RDTL to świadczenie gwarantowane, a jednak pacjenci wciąż mają do niego utrudniony dostęp

– W przypadku ratunkowego dostępu do technologii lekowych nieprawdą jest, jakoby dyrektor szpitala musiał wyrazić na niego zgodę oraz że trzeba wnioskować o zatwierdzenie jego finansowania do NFZ, a niestety takie rzeczy słyszą lekarze od swoich szefów – mówią Rafał Janiszewski i Artur Fałek w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia”.

Od momentu, kiedy zaczęła obowiązywać ustawa o Funduszu Medycznym, minęły niemal dwa lata. Jej zapisy miały ułatwić dostęp pacjentów do procedury ratunkowego dostępu do technologii lekowych. Udało się?
Rafał Janiszewski: – Nic na to nie wskazuje. Na sam początek chcę wyraźnie podkreślić, że RDTL jest świadczeniem gwarantowanym. Już wiele lat temu – w 2017 r. – zostało ono zapisane w ustawie o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych i jest gwarantowane na zasadach określających warunki finansowania technologii lekowej, która ratuje człowiekowi życie.

Tak stanowi prawo. Jak to wygląda w praktyce?
R.J.: – Do mojej kancelarii zgłasza się dużo lekarzy, którzy wyliczają przeszkody w leczeniu pacjentów w ramach tego świadczenia, a przecież świadczeniodawca, który jest w gronie uprawnionych do rozliczania tego świadczenia – a są to szpitale trzeciego i wyższych poziomów zakwalifikowania do sieci – jest zobowiązany do tego, by pacjentowi, który spełnia kryteria, je zapewnić.

Co więcej, lekarz, który w tym szpitalu pracuje – działając zgodnie z zapisami ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty i będąc specjalistą systemu finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia – jest również w obowiązku realizacji świadczeń nie tylko zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą medyczną, lecz również w zgodzie z zasadami, które określa wspomniana już ustawa o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych. To wszystko oznacza, że zarówno podmiot leczniczy, jak i osoby, którym powierza on czynności związane z udzielaniem świadczeń – są zobowiązani do respektowania prawa pacjentów do dostępu do świadczenia gwarantowanego.

Jakie dziś są warunki jego finansowania?
R.J.: – Pierwszy: lekarz, który wykorzystał wszystkie opcje terapeutyczne finansowane ze środków publicznych i widzi możliwość leczenia pacjenta lekiem, który nie jest refundowany. W związku z tym opisuje jego przypadek we wniosku do konsultanta wojewódzkiego lub krajowego w danej dziedzinie medycyny, ale jest to wniosek nie o zgodę na RDTL czy jego finansowanie, lecz o wydanie opinii na temat tego konkretnego pacjenta i tego leku.

Ponieważ ustawa o Funduszu Medycznym zlikwidowała tryb wnioskowy – wnioskowanie do ministra zdrowia o zgodę na terapię.
R.J.: – Tak jest. Wniosek o opinię do konsultanta składany jest przez podmiot leczniczy przy współudziale lekarza prowadzącego pacjenta, a zatem musi go podpisać zarówno lekarz, jak i dyrektor. Bardzo często lekarze uzyskują informację „szef nie wyraża zgody”.

Chcę wyraźnie podkreślić, że dyrektor nie ma prawa wyrażenia zgody lub niezgody na złożenie wniosku do konsultanta. Dyrektor musi działać dla dobra i na rzecz pacjenta, któremu się należy udzielenie świadczenia gwarantowanego.

Idźmy dalej – wniosek musi być wypełniony w systemie elektronicznym. I z tym również są problemy.
Artur Fałek: – Natury technicznej. Dokonała się transformacja z wniosków papierowych na elektroniczne – od 1 lipca tego roku obowiązują już tylko te drugie – i dziś nie wszyscy lekarze, którzy chcieliby wnioskować o RDTL, mogą to zrobić od ręki. Nie mają bowiem utworzonych kont w Centralnej Bazie Wniosków i Dokumentów…

To drobnostka.
A.F.: – Przy pomocy szpitalnych informatyków można ten problem pokonać – choć nie zawsze jest to proste i oczywiste – natomiast idąc dalej w tę procedurę, przy wypełnianiu wniosku lekarze napotykają na znacznie poważniejszy problem. Otóż zdarza się, że leku, który chcą zastosować, nie ma w centralnych zasobach słownikowych NFZ – słowniku PRH – w związku z czym nie są w stanie wypełnić wniosku. To jest przeszkoda o tyle dziwna, że pozostaje w sprzeczności z przepisami prawa, które nie mówią ani słowa o wymogu, by korzystać z zasobów słownikowych. Z ustawy wynika tylko tyle, że muszą być to leki dopuszczone do obrotu w Polsce. Co nie jest – jak się okazuje – równoznaczne z tym, że są one już ujęte w słownikach NFZ.

