123RF
Rak gruczołu krokowego – ważne zmiany w wytycznych, kierunki leczenia
Autor: Iwona Konarska
Data: 27.11.2023
Od 2023 roku w programie lekowym raka prostaty dostępne są terapie, które wykazują duże możliwości kliniczne – przedłużają przeżycie i na wiele lat oddalają progresję.
Wskaźnik pięcioletnich przeżyć niższy niż w krajach Europy Zachodniej
Jaki jest stan profilaktyki, świadomości mężczyzn? Mówi się, że to szczególny nowotwór, bo wstyd, bo życie w biegu… i wszystko to powoduje, że diagnostyka jest opóźniona. Czy to się choć trochę poprawia?
– To rzeczywiście się zmienia. Nie jest wstydem pójść do urologa i się zbadać, wstydem jest dopuścić do takiego stanu, że urologowi opadają ręce i może leczyć tylko dobrym słowem. Warto pamiętać, że mój los jest w moich rękach i jeśli zadbam o zdrowie, to wygram – mówi prof. Piotr Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Poza informacją, że rak prostaty atakuje najczęściej mężczyzn po 45. roku życia, ważny jest też fakt, że wśród wszystkich męskich nowotworów wyróżnia się największą dynamiką zachorowalności przy jednoczesnym wzroście śmiertelności. W Polsce wskaźnik pięcioletnich przeżyć pacjentów z rakiem gruczołu krokowego jest znacznie niższy niż w krajach Europy Zachodniej – 67 proc. vs 83 proc. w krajach UE. Poza tym nowotwór ten utrzymuje się na 4. miejscu pod względem śmiertelności na świecie.
Uczynić chorobę przewlekłą
– Perspektywą, którą chcemy osiągnąć, jest przede wszystkim opóźnienie czasu do wystąpienia progresji, czyli dalszego rozwoju choroby, jak największe opóźnienie konieczności wdrożenia agresywnego leczenia, na przykład metody chemioterapii. Wiadomo, że każdy chciałby tego uniknąć, gdyż to leczenie jest z reguły leczeniem kolejnego rzutu. Ale najważniejsze jest utrzymanie dobrej jakości życia. Przecież rak gruczołu krokowego dzisiaj nie jest tym samym rakiem co na początku stulecia. Minione 20 lat oznacza olbrzymi postęp zarówno w zrozumieniu biologii, jak i wprowadzeniu nowych leków, a także możliwości – za pomocą genów – identyfikacji chorych, u których terapia może być mniej lub bardziej korzystna. I wreszcie to, co jest najważniejsze, uczynienie choroby przewlekłą. Dotyczy to zaawansowanych, agresywnych postaci raka gruczołu krokowego, zarówno tych rozpoznanych de novo, jak i tych, w których obserwujemy progres – wyjaśnia ekspert.
– Rak gruczołu krokowego jest chorobą ściśle związaną z wiekiem. Wiemy, że występuje u większości 80-latków, w różnych postaciach, przeważająca większość umiera wraz z nim, ale nie z jego powodu. Jeżeli jednak wystąpi on u ludzi młodych, dzięki nowym terapiom mają szansę dożyć do starszego wieku. A przypomnę, że starszy człowiek to nie jest dzisiaj ktoś po 65. czy 75. roku życia, tylko osoba powyżej 85 lat. Jakość życia jest na tym etapie fundamentalnie ważnym stanem. Oznacza, że człowiek czuje się bezpiecznie, czuje się otoczony opieką, z dostępem do najnowocześniejszego leczenia, które może uzyskać bez najmniejszego problemu, i które działa – dodaje.
Postęp w terapii
Agresywny, podstępny i wstydliwy taki jest ten nowotwór – a jakimi opcjami terapeutycznymi dysponujemy, by go pokonać? Jakie są niedawne zmiany w programie lekowym dla chorych na raka gruczołu krokowego? Jaki cel stawiają sobie lekarze?
