Propozycja nowej organizacji ratownictwa medycznego

– Od 2015 r. nakłady publiczne na opiekę zdrowotną zwiększyły się o ponad 30 proc., a mimo to jej wydolność znacznie się pogorszyła – podobnie jak funkcjonowanie przedszpitalnej i szpitalnej części ratownictwa medycznego. Ratownictwo potrzebuje dodatkowych pieniędzy, ale równocześnie trzeba w nim dokonać poważnych zmian i poprawić efektywność – pisze Cezary Pakulski i inni eksperci zdrowotni w raporcie „Państwowe ratownictwo medyczne – organizacja pracy systemu”.

Analiza ekspertów zdrowotnych współpracujących z Polską 2050 – dr. hab. n. med. Cezarego Pakulskiego, mgr. piel. Piotra Bany-Moskala, prof. dr. hab. Michała Chmielewskiego, prof. dr hab. n. med. Urszuli Demkow, dr. n. med. Przemysława Dudy, stud. med. Grzegorza Kardasa, dr n. med. Małgorzaty Leźnickiej, dr. n. farm. Piotra Merksa, dr. hab. Mariana Simka, dr. hab. Dawida Sześciło i prof. dr. hab. n. med. Piotra Wilanda:
– Przygotowaliśmy obszerny i szczegółowy program naprawy systemu PRM.

Proponujemy w nim rozwiązania, które w naszym odczuciu powinny poprawić:
– podstawy organizacji i funkcjonowania zintegrowanego systemu PRM i jednostek tworzących ten system,
– zasady współpracy pomiędzy jednostkami PRM,
– współpracę jednostek tworzących system PRM z podstawową opieką zdrowotną oraz nocną i świąteczną pomocą lekarską.
– jakość kształcenia kadr medycznych dla systemu PRM,
– treści programowe zawodów medycznych niezbędnych dla systemu PRM, sposób ich przekazywania, a także skuteczność egzekwowania nabytej wiedzy oraz umiejętności do wyzwań i możliwości XXI wieku.

Ponadto rozwiązania te umożliwią wyznaczenie ścieżki rozwoju zawodowego ratowników medycznych i zwiększenie liczby pracowników systemu.

Omawiamy szczegóły.

Prawne podstawy organizacji i funkcjonowania zintegrowanego systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne
O pogłębiających się problemach Państwowego Ratownictwa Medycznego wiemy od dawna. Ich wizerunkową emanacją jest dramatyczna sytuacja obserwowana w SOR. Oddziały ratunkowe, niedofinansowane i pozbawione właściwej obsady kadrowej, stały się jednostkami przepełnionymi niewłaściwymi chorymi trafiającymi w niewłaściwe miejsce i z nadmiaru pracy i obowiązków nieprzyjaznymi dla pacjentów. Od pewnego czasu pojawiają się również sygnały o zagrożeniu zapaścią przedszpitalnej części ratownictwa medycznego. Oprócz pogłębiającego się kryzysu braku kadry lekarskiej w SOR i w zespołach ratownictwa medycznego typu S (specjalistyczne, ZRM-S) coraz częściej słyszymy o pogarszającej się sytuacji kadrowej w grupie pielęgniarek ratunkowych i ratowników medycznych, o braku możliwości wypełnienia zespołów ratownictwa medycznego typu P (podstawowe, ZRM-P) fachowym personelem medycznym czy o obsadzaniu zespołów wyjazdowych ratownikami medycznymi o niewystarczającym stopniu wyszkolenia zawodowego. Jak wszystkie problemy ochrony zdrowia, te dotyczące ratownictwa medycznego i medycyny ratunkowej swoje źródło mają w działaniach i zaniechaniach dotychczas rządzących. Czas pandemii COVID-19 wszystkie te źródła i przyczyny tylko zintensyfikował.