R.J.: – To jest jakieś niedopatrzenie organów, które odpowiadają za rejestrację produktów leczniczych i monitorowanie tego, co wchodzi na rynek. Ktoś w systemie nawalił, skoro zarejestrowany lek nie znajduje się w bazie.

A.F.: – Być może. Ja zawsze staram się rozumieć ograniczenia urzędników. Czasem bywają problemy związane chociażby z tłumaczeniem na język polski dokumentów rejestracyjnych leków, które są dopuszczone do obrotu.

R.J.: – Załóżmy, że lek jest w słowniku – wniosek został wypełniony i wysłany, konsultant wystawił opinię. Świadczeniodawca musi ją następnie zanieść do funduszu.

A.F.: – Jest to wymaganie nadmiarowe. Skoro mamy system centralny, to NFZ powinien mieć pogląd opinii konsultantów.

R.J.: – Też tak uważam. Ale powiedzmy, że mogą zaistnieć np. takie sytuacje, że ktoś dostanie opinię, a jednak nie podejmie terapii. Niech będzie – świadczeniodawca zawiadamia NFZ, że rozpoczyna terapię, a następnie wdraża leczenie. Chciałbym wyraźnie podkreślić, że w procedurze RDTL nieprawdą jest, jakoby dyrektor szpitala musiał wyrazić na nią zgodę oraz nieprawdą jest, że jest to wniosek do NFZ o zatwierdzenie jej sfinansowania. A takie rzeczy słyszą dziś od swoich dyrektorów lekarze.

Twierdzi pan, że lekarz może tak po prostu, samowolnie rozpocząć RDTL bez zgody dyrektora swojego szpitala?
R.J.: – Tak. A dlaczego dyrektor miałby się zgadzać na leczenie pacjenta? To lekarz odpowiada za chorego. Dyrektor nie może nie zgodzić się na realizację świadczenia gwarantowanego, do którego kwalifikuje się pacjent, a lekarz – kierując się najlepszą wiedzą – zdecydował, że tym lekiem go trzeba leczyć, i dostaje pozytywną opinię konsultanta z danej dziedziny. Dyrektor, gdyby się na RDTL nie zgodził, łamałby ustawy o świadczeniach zdrowotnych i działalności leczniczej oraz łamałby kręgosłup lekarzowi, który za tego pacjenta odpowiada. Medycy mówią nam jednak o tym, że słyszą o rzekomych licznych – nieprawdziwych – ograniczeniach. I widzimy w tym poważne zagrożenia nie tylko dla pacjentów, którzy nie dostaną terapii, ale również dla tych lekarzy, którzy mając w ręce narzędzie – nie korzystają z niego. Miałem ostatnio spotkanie z endokrynologami, którzy mi powiedzieli, że dyrektor szpitala im powiedział, że nie podpisze wniosków o RDTL, ponieważ szpital wyczerpał pieniądze na niego. Niemożliwe.

Ponieważ?
R.J.: – Ponieważ szpital nie ma przydzielonych pieniędzy na RDTL. To świadczenie jest finansowane z pieniędzy NFZ, natomiast wydatki, jakie fundusz poniesie na RDTL, są mu zwracane z Funduszu Medycznego. Warto też dodać, że po trzech miesiącach od rozpoczęcia terapii, jeśli lekarz widzi korzyść kliniczną pacjenta, to kontynuuje terapię już bez opinii konsultanta, dokumentuje to w dokumentacji, a szpital zawiadamia NFZ, że będzie kontynuował terapię. Nie ma tutaj zgody lub niezgody funduszu. Środki są płacone przez NFZ na podstawie faktury zakupu przez szpital leku – czyli jest to rodzaj refundacji – a funduszowi oddaje te pieniądze Fundusz Medyczny. Niestety nie dla wszystkich jest to jasne i oczywiste. Słyszymy mnóstwo bajek typu „skończył się kontrakt”, „oddział NFZ wykorzystał już wszystkie pieniądze na RDTL”. To też jest nieprawda.