– Rozmawiamy o charakterystycznej grupie chorych, którzy mają postać zaawansowaną wrażliwą na leczenie hormonalne lub też nie. Celem ich leczenia jest uzyskanie jak najlepszych wyników i opóźnienie progresji. Dlatego odpowiednie monitorowanie oraz współpraca wielospecjalistyczna jest obowiązkiem. Tylko wtedy pacjenci mogą dostać najoptymalniejsze leczenie, na najwcześniejszym etapie choroby. Dotyczy to pacjentów z ryzykiem wystąpienia choroby przerzutowej – zauważa prof. Chłosta.
Ekspert podkreśla postęp w terapii – i rzeczywiście, jest on widoczny, zarówno gdy możliwe jest całkowite wyleczenie, jak i w dążeniu do przedłużenia życia i poprawy jego jakości.
– W Polsce nie dysponujemy danymi rejestrowymi, które raportowałyby pacjentów np. z mHSPC, czyli przerzutowym, wrażliwym na hormony rakiem gruczołu krokowego. Jednak można posłużyć się danymi, które pochodzą z Europy Zachodniej, na przykład z Hiszpanii, gdzie wykazano zachorowalność około 120 przypadków na milion mężczyzn, co w skali kraju, który jest porównywalnej wielkości z Polską, stanowi bardzo istotną grupę chorych. I mało tego, w 90 proc. przypadków choroba była rezultatem progresji, po leczeniu miejscowym. W związku z ryzykiem wystąpienia choroby przerzutowej współpraca wielospecjalistyczna na etapie monitorowania choroby oraz stwierdzenia przypadku choroby przerzutowej de novo jest istotna – podkreśla ekspert.
Szczególna grupa pacjentów
Do niedawna standardem w leczeniu takich postaci nowotworu była monoterapia uzupełniana szczególnie w rozsianych przypadkach sześcioma cyklami docetakselu. W ostatnich latach opublikowano wyniki badań dotyczące kojarzenia nowych leków hormonalnych (NHT, czyli Novel Hormonal Therapy), ze starymi lekami hormonalnymi, albo tych starych z chemioterapią. Wykazały one znaczącą poprawę skuteczności leczenia zarówno pod kątem przeżycia wolnego od progresji, jak i przeżycia swoistego dla nowotworu. Znalazło to odzwierciedlenie w polskich wytycznych.
W sytuacji raka ograniczonego do narządu lekarze decydują się na radykalne leczenie miejscowe lub aktywną obserwację, a to w przypadku nowotworów niskiego ryzyka. Możliwości, jakimi dzisiaj dysponujemy, to: prostatektomia – chirurgiczne usunięcie prostaty, w tym z użyciem robota (od niedawna finansowane przez NFZ), radykalna radioterapia z lub bez hormonoterapią, a także sama hormonoterapia.
Szczególną grupą pacjentów są ci z przerzutowym hormonowrażliwym rakiem gruczołu krokowego (mHSPC). Przerzutowa postać choroby charakteryzuje się objawami w narządach odległych – bólami kostnymi i nagłymi, patologicznymi złamaniami. Chirurgiczne usunięcie jąder lub deprywacja androgenowa (ADT) pozwalają zahamować rozwój choroby. Do niedawna ADT była jedyną formą stosowaną do momentu rozwoju oporności na kastrację. Sytuację zmieniły innowacyjne leki, dostępne w programie lekowym, które wykazują duże możliwości kliniczne. Jednym z nowych leków jest apalutamid, który przedłuża przeżycie i na wiele lat oddala progresję.
Zaawansowanie choroby i prognozowana długość przeżycia – te dwa czynniki mają wpływ na wybór terapii.
W onkologii często jako element postępu stosuje się coś, co można nazwać „koktajlami terapeutycznymi”. Osobno każda z metod, każdy z leków wykazują ograniczone możliwości, w połączeniu zyskując nowe. I tak sama metoda deprywacji androgenów jest niewystarczająca bez względu na to, czy jest to etap hormonowrażliwości czy też już oporności na zastosowane leczenie kastracyjne. Dołączenie apalutamidu do deprywacji androgenowej pozwala osiągnąć dłuższe przeżycie w lepszej kondycji, zarówno pacjentów z mHSPC, jak i nmCRPC (rak prostaty oporny na kastrację bez przerzutów). Co ważne, jest to terapia bezpieczna i dobrze tolerowana. Jeśli zmniejsza zagrożenie nagłymi złamaniami, to ma też pozytywny wpływ na codzienne funkcjonowanie pacjenta i pozwala kontynuować pracę zawodową. Jest przyjmowana w pastylkach, może być podawana w warunkach domowych.