Zintegrowany system ratownictwa medycznego w Polsce w obecnej formie zaczął powstawać z początkiem XXI wieku. Końcem pierwszej fazy jego tworzenia miało być przygotowanie nowej ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Taki dokument, uwzględniający potrzeby wszystkich interesariuszy, został przygotowany. Uchwalona przez Sejm RP wersja ustawy o PRM okazała się zasadniczo innym dokumentem [chodzi o ustawę o Państwowym Ratownictwie Medycznym z 8 września 2006 r., Dz.U. 2006, nr 191 poz. 1410 – wyjaśnia „Menedżer Zdrowia”]. Zamiast ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym otrzymaliśmy ustawę o pogotowiu ratunkowym i o potrzebach zarządzających ratownictwem przedszpitalnym. Dokument odsuwał w czasie na 20 lat wprowadzenie kadrowej jakości do ZRM-S. Na podstawie tej ustawy przez kolejnych 20 lat w ZRM typu S mieli jeździć i udzielać pomocy lekarze każdej specjalizacji, również bez specjalizacji. Dopiero po upływie 10 lat ustawę nieco poprawiono, zezwalając na dalszą pracę w ZRM typu S lekarzom bez specjalizacji pod warunkiem rozpoczęcia do 1 stycznia 2018 r. specjalizacji z medycyny ratunkowej. Lekarze, którzy tego warunku nie spełnili, przestali być lekarzami systemu i utracili prawo do pracy w ZRM-S. Na 31 grudnia 2020 r. ustalono ostateczny termin możliwości pracy w ZRM-S tzw. lekarzy systemu, posiadających jedną z siedmiu tzw. specjalizacji pokrewnych. Termin minął, a wobec braku zmiany przepisów prawa w ZRM-S nadal pracować mogą lekarze systemu z innymi niż medycyna ratunkowa specjalizacjami.

Ustawodawca w rozporządzeniu ministra zdrowia z 15 marca 2007 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego nie wskazał jednoznacznie, że ordynatorem SOR może być wyłącznie lekarz ze specjalizacją z medycyny ratunkowej. W efekcie powszechnym było obsadzanie tego stanowiska przez lekarzy posiadających inne specjalizacje: anestezjologii i intensywnej terapii, neurologii, chorób wewnętrznych, kardiologii, chirurgii ogólnej, chirurgii dziecięcej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, ortopedii i traumatologii lub pediatrii.

Według rozporządzenia resortu w sprawie SOR z 27 czerwca 2019 roku wymóg posiadania specjalizacji z medycyny ratunkowej przez ordynatora SOR miał zacząć obowiązywać od 1 stycznia 2021. Niestety, wciąż nie obowiązuje, przeciwnie, Ministerstwo Zdrowia kolejnym rozporządzeniem z 28 maja 2021 roku zdecydowało o aneksowaniu obowiązujących przepisów aż do 30 czerwca 2022 roku. Ta niedopuszczalna praktyka obowiązuje wyłącznie w przypadku SOR-ów i wyłącznie lekarzy medycyny ratunkowej. Dodatkowo na podstawie zapisów rozporządzenia ministra zdrowia z 29 marca 2019 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. 2019, poz. 602 oraz wersji wcześniejszych) lekarze posiadający specjalizację z medycyny ratunkowej nie mają prawa do realizowania w trybie skróconym innej, mniej obciążającej specjalizacji, co pozwoliłoby po 10-15 latach wyczerpującej pod każdym względem pracy w jednostkach systemu PRM na alternatywne zatrudnienie w ochronie zdrowia (rozporządzenie dopuszcza jedynie możliwość uzyskania mało atrakcyjnego tytułu specjalisty w dziedzinie balneologii i medycyny fizykalnej, medycyny paliatywnej lub transfuzjologii klinicznej). Skutkiem tych przepisów było widoczne niemal natychmiast po ich uchwaleniu:
– zmniejszenie zainteresowania otwieraniem specjalizacji lekarskich w dziedzinie medycyna ratunkowa,
– uruchamianie specjalizacji w innych różnych specjalizacjach bezpośrednio po uzyskaniu tytułu specjalisty w dziedzinie medycyna ratunkowa,
– rezygnacja z pracy w jednostkach systemu.