A.F.: – Kiedy tylko pojawił się projekt ustawy o Funduszu Medycznym, jako kancelaria zwracaliśmy uwagę, że zapisy dotyczące środków na RDTL są bardzo nieprecyzyjne. Najpierw stworzono wrażenie, że to jest limit, jaki ma świadczeniodawca, po czym okazało się, że tak nie jest, bo to jest limit w skali całego kraju. Oraz jest to limit refinansowania, a nie finansowania RDTL, który jest świadczeniem gwarantowanym i nie jest w żaden sposób ograniczony wielkością refundacji. Trzyprocentowy limit dotyczy refinansowania z Funduszu Medycznego i – patrząc na sprawozdania Departamentu Ekonomiczno-Finansowego Centrali NFZ – w tym roku daleko nam do przekroczenia środków na RDTL. Tymczasem spotkałem się wręcz ze zjawiskiem samoograniczania się lekarzy, którzy nie decydują się na wypisanie wniosków, mimo że są spełnione kryteria ustawowe.

Samoograniczają się, ponieważ zakładają, że dyrektor się nie zgodzi?
A.F.: – Tak. Dokonują autocenzury. Z góry zakładają, że nawet nie wystąpią o RDTL, „bo szpital nie ma pieniędzy”, „bo Fundusz nie zapłaci” itd. Idąc dalej, hamulcowymi bywają również dyrektorzy szpitali, którzy uważają, że są władni zastopować pomysł na leczenie lekarza, który wystawia wniosek o RDTL. Powtarzam – dyrektorzy nie mają takich uprawnień. Zarządzają placówką ochrony zdrowia, ale nie zarządzają terapią pacjenta. Staram się odgadywać intencje dyrektorów szpitali i zrozumieć ich postępowanie. Domyślam się, że boją się zaangażowania środków, nie będąc do końca przekonanymi, że Fundusz im te środki zwróci.

R.J.: – Ale dlaczego się boją? Bo nie znają przepisów? Bo się nie orientują i nie chcą orientować? Dziś bywa tak, że lekarz przynosi wniosek o RDTL, którego dyrektor nawet nie czyta, tylko skupia się na koszcie leku: „100 tysięcy zł, olaboga! Pewnie NFZ mi tego wydatku nie zwróci!”. A przecież nie jest tak, że firma farmaceutyczna czy hurtownia dostarczają do szpitala lek, za który się płaci gotówką. Z praktyki wiem, że terminy płatności są kilkumiesięczne, a NFZ rozlicza świadczenia co miesiąc.

Więc czego tak naprawdę boją się dyrektorzy?
A.F.: – Może faktycznie wynika to z nieznajomości prawa. Co nie jest żadnym usprawiedliwieniem, ponieważ dyrektor szpitala nie może zasłaniać się nieznajomością prawa.

R.J.: – Firmy farmaceutyczne są często bieglejsze w procedurze RDTL i rozliczeniach niż dyrektor szpitala albo lekarz.

Temu akurat nie ma co się dziwić – dla firmy to jest kwestia zysku albo braku zysku.
R.J.: – Firmy farmaceutyczne na tym zarabiają. Oczywiście, że tak. My natomiast zabieramy głos dlatego, że chcemy odczarować kłamstwa, z którymi się spotykamy, półprawdy wynikające z niewiedzy. Ukuło się powiedzenie „wypełniam wniosek do funduszu o RDTL”. Jeszcze raz stanowczo podkreślam – nie ma czegoś takiego.

A czy nie jest tak, że lekarzom – których jest zbyt mało i są przeciążeni pracą – po prostu nie chce się brać na siebie kolejnej uciążliwości, jaką jest występowanie o RDTL?
A.F.: – Okej, jakaś uciążliwość administracyjna jest z tym świadczeniem związana, ale trzeba wziąć pod uwagę, że to jest specjalne świadczenie, które jest brane pod uwagę w momencie, kiedy wszystkie dostępne w systemie świadczenia okazały się niewystarczające do ratowania zdrowia lub życia człowieka.

R.J.: – Poza tym dziś jest i tak prościej, niż było wcześniej. Dawniej mieliśmy farmakologię niestandardową i chemioterapię niestandardową i wtedy faktycznie wypełniało się wnioski do NFZ o zgodę na ich zastosowanie. Trzeba było dołączyć do tego całą dokumentację, czekać na decyzję funduszu i dopiero jak ona była, to dyrektor szpitala kupował lek. Dziś tego wszystkiego nie ma. Prawo gwarantuje, że – po spełnieniu omówionych przez nas warunków – pieniądze z NFZ szpital dostanie. Papierologii jest nieporównywalnie mniej. Dlatego inercja dyrektorów szpitali mnie martwi. Mało tego – spotkałem się również z sytuacją, kiedy to konsultant wojewódzki powiedział, że on „nie będzie wypełniał żadnego wniosku o RDTL, bo NFZ by poszedł z torbami”. Czy szanowny konsultant nie wie, że to nie jest wydatek NFZ?