Zmiany w programie lekowym
Ten rok to znamienne zmiany w zakresie programu lekowego raka gruczołu krokowego. Najważniejszą zmianą jest kompleksowość programu, uwzględnienie w nim wszystkich opcji leczenia, co oznaczało także konieczność zmiany nazwy programu z „B.56. Leczenie chorych na opornego na kastrację raka gruczołu krokowego (ICD-10: C61)” na „B.56. Leczenie chorych na raka gruczołu krokowego (ICD-10: C61)”.
– Jest to możliwość wyboru przez lekarzy mających dostęp do programu lekowego optymalnego pod względem aktywności i optymalnego pod względem tolerancji schematu leczenia – stwierdza prof. Chłosta.
Ta bardziej pojemna nazwa programu uwzględnia refundowane do tej pory możliwości terapeutyczne, jak również nowe, znajdujące się w procesie refundacyjnym. Jest to apalutamid w mHSPC (terapia wrażliwego na kastracje raka gruczołu krokowego o małym obciążeniu przerzutami) oraz kabazytaksel i olaparyb w mCRPC (oporny na kastrację rak gruczołu krokowego bez przerzutów).
– Pojawił się olaparyb stosowany u chorych na raka prostaty z mutacjami germinalnymi, lub somatycznymi (geny BRCA1 lub BRCA2). Co jest bardzo ważne, pojawił się także apalutamid w leczeniu chorych na właśnie tę postać mHSPC – przerzutowy hormonowrażliwy rak gruczołu krokowego, i nieprzerzutowy CRPC, czyli Castration-Resistant Prostate Cancer, a więc tzw. rak oporny na wytrzebienie. Natomiast w chemioterapii istotne jest wprowadzenie kabazytakselu do leczenia chorych na mCRPC po niepowodzeniu leczenia hormonalnego i docetakselem. To rzeczywiście są fundamentalne zmiany, które zbliżają nas jeszcze bardziej do starych krajów Unii Europejskiej – mówi prof. Chłosta.
Konieczność aktualizacji
Przykładem współgrających wytycznych krajowych i międzynarodowych są zalecenia opublikowane przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej i Polskie Towarzystwo Urologiczne, a dotyczące właśnie raka gruczołu krokowego. Bowiem programy lekowe powinny być bieżąco aktualizowane i dostosowywane do aktualnych zaleceń. Dziś, jak sygnalizują specjaliści, jednym z elementów, które wymagają dostosowania, jest konieczność dokumentowania przeciwwskazań do klasycznej chemioterapii u pacjentów, u których – jak mówią wytyczne – takie leczenie w większości przypadków w ogóle nie powinno być rozpatrywane. Utrudnia to wybór optymalnej strategii leczenia.
Niezwykle ważne jest, aby programy lekowe były aktualizowane i dostosowywane do bieżącej wiedzy medycznej i standardów postępowania terapeutycznego.
– Program lekowy wymusza konieczność jego aktualizacji, tymczasem najprostsze jest wykorzystanie najnowszej wiedzy pochodzącej z randomizowanych badań klinicznych. W tej sytuacji program lekowy często jest opóźnieniem, jest też administracyjnie kosztowny, natomiast trzeba działać szybko, dlatego że opóźnienie leczenia wywiera negatywny wpływ na przeżycie wolne od progresji i całkowite przeżycie – krytycznie ocenia prof. Chłosta.
Pacjent beneficjentem działań
W jaki sposób obecny program lekowy powinien być dostosowany do nowych zaleceń klinicznych?
– Przede wszystkim powinien uwzględnić zapisy oczekiwane przez klinicystów, musi być aktualizowany i uwzględniać zmiany w zaleceniach, które dotyczą nie tylko nowych terapii onkologicznych, ale również stosowanych od dawna leków, dla których pojawiają się nowe wskazania. Generalnie nasze działania powinny przynieść poprawę skuteczności i poprawę bezpieczeństwa leczenia, a w konsekwencji wydłużenie – w dobrej jakości – przeżycia chorych. Tak naprawdę beneficjentem naszych działań nie jesteśmy my, tylko nasi pacjenci i ich rodziny – podsumowuje prof. Piotr Chłosta.