Te straty są niepowetowane i niemożliwe do naprawienia.

W drugiej połowie 2017 roku zadanie przygotowania dla ratownictwa medycznego kolejnych systemowych, a w części rewolucyjnych, zmian w przepisach prawa przekazano w ręce sprawnych legislatorów, którzy jednocześnie byli pracownikami systemu PRM. W tym okresie powstało kilka kluczowych i oczekiwanych przez środowisko PMR ustaw i rozporządzeń wykonawczych, które dookreślały i porządkowały system PRM. Niestety, od czerwca 2019 roku rozpoczął się okres nowelizacji aktów prawnych, które w sposób niekorzystny zaczęły zmieniać organizację systemu PRM. Pandemia COVID-19 stała się pretekstem do kolejnych, często zupełnie nieprzemyślanych zmian w obowiązującym prawie. Niezwykle popularny, wręcz uniwersalny twór o nazwie „Zmiana ustawy… i innych ustaw” doprowadził do przywrócenia porządku prawnego, regulującego nie tylko system PRM, sprzed kilku, kilkunastu lat. Przykładem są przepisy łagodzące wymagania dotyczące ratownika medycznego pełniącego funkcję kierownika zespołu ratownictwa medycznego. W nowelizacji ustawy o PMR z 25 kwietnia 2019 roku kierownikiem ZRM-P mogła być osoba będąca ratownikiem medycznym lub pielęgniarką systemu, która posiada co najmniej 5-letnie doświadczenie w udzielaniu świadczeń zdrowotnych w zespole ratownictwa medycznego lub lotniczym zespole ratownictwa medycznego. Te oczekiwania co do zawodowego przygotowania i doświadczenia osoby kierującej ZRM były kilkukrotnie obniżane.

Ostatecznie w ustawie z 27 listopada 2020 r., której celem było zapewnienie w okresie stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii kadr medycznych, nie ma już żadnych wymagań. Kierownikiem ZRM może być każdy ratownik medyczny, również ten z zerowym doświadczeniem lub podstawowymi brakami edukacyjnymi. Dodatkowo ustawodawca uchylił artykuł 43 ustawy o PRM, który mówił o obowiązku przygotowania i ogłoszenia w formie obwieszczenia standardów postępowania zespołu ratownictwa medycznego i kierującego akcją medyczną, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną w zakresie medycyny ratunkowej, również ustalenia kolejności udzielania pomocy poszczególnym osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego (segregacji medycznej), ich transportu i udzielania wsparcia psychicznego tym osobom .

Bylejakość, brak standardów, brak bezpieczeństwa zarówno chorych, jak i pracowników systemu udzielających pomocy, to obecne oblicze odpowiedzialnego za przepisy prawa Ministerstwa Zdrowia i ministerstw współpracujących. Stanowisko to potwierdza raport Najwyższej Izby Kontroli z marca 2021 roku pod tytułem „Funkcjonowanie systemu ratownictwa medycznego”.

