świadczenia w zakresie endoprotezoplastyki bioder i kolan wyniosły aż 239 402 900,38 zł. Zadając sobie pytanie, dlaczego akurat ten zakres świadczeń (endoprotezoplastyka stawu biodrowego i kolanowego) jest tak popularnym świadczeniem do wykonania wśród podmiotów leczniczych, musimy scharakteryzować obraz rzeczywisty problemu. Od paru lat dostrzegamy destrukcję w zakresie polityki zdrowotnej wobec traumatologii. Z niewiadomych dla nas przyczyn zabiegi endoprotezoplastyki objęte odrębnym kontraktowaniem były traktowane jako nielimitowane (według zarządzenia prezesa NFZ świadczenia z grupy endoprotezoplastyki są limitowane, jednak do tej pory nadwykonania dla nich były wypłacane zawsze w 100 procentach), podczas gdy świadczenia w zakresie urazów i następstw urazów (np. rekonstrukcje wiązadeł, niestabilność stawów, uszkodzenia łąkotek, rekonstrukcje ręki czy stopy) były i są limitowane (tu wyjątek stanowił tylko jeden rok, to jest rok 2023, gdy zostały zapłacone w całości).

Bardzo łatwo jest w ortopedii i traumatologii określić koszyk świadczeń gwarantowanych nielimitowanych wykonywanych w przypadkach nagłych wymagających natychmiastowej interwencji (mieszczą się w obrębie grupy chorób wg ICD-10 – S „Urazy, zatrucia i inne określone skutki działania czynników zewnętrznych” w całości, a także część w obrębie grupy M „Choroby układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej” i T „Urazy obejmujące liczne okolice ciała”).

Jaki jest interes publiczny, aby zabiegi endoprotezoplastyki bioder dla przypadków stabilnych były wykonywane od ręki, a pilne z pozostałego zakresu ortopedii były odsuwane na dalsze terminy?

Czy naprawdę chodzi o dobro pacjenta, czy aby nie o dobro operatora i szpitala, ze względu na wysoką (przeszacowaną) wycenę świadczenia?

Szczegóły pokazuje poniższa tabela.

Z analizy powyższych danych wynika, że aż 17 szpitali (spośród 30, które prowadzą zabiegi endoprotezoplastyki bioder w województwie małopolskim) ma terminy do zabiegów stabilnych krótsze niż 150 dni (czyli porównywalne ze standardami w krajach wysoko rozwiniętych). Byłby to może powód do dumy, gdyby nie fakt, że równocześnie zaniedbywane są terminy do innych i to pilnych zabiegów ortopedycznych. Szpitale takie, jak Małopolski Szpital Ortopedyczno-Rehabilitacyjny im. prof. Bogusława Frańczuka w Krakowie, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej – Szpital im. dr. Józefa Dietla w Krynicy-Zdroju, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Uniwersytecki w Krakowie, Scanmed Spółka Akcyjna w Krakowie, mają nawet terminy krótsze dla przypadków stabilnych w endoprotezoplastyce biodra niż dla przypadków pilnych w pozostałych świadczeniach ortopedycznych. Lista takich szpitali może być dłuższa, ponieważ niektóre placówki w ogóle nie podają terminów kolejkowych dla endoprotezoplastyki.

Wnioski dla Ministerstwa Zdrowia

• Przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia muszą przejąć większą kontrolę nad tym, co robi kierownictwo NFZ.
• Płatnik powinien oddzielić finansowanie endoprotezoplastyki stawu biodrowego z powodów zwyrodnieniowych od endoprotezoplastyki stawu biodrowego z powodu złamania szyjki udowej.
• Endoprotezoplastyka stawu biodrowego z powodu złamania szyjki udowej powinna być finansowana w 100 proc. w każdym szpitalu prowadzącym profil ortopedyczny – podobnie jak inne zakresy ortopedii i traumatologii wykonywanych w przypadkach nagłych wymagających natychmiastowej interwencji, które mieszczą się w obrębie grupy chorób według ICD-10 – S „Urazy, zatrucia i inne określone skutki działania czynników zewnętrznych” w całości, a także część w obrębie grupy M „Choroby układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej” i grupy T „Urazy obejmujące liczne okolice ciała”.
• Endoprotezoplastyka stawu biodrowego z powodów zwyrodnieniowych, finansowana z pieniędzy publicznych, powinna być ściśle limitowana i wykonywana tylko w wysokospecjalistycznych publicznych podmiotach leczniczych.
  

Artykuł dyrektora Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Proszowicach Zbigniewa Torbusa i zastępcy dyrektora do spraw lecznictwa Witolda Mierniczka.

POZ i szpitale, łączcie się Tylko w dużych i dobrze zorganizowanych podmiotach leczniczych jest możliwość udzielania kompleksowej opieki koordynowej, która powinna odbywać się na zasadzie ciągłości – od lekarza POZ przez AOS aż do hospitalizacji w lecznictwie szpitalnym.

Przeczytaj także: „Premia za jakość – bezlimitowość” i „Zlikwidował porodówkę, by ratować szpital”.