Jaki jest stan profilaktyki, świadomości mężczyzn? Mówi się, że to szczególny nowotwór, bo wstyd, bo życie w biegu… i wszystko to powoduje, że diagnostyka jest opóźniona. Czy to się choć trochę poprawia?
– To rzeczywiście się zmienia. Nie jest wstydem pójść do urologa i się zbadać, wstydem jest dopuścić do takiego stanu, że urologowi opadają ręce i może leczyć tylko dobrym słowem. Warto pamiętać, że mój los jest w moich rękach i jeśli zadbam o zdrowie, to wygram – mówi prof. Piotr Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Poza informacją, że rak prostaty atakuje najczęściej mężczyzn po 45. roku życia, ważny jest też fakt, że wśród wszystkich męskich nowotworów wyróżnia się największą dynamiką zachorowalności przy jednoczesnym wzroście śmiertelności. W Polsce wskaźnik pięcioletnich przeżyć pacjentów z rakiem gruczołu krokowego jest znacznie niższy niż w krajach Europy Zachodniej – 67 proc. vs 83 proc. w krajach UE. Poza tym nowotwór ten utrzymuje się na 4. miejscu pod względem śmiertelności na świecie.
Uczynić chorobę przewlekłą
– Perspektywą, którą chcemy osiągnąć, jest przede wszystkim opóźnienie czasu do wystąpienia progresji, czyli dalszego rozwoju choroby, jak największe opóźnienie konieczności wdrożenia agresywnego leczenia, na przykład metody chemioterapii. Wiadomo, że każdy chciałby tego uniknąć, gdyż to leczenie jest z reguły leczeniem kolejnego rzutu. Ale najważniejsze jest utrzymanie dobrej jakości życia. Przecież rak gruczołu krokowego dzisiaj nie jest tym samym rakiem co na początku stulecia. Minione 20 lat oznacza olbrzymi postęp zarówno w zrozumieniu biologii, jak i wprowadzeniu nowych leków, a także możliwości – za pomocą genów – identyfikacji chorych, u których terapia może być mniej lub bardziej korzystna. I wreszcie to, co jest najważniejsze, uczynienie choroby przewlekłą. Dotyczy to zaawansowanych, agresywnych postaci raka gruczołu krokowego, zarówno tych rozpoznanych de novo, jak i tych, w których obserwujemy progres – wyjaśnia ekspert.
– Rak gruczołu krokowego jest chorobą ściśle związaną z wiekiem. Wiemy, że występuje u większości 80-latków, w różnych postaciach, przeważająca większość umiera wraz z nim, ale nie z jego powodu. Jeżeli jednak wystąpi on u ludzi młodych, dzięki nowym terapiom mają szansę dożyć do starszego wieku. A przypomnę, że starszy człowiek to nie jest dzisiaj ktoś po 65. czy 75. roku życia, tylko osoba powyżej 85 lat. Jakość życia jest na tym etapie fundamentalnie ważnym stanem. Oznacza, że człowiek czuje się bezpiecznie, czuje się otoczony opieką, z dostępem do najnowocześniejszego leczenia, które może uzyskać bez najmniejszego problemu, i które działa – dodaje.
Postęp w terapii
Agresywny, podstępny i wstydliwy taki jest ten nowotwór – a jakimi opcjami terapeutycznymi dysponujemy, by go pokonać? Jakie są niedawne zmiany w programie lekowym dla chorych na raka gruczołu krokowego? Jaki cel stawiają sobie lekarze?
– Rozmawiamy o charakterystycznej grupie chorych, którzy mają postać zaawansowaną wrażliwą na leczenie hormonalne lub też nie. Celem ich leczenia jest uzyskanie jak najlepszych wyników i opóźnienie progresji. Dlatego odpowiednie monitorowanie oraz współpraca wielospecjalistyczna jest obowiązkiem. Tylko wtedy pacjenci mogą dostać najoptymalniejsze leczenie, na najwcześniejszym etapie choroby. Dotyczy to pacjentów z ryzykiem wystąpienia choroby przerzutowej – zauważa prof. Chłosta.