Wśród polityków panuje powszechne przekonanie, że warunkiem poprawy sytuacji w jednostkach systemu PRM jest istotne zwiększenie finansowania całej ochrony zdrowia, w tym samych jednostek systemu. Rzeczywistość jest jednak bardziej skomplikowana. Przecież od roku 2015 nakłady publiczne na system opieki zdrowotnej (SOZ) wzrosły kwotowo o ponad 30 proc., a mimo to wydolność SOZ znacznie spadła. Podobnie pogorszyło się funkcjonowanie przedszpitalnej i szpitalnej części ratownictwa medycznego. To prawda, system ratownictwa medycznego potrzebuje dodatkowych pieniędzy, ale w pierwszej kolejności trzeba w nim dokonać poważnych zmian i poprawić jego efektywność. Nawet znaczący wzrost przeznaczonej dla systemu ochrony zdrowia wartości PKB nie spowoduje, że automatycznie poprawi się jakość usług na kolejnych etapach ratowania życia i nie spowoduje, że oczekiwanie na lekarza lub postawienie rozpoznania w SOR w przypadku każdego pacjenta będzie trwało krócej niż 60 minut. Istniejących problemów nie rozwiążą też w pojedynkę asystenci lekarzy, zatrudniani studenci szóstego roku studiów, leki za 5 złotych na receptę czy dowolne działania pozornie tylko wzmacniające system.

Zarządzanie systemem PRM oraz elementy zarządzania kryzysowego
Nie da się naprawić „zepsutego” prawa bez jego skrupulatnej inspekcji ze sformułowaniem wniosków i wskazań, które zapisy powinny zostać odwołane, które zmienione, które przywrócone, a które wprowadzone. Inwentaryzacja wszystkich istniejących w naszym kraju aktów prawnych dotyczących systemu PRM i przygotowanie nowych, usprawniających jego działanie, powinny zatem zostać wykonane możliwie szybko. Proponujemy, żeby kolejnym etapem działania stała się reorganizacja systemu, polegająca na zmianach w podległości i finansowaniu niektórych składowych systemu, takich jak Centra Powiadamiania Ratunkowego (CPR) i szpitalne oddziały ratunkowe (SOR), oraz na stworzeniu niezależnego systemu nadzoru i kontroli nad zespołami ratownictwa medycznego (ZRM) w kontekście wyposażenia, kompetencji i spełniania wymogów ustawowych. W przypadku systemu PMR kluczowym jest określenie podległości merytorycznej, służbowej i finansowej. W dyskusji dotyczącej organizacji i finansowania systemu PRM w Polsce proponujemy uwzględnić zasadę gwarantowanego finansowania ratownictwa rozumianego jako całość (podobnie jak Policja czy Państwowa Straż Pożarna). Z tego samego źródła powinna być finansowana część przedszpitalna systemu (CPR, dyspozytornie medyczne oraz ZRM) i wczesnoszpitalna (SOR oraz zadania realizowane na poziomie SOR w ramach centrum urazowego, centrum urazowego dla dzieci i centrum udarowego). Z tego powodu SOR powinien przestać być identyfikowany jako kolejny oddział szpitala. Musi pozostać miejscem dla szpitala eksterytorialnym, z którego być może pacjent będzie do szpitala przyjęty. Do proponowania takiej organizacji świadczeń na poziomie SOR upoważnia już teraz nie tylko zapis ustawy o PRM wymieniający SOR pośród jednostek systemu, ale również sposób finansowania SOR w formie stawki za dobogotowość. Na nowo zdefiniowana podległość finansowa oznaczałaby przekazywanie należnej kwoty SOR z budżetu lub jednostki pośredniej do szpitala z założeniem, że przekazane fundusze mogą zostać wykorzystane wyłącznie w związku z funkcją SOR.

Poza tym, że SOR powinien pozostać zadaniowo niezależną od szpitala jednostką systemu PRM, w podległości służbowej i merytorycznej wobec zarządu lub dyrekcji szpitala nic nie powinno się zmienić. Proponujemy, żeby nadal pomimo zakładania eksterytorialności, SOR pozostał podległy zarządzającemu szpitalem. Proponowana zmiana nie jest próbą oderwania SOR od struktury szpitala, a jedynie chęcią uporządkowania systemu jako całości i poprawienia sposobu i jakości udzielania pomocy na kolejnych etapach ewakuacji chorego. Jest to też próba ochrony finansów systemu PRM przed ich wydawaniem na inne niż należne zadania. Drugą propozycją zasadniczej zmiany organizacji jest uniezależnienie CPR-ów od Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji i ich włączenie w jednolitą strukturę PRM.

