Recepty pod specjalnym nadzorem

Lekarz czy szef podmiotu leczniczego – kto ponosi odpowiedzialność za niepoprawnie wystawioną receptę na leki refundowane, a kto powinien zapłacić ewentualną karę nałożoną przez Narodowy Fundusz Zdrowia? W rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” wyjaśniają to Rafał Janiszewski i Artur Fałek z kancelarii doradczej.

W pierwszym półroczu 2022 r. Narodowy Fundusz Zdrowia szacował swoje straty z tytułu nieprawidłowo wystawionych recept na ponad 9 milionów złotych. Postanowił choć część pieniędzy odzyskać i rozpoczęły się kontrole.

Rafał Janiszewski: Zgadza się. Potwierdza to fakt, że do mojej kancelarii zgłasza się coraz więcej lekarzy, którzy zostali skontrolowani. Byli bardzo zaskoczeni, kiedy okazało się, że fundusz sięga wstecz nawet do 2014 roku. Wszyscy byli również bardzo zagubieni. Przez same kontrole i sposoby ich przeprowadzania oraz to – jak się okazało – że nie są do końca biegli w zasadach wystawiania recept refundowanych.

Kontrole płatnika dotyczyły między innymi refundacji preparatów mlekozastępczych dla niemowląt.

R.J.: Ta sprawa pokazała wyraźnie, że lekarze często utożsamiają receptę refundowaną z receptą w ogóle. Uważają, że jeśli pacjent spełnia kryteria kliniczne, by wypisać mu receptę, to automatycznie należy mu się recepta refundowana. I nie patrzą na to, jak wyglądają wskazania refundacyjne.

W sprawie, którą omawiamy, wskazania refundacyjne dotyczyły dzieci do dwunastego miesiąca życia. Tymczasem lekarze, gdy stwierdzali, że starsze dzieci – cierpiące na bardzo ciężką alergię – również potrzebują tego produktu, wypisywali recepty refundowane. Utożsamiali decyzję terapeutyczną z refundacją – robili źle. Powinni byli wypisywać recepty ze 100-procentową odpłatnością. A ponieważ mamy dziś e-recepty i system elektroniczny, to płatnik dość szybko skojarzył dane i wychwycił błędy. Stwierdził, że masowo nieprawidłowo wypisywano recepty na leki refundowane, więc wszczął kontrole.

Trudno się dziwić. Można powiedzieć, że stał na straży publicznych pieniędzy.

R.J.: Największe zastrzeżenia mam nie do samych kontroli, ale sposobu ich przeprowadzania. Z relacji lekarzy, którzy się do nas zgłaszali, wiem, że kontrolerzy zwracali się do podmiotów, w których udzielali oni świadczeń. Gros tych podmiotów udzielało świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej. I nie ma znaczenia, czy podmiot jest publiczny, czy niepubliczny. Ważne, że ma podpisaną umowę z funduszem i realizuje świadczenia w podstawowej opieki zdrowotnej.

W podmiocie tworzona jest dokumentacja medyczna – robi ją świadczeniodawca. Logiczne jest zatem, że fundusz zwraca się o dokumentację właśnie do świadczeniodawcy. Schody zaczynały się później, gdy okazywało się, że podmiot leczniczy nie uczestniczył w kontroli, ale jako osobę do kontaktów z kontrolerami wskazywał lekarza.

Czyli mówi pan, że dyrektorzy placówek umywają ręce? Na zasadzie „doktor wypisał receptę, to ma problem”

R.J.: Pokutuje przekonanie, że za recepty refundowane odpowiada ten, kto je wypisał. Poniekąd trochę tak jest. Ale pytanie zasadnicze brzmi: przed kim odpowiada? Twierdzę, że przed podmiotem, w którym udziela świadczenia.

Artur Fałek: Ze wszystkim się zgadzam, co mówisz, Rafale. Omawiając problem, zacznijmy od sposobu zatrudnienia lekarza w podmiocie. Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego to jest osoba, która udziela świadczeń na podstawie umowy z NFZ. Pytanie brzmi, czy forma zatrudnienia lekarza ma znaczenie?

Kontrakt lub etat – ma znaczenie czy nie?

A.F.: Uważam, że nie ma znaczenia, natomiast fundusz podchodzi do tego inaczej.

Uznaje, że za etatowego pracownika odpowiada pracodawca, ale lekarz na kontrakcie to firma, która odpowiada sama za siebie?

A.F.: Tak. A przecież bycie na kontrakcie również oznacza udzielanie świadczeń w imieniu podmiotu leczniczego. To podmiot udostępnia pomieszczenie, prowadzi rejestrację – to są oczywistości…

R.J.: Podmiot tworzy dokumentacje medyczną. Zauważ też jednak, Arturze, że – cytując przepis – lekarz na kontrakcie to „osoba, której podmiot leczniczy powierzył czynności związane z udzielaniem świadczenia”. Tylko czynności. On nie scedował na lekarza całości udzielania świadczeń. Bo przecież ta porada to są zasoby, to jest gabinet, sprzęt oraz diagnostyka. Wiele różnych rzeczy się na to składa. Nie tylko wiedza i doświadczenie doktora kontraktowego. To nie jest tak, że zewnętrzny podmiot, który ma kontrakt z placówką medyczną, realizuje całość świadczenia. Odpowiedzialność pozostaje po stronie podmiotu. Twierdzę, że jest to lekarz ubezpieczenia zdrowotnego. Bez względu na to, czy jest zatrudniony na etacie, czy kontrakcie.