Ekspert podkreśla postęp w terapii – i rzeczywiście, jest on widoczny, zarówno gdy możliwe jest całkowite wyleczenie, jak i w dążeniu do przedłużenia życia i poprawy jego jakości.
– W Polsce nie dysponujemy danymi rejestrowymi, które raportowałyby pacjentów np. z mHSPC, czyli przerzutowym, wrażliwym na hormony rakiem gruczołu krokowego. Jednak można posłużyć się danymi, które pochodzą z Europy Zachodniej, na przykład z Hiszpanii, gdzie wykazano zachorowalność około 120 przypadków na milion mężczyzn, co w skali kraju, który jest porównywalnej wielkości z Polską, stanowi bardzo istotną grupę chorych. I mało tego, w 90 proc. przypadków choroba była rezultatem progresji, po leczeniu miejscowym. W związku z ryzykiem wystąpienia choroby przerzutowej współpraca wielospecjalistyczna na etapie monitorowania choroby oraz stwierdzenia przypadku choroby przerzutowej de novo jest istotna – podkreśla ekspert.
Szczególna grupa pacjentów
Do niedawna standardem w leczeniu takich postaci nowotworu była monoterapia uzupełniana szczególnie w rozsianych przypadkach sześcioma cyklami docetakselu. W ostatnich latach opublikowano wyniki badań dotyczące kojarzenia nowych leków hormonalnych (NHT, czyli Novel Hormonal Therapy), ze starymi lekami hormonalnymi, albo tych starych z chemioterapią. Wykazały one znaczącą poprawę skuteczności leczenia zarówno pod kątem przeżycia wolnego od progresji, jak i przeżycia swoistego dla nowotworu. Znalazło to odzwierciedlenie w polskich wytycznych.
W sytuacji raka ograniczonego do narządu lekarze decydują się na radykalne leczenie miejscowe lub aktywną obserwację, a to w przypadku nowotworów niskiego ryzyka. Możliwości, jakimi dzisiaj dysponujemy, to: prostatektomia – chirurgiczne usunięcie prostaty, w tym z użyciem robota (od niedawna finansowane przez NFZ), radykalna radioterapia z lub bez hormonoterapią, a także sama hormonoterapia.
Szczególną grupą pacjentów są ci z przerzutowym hormonowrażliwym rakiem gruczołu krokowego (mHSPC). Przerzutowa postać choroby charakteryzuje się objawami w narządach odległych – bólami kostnymi i nagłymi, patologicznymi złamaniami. Chirurgiczne usunięcie jąder lub deprywacja androgenowa (ADT) pozwalają zahamować rozwój choroby. Do niedawna ADT była jedyną formą stosowaną do momentu rozwoju oporności na kastrację. Sytuację zmieniły innowacyjne leki, dostępne w programie lekowym, które wykazują duże możliwości kliniczne. Jednym z nowych leków jest apalutamid, który przedłuża przeżycie i na wiele lat oddala progresję.
Zaawansowanie choroby i prognozowana długość przeżycia – te dwa czynniki mają wpływ na wybór terapii.
W onkologii często jako element postępu stosuje się coś, co można nazwać „koktajlami terapeutycznymi”. Osobno każda z metod, każdy z leków wykazują ograniczone możliwości, w połączeniu zyskując nowe. I tak sama metoda deprywacji androgenów jest niewystarczająca bez względu na to, czy jest to etap hormonowrażliwości czy też już oporności na zastosowane leczenie kastracyjne. Dołączenie apalutamidu do deprywacji androgenowej pozwala osiągnąć dłuższe przeżycie w lepszej kondycji, zarówno pacjentów z mHSPC, jak i nmCRPC (rak prostaty oporny na kastrację bez przerzutów). Co ważne, jest to terapia bezpieczna i dobrze tolerowana. Jeśli zmniejsza zagrożenie nagłymi złamaniami, to ma też pozytywny wpływ na codzienne funkcjonowanie pacjenta i pozwala kontynuować pracę zawodową. Jest przyjmowana w pastylkach, może być podawana w warunkach domowych.