W przypadku przedszpitalnej części systemu PRM, nadzór merytoryczny, finansowy i podległość służbowa powinny znajdować się w jednym ręku, w jednej instytucji. Zasady tego nadzoru muszą się opierać na zakreślonych przepisami prawa obowiązkach dotyczących zakresu wymaganych zadań, standardów wyposażenia, standardów kadrowych, jakościowych oraz usankcjonowania (w końcu) realizacji działań w sytuacjach kryzysowych. Teoretycznie nie ma znaczenia, czy miałby to być organ samorządowy czy rządowy. Logika zarządzania kryzysem i dotychczasowy rozdział podległości jednoznacznie wskazują jednak na administrację rządową. Plan działania systemu PRM dla województwa, nadzór nad centrami powiadamiania ratunkowego (CPR) czy nadzór nad systemem wspomagania dowodzenia PRM to powinny być zadania dla wojewody. Wojewoda sprawuje też bezpośredni nadzór nad ośrodkami koordynacji bieżącej i kryzysowej. Są tu dyspozytornie medyczne (DM) i wojewódzcy koordynatorzy ratownictwa medycznego (WKRM). Szczególnie ważną powinna być rola WKRM, który musi mieć prawo do decydowania o przyjęciu każdego chorego w każde miejsce, bez możliwości odmowy przez konkretny podmiot leczniczy. Wojewoda jest też pośrednim płatnikiem dobogotowości ZRM.

Proponujemy, żeby dopełnieniem organizacji tzw. przedszpitalnego systemu ochrony zdrowia stało się przejęcie nadzoru nad ZRM przez wojewodę oraz ujęcie w planie działania systemu PRM oprócz ZRM i pochodnych – również jednostek podstawowej opieki zdrowotnej oraz nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej. Konieczne – z punktu widzenia bezpieczeństwa zdrowotnego regionu – liczby i alokacje tych jednostek (POZ i NPL) powinny być określane na podstawie wskaźników płatnika, ex post za ostatnie, na przykład 24 miesiące – w tym przypadku wszystkie decyzje powinny być podejmowane w ścisłej współpracy z samorządem i gospodarzem systemu ochrony zdrowia w województwie. To szczególnie ważny problem, bo z punktu widzenia zarządzania sytuacją kryzysową nigdy więcej nie może powtórzyć się sytuacja z marca i kwietnia 2020 roku, kiedy przeważająca liczba poradni rodzinnych i punktów NPL po prostu się zamknęła, zostawiając swoich podopiecznych bez wsparcia. Również dlatego najważniejszym argumentem przemawiającym za nadzorem nad przedszpitalnym systemem ochrony zdrowia realizowanym przez organ państwowy jest właśnie zarządzanie kryzysem.

W kwestii zarządzania kryzysowego dużą stratą dla całego systemu i organizacji działań w obszarze przedszpitalnym była decyzja o odstąpieniu od integracji różnych służb na poziomie dysponowania. Tu myślimy o dyspozytorniach, w których obok siebie powinni być dyspozytor medyczny, dyspozytor Państwowej Straży Pożarnej i dyspozytor policyjny. Taka superdyspozytornia byłaby dobrym rozwiązaniem na okoliczność większych zdarzeń, ale też sytuacji kryzysowych. Każdy wojewoda miałby swego rodzaju kryzysowe centrum operacyjne, w którym na poziomie operacyjnym, wykonawczym byliby przedstawiciele wszystkich służb. Podczas Światowych Dni Młodzieży w 2016 r. świetnie to zadziałało.

W związku z mnogością wymienionych problemów i popełnionych zaniechań konieczne jest stworzenie w naszym kraju prawdziwego i począwszy od legislacji profesjonalnego zarządzania kryzysowego, które okaże się skuteczne wtedy, gdy zabraknie prądu, w czasie dowolnej katastrofy czy w przypadku pandemii. Dla każdego ugrupowania, które przejmie odpowiedzialność za kraj, uporządkowanie i naprawienie systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego będzie ogromnym wyzwaniem.