A.F.: – Takie rozważania to w ogóle nie jest rola konsultantów w poszczególnych dziedzinach medycyny. Powinni się oni koncentrować wyłącznie na merytorycznym aspekcie wniosków.

R.J.: – Jak popatrzymy na wykonanie budżetu RDTL w ostatnich latach, to widać wyraźnie, że coś nie działa. Mamy mnóstwo innowacyjnych technologii, które jeszcze nie weszły na ścieżkę podejmowania decyzji refundacyjnej, a które są skuteczne i u wybranych grup pacjentów mogłyby być stosowane, ale nie są. A budżetu RDTL nie wykorzystujemy.

Pieniędzy w systemie ochrony zdrowia jest wciąż za mało, więc może tak naprawdę regulatorowi jest to na rękę?
R.J.: – Lekarzy będę bronił. Chcą z tej procedury korzystać. Tyle że spotykają się z oporem po stronie administracji szpitala czy konsultantów. Natomiast rzeczywiście regulator widzi, co się dzieje, i jakoś nie wychodzi do medyków z akcją informacyjną, by przekonać do stosowania tego świadczenia. Powiem więcej – kiedy jeden ze świadczeniodawców wystosował do NFZ pismo o potwierdzenie na piśmie, że fundusz za lek zapłaci, to ten odpisał, że nie wydaje takich zgód. Że RDTL jest finansowany na zasadach określonych w ustawie. A przecież mógł zrobić więcej. Mógł uspokoić dyrektora.

Panowie uspokajają lekarzy, żeby się nie bali wypełniać wniosków.
A.F.: – Ponieważ chodzi o dostęp pacjentów do świadczeń. Nie byłem wielkim zwolennikiem utworzenia procedury RDTL, ale ona jest wbudowana w nasz system prawny i daje pacjentom gwarancję dostępu do leczenia. Dziś nie jest ona realizowana wystarczająco dobrze i być może powinien się nad tym problemem pochylić Rzecznik Praw Pacjenta.

R.J.: – Rząd w ustawach o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych oraz o Funduszu Medycznym dał pacjentom świadczenie gwarantowane, co do którego decyzję podejmują dziś już tylko terapeuci: lekarz i konsultant. A zatem jeśli ktoś ogranicza chorym dostęp do RDTL, to jest to naruszenie praw pacjenta. I nie mówię tylko o dyrektorach czy konsultantach, ale też o funduszu, który w słowniku nie umieścił wszystkich nazw leków.

A.F.: – Rozumiem, że dążymy do elektronizacji służby zdrowia i jestem jej zwolennikiem, ale w momencie, kiedy nie jesteśmy w stanie dopilnować aktualizacji słownika, to dajmy możliwość wpisania we wniosek elektroniczny nazwy leku, którego w słowniku nie ma. Dziś mamy dysfunkcjonalność, która przekłada się wprost na ograniczenie dostępności dla pacjenta, a to na pewno nie było intencją regulatora i nie jest zgodne z duchem ustawy.

Na koniec tych wszystkich problemów poszkodowany jest pacjent.
R.J.: – W najgorszej sytuacji jest chory człowiek oraz lekarz, który jest mu oddany, a dowiaduje się od swojego szefa – kierownika podmiotu leczniczego – że ten nie podpisze wniosku, bo „fundusz nie zapłaci”, „skończył się limit” albo jeszcze coś innego. Przepraszam bardzo – co to konia obchodzi, gdzie owies rośnie? Lekarz jest od leczenia, a jak nie dołoży należytej staranności, żeby chorego ratować, to będzie mógł być oskarżony o to, że ograniczył pacjentowi dostęp do świadczenia gwarantowanego. Czy którykolwiek dyrektor dał lekarzowi na piśmie, że nie podpisze jego wniosku do konsultanta? Nigdy z czymś takim się nie spotkałem. Odpowiedzialność zawodowa spoczywa na lekarzu.

Rafał Janiszewski to właściciel Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski. Jest autorem książek i tekstów dotyczących zasad realizacji i rozliczania świadczeń z płatnikiem, zarządzania i gospodarki lekowej.

Artur Fałek – lekarz, specjalista ginekolog. Pracował między innymi w Ministerstwie Zdrowia na stanowisku dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji. W Narodowym Funduszu Zdrowia był dyrektorem Departamentu Gospodarki Lekami. To doradca w Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski – jest ekspertem w zakresie organizacji systemu opieki zdrowotnej oraz refundacji i gospodarki lekami.

Przeczytaj także: „Chaos wokół RDTL”.