Zmiany w programie lekowym
Ten rok to znamienne zmiany w zakresie programu lekowego raka gruczołu krokowego. Najważniejszą zmianą jest kompleksowość programu, uwzględnienie w nim wszystkich opcji leczenia, co oznaczało także konieczność zmiany nazwy programu z „B.56. Leczenie chorych na opornego na kastrację raka gruczołu krokowego (ICD-10: C61)” na „B.56. Leczenie chorych na raka gruczołu krokowego (ICD-10: C61)”.
– Jest to możliwość wyboru przez lekarzy mających dostęp do programu lekowego optymalnego pod względem aktywności i optymalnego pod względem tolerancji schematu leczenia – stwierdza prof. Chłosta.
Ta bardziej pojemna nazwa programu uwzględnia refundowane do tej pory możliwości terapeutyczne, jak również nowe, znajdujące się w procesie refundacyjnym. Jest to apalutamid w mHSPC (terapia wrażliwego na kastracje raka gruczołu krokowego o małym obciążeniu przerzutami) oraz kabazytaksel i olaparyb w mCRPC (oporny na kastrację rak gruczołu krokowego bez przerzutów).
– Pojawił się olaparyb stosowany u chorych na raka prostaty z mutacjami germinalnymi, lub somatycznymi (geny BRCA1 lub BRCA2). Co jest bardzo ważne, pojawił się także apalutamid w leczeniu chorych na właśnie tę postać mHSPC – przerzutowy hormonowrażliwy rak gruczołu krokowego, i nieprzerzutowy CRPC, czyli Castration-Resistant Prostate Cancer, a więc tzw. rak oporny na wytrzebienie. Natomiast w chemioterapii istotne jest wprowadzenie kabazytakselu do leczenia chorych na mCRPC po niepowodzeniu leczenia hormonalnego i docetakselem. To rzeczywiście są fundamentalne zmiany, które zbliżają nas jeszcze bardziej do starych krajów Unii Europejskiej – mówi prof. Chłosta.
Konieczność aktualizacji
Przykładem współgrających wytycznych krajowych i międzynarodowych są zalecenia opublikowane przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej i Polskie Towarzystwo Urologiczne, a dotyczące właśnie raka gruczołu krokowego. Bowiem programy lekowe powinny być bieżąco aktualizowane i dostosowywane do aktualnych zaleceń. Dziś, jak sygnalizują specjaliści, jednym z elementów, które wymagają dostosowania, jest konieczność dokumentowania przeciwwskazań do klasycznej chemioterapii u pacjentów, u których – jak mówią wytyczne – takie leczenie w większości przypadków w ogóle nie powinno być rozpatrywane. Utrudnia to wybór optymalnej strategii leczenia.
Niezwykle ważne jest, aby programy lekowe były aktualizowane i dostosowywane do bieżącej wiedzy medycznej i standardów postępowania terapeutycznego.
– Program lekowy wymusza konieczność jego aktualizacji, tymczasem najprostsze jest wykorzystanie najnowszej wiedzy pochodzącej z randomizowanych badań klinicznych. W tej sytuacji program lekowy często jest opóźnieniem, jest też administracyjnie kosztowny, natomiast trzeba działać szybko, dlatego że opóźnienie leczenia wywiera negatywny wpływ na przeżycie wolne od progresji i całkowite przeżycie – krytycznie ocenia prof. Chłosta.
Pacjent beneficjentem działań
W jaki sposób obecny program lekowy powinien być dostosowany do nowych zaleceń klinicznych?
– Przede wszystkim powinien uwzględnić zapisy oczekiwane przez klinicystów, musi być aktualizowany i uwzględniać zmiany w zaleceniach, które dotyczą nie tylko nowych terapii onkologicznych, ale również stosowanych od dawna leków, dla których pojawiają się nowe wskazania. Generalnie nasze działania powinny przynieść poprawę skuteczności i poprawę bezpieczeństwa leczenia, a w konsekwencji wydłużenie – w dobrej jakości – przeżycia chorych. Tak naprawdę beneficjentem naszych działań nie jesteśmy my, tylko nasi pacjenci i ich rodziny – podsumowuje prof. Piotr Chłosta.