Do zadań, które powinny zostać zrealizowane, należą:

– przejęcie pełnego nadzoru organizacyjnego i kompetencyjnego nad systemem PRM i wyodrębnienie osobnej struktury w ministerstwie odpowiedzialnej za działanie systemu PRM,
– inwentaryzacja wszystkich aktów prawnych dotyczących systemu PRM,
– przygotowanie nowych aktów prawnych, nowel, które usprawnią działanie systemu PRM,
– analiza i określenie rozwiązań zagrożeń i zdarzeń z zakresu CBRN+E (C – chemical, B – biological, R – radiological, N – nuclear oraz E – explosives). Obecnie posiadamy jedynie matryce ryzyk i modułów, kto jakie ma zadania, ze szczególnym uwzględnieniem obszaru rządowego, wojewódzkiego i samorządowego,
– opracowanie procedur określających postępowanie, współdziałanie, zakres koordynacji i całą resztę organizacyjną w poszczególnych rodzajach zagrożenia,
– określenie zasad współpracy pomiędzy zarządzaniem kryzysowym, systemem PRM, systemem POZ i Inspekcją Sanitarną. Pandemia SARS-CoV-2 dramatycznie obnażyła brak takiej współpracy,
– przygotowanie aktów prawnych, procedur uruchamiania służb wspomagających, które dopuszczą/umożliwią włączenie do systemu zarządzania kryzysem oraz do systemu PRM w czasach pokoju współpracę systemu PRM z jednostkami wspierającymi: np. PCK i inne grupy społecznościowe, posiadające duży potencjał kadrowy i logistyczno-sprzętowy. Zapominamy o tych organizacjach, a to właśnie one w trudnych momentach swoim wsparciem na różnych poziomach kompetencyjnych mogą odciążyć system,
– zreformowanie i poprawienie funkcjonowania Krajowego Centrum Monitorowania Ratownictwa Medycznego (KCMRM). Uważamy, że KCMRM powinno stać się odrębną instytucją o charakterze strategicznym w zakresie bezpieczeństwa państwa w obszarze dotyczącym monitorowania, a docelowo koordynowania systemu. Jako odrębna instytucja KCMRM powinno podlegać bezpośrednio ministrowi zdrowia, a nie tak jak teraz Lotniczemu Pogotowiu Ratunkowemu, które samo jest jednostką PRM. Wszystko, czego od początku roku 2020 doznaliśmy w związku z pandemią COVID-19, pokazuje, jak bardzo brakowało i nadal brakuje centralnego ośrodka operacyjno-koordynującego. Uzasadnieniem dla naszej propozycji wzmacniającej KCMRM jest również fakt, że po ostatniej nowelizacji ustawy o KCMRM, jednostka ta zamiast rozpocząć realizowanie swoich zadań od początku bieżącego roku uzyska możliwość monitorowania przebiegu akcji medycznej w zdarzeniu zagrażającym zdrowiu znacznej liczby osób najwcześniej od 1 stycznia 2024 r.,
– wspólnie z wojewodami przygotowywanie wojewódzkich i ponad wojewódzkich ćwiczeń z zakresu współpracy poszczególnych służb [...]

Więcej szczegółów w raporcie ekspertów zdrowotnych współpracujących z Polską 2050. Jeśli chcesz ściągnąć dokument, kliknij w: Państwowe ratownictwo medyczne – organizacja pracy systemu.

Przeczytaj także: „Plan naprawy polskiej psychiatrii”, „Dalszy ciąg pogorszenia zasad funkcjonowania anestezjologii i intensywnej terapii” i „Co po pandemii – plan naprawczy ruchu Szymona Hołowni”.