A.F.: Zgadzam się z tym, co mówisz. Oczywiście powoduje to implikacje na etapie kontroli. Wydaje się, że z ewentualnymi uwagami czy roszczeniami co do zwrotu kosztów, czy kar umownych fundusz powinien się zwracać do podmiotu, z którym ma zawartą umowę na realizację świadczeń.

R.J.: W sytuacjach, o których mówimy, tak się stało. Fundusz rzeczywiście zwrócił się do podmiotów, które mają z lekarzami zawarte umowy, w których zobowiązują się oni do udziału w kontrolach. Co jest dla mnie zrozumiałe. Uważam jednak, że w tych przypadkach poszło to za daleko. Lekarze zostali sami. Czynności kontrolne zrzucono wyłącznie na nich. Pół biedy, że czynności. Również skutki tych kontroli.

Czyli kary finansowe, które muszą płacić z własnej kieszeni. Dodajmy, że NFZ może kwestionować nie tylko zasadność wypisania pacjentom recepty refundowanej. Bywało tak, że pacjent był nieubezpieczony w momencie porady i w ogóle żadna refundacja mu się nie należała.

R.J.: Takie przypadki również się zdarzyły. NFZ stwierdził na przykład, że pięć lat wcześniej pacjent nie był ubezpieczony. Tyle że kluczowe pytanie brzmi: kto jest w obowiązku sprawdzenia tych uprawnień pacjenta? No przecież podmiot – bo to on udziela świadczenia i ma umowę z NFZ.

Mówią zatem panowie, że jeśli okazuje się, iż – z takich czy innych przyczyn – refundacja się pacjentowi nie należała, to odpowiedzialność powinien ponieść podmiot leczniczy.

R.J.: To wynika z przepisu.

A.F.: Co oczywiście nie zmienia faktu, że lekarz jest odpowiedzialny za swoją ordynację i że podmiot może mieć do niego regres, jeżeli uzna, że nienależycie realizował on umowę kontraktową i naraził placówkę na stratę finansową.

R.J.: Rozbierzmy to na czynniki pierwsze. Świadczeniodawcą jest podmiot leczniczy. To on udziela świadczenia i jest zobowiązany do zweryfikowania uprawnień pacjenta, prowadzenia dokumentacji medycznej, w której musi się znaleźć potwierdzenie zasadności refundacji – mówimy najczęściej o rozpoznaniu – oraz tenże podmiot zatrudnia, w dowolnej formie, osobę uprawnioną do udzielania porad i wystawiania recept. Oczywiście, że ordynując leki, osoba ta, czyli lekarz, musi znać przepisy i sprawdzić poziom refundacji! Jeśli zatem ordynacja jest błędna, wówczas może narazić podmiot na szkodę. A zatem po kontroli NFZ podmiot, mając obowiązek zwrotu kwot nienależnej refundacji, może wystąpić z regresem.

Mówiąc wprost – zarządzający placówką ma do zapłacenia powiedzmy 100 tys. zł, więc płaci, ale potem mówi „panie doktorze, pan mi teraz te 100 tys. zwróci?”.

R.J.: Może tak właśnie zrobić.

A.F.: Natomiast forma zatrudnienia lekarza będzie tu odgrywać rolę. Jak została zawarta umowa kontraktowa? Od tego, jakie tam są zapisy, zależy, jaką sumę będzie można odzyskać.

Rafale, ważne jest także to, że podmiot, który ma umowę z funduszem, powinien na bieżąco kontrolować jakość świadczeń. To nie powinno być działanie od wielkiego dzwonu, kiedy podczas kontroli NFZ zostały wykazane nieprawidłowości i wtedy się robi afera! Podmiot na bieżąco powinien wyrywkowo monitorować, jak realizowane są świadczenia. To powinna być wewnętrzna kontrola sprawowana po to, by do sytuacji, kiedy pojawia się utrwalone przekroczenie wobec NFZ, nie dopuszczać.

Można przytoczyć jedno z propagandowych haseł modnych w PRL, czyli „kontrola najwyższym wyrazem zaufania”. Zamiast wyrywkowych kontroli wewnętrznych były kontrole NFZ i oto przyszli do panów lekarze, którzy mają do zapłacenia kary. Z własnych kieszeni.

R.J.: Tak się stało. A pragnę zacytować, co o obowiązku zwrotu nienależnie ustanowionej refundacji mówi ustawa o refundacji. Otóż przepis mówi, że lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, felczer ubezpieczenia zdrowotnego, pielęgniarka oraz położna ubezpieczenia zdrowotnego nie są zobowiązani do zwrotu funduszowi kwoty stanowiącej równowartość refundacji. To podmioty udzielające świadczeń są do tego zobowiązane. A zatem, jeżeli lekarze, którzy do nas przyszli, dostali nakaz zwrotu kwoty refundacji do NFZ, a byli lekarzami ubezpieczenia zdrowotnego – bo udzielali świadczeń w ramach POZ tudzież porad neonatologicznych w szpitalu – to nie powinni tych kar płacić!

Co innego, gdyby wypisali recepty w gabinecie prywatnym...

R.J.: Tak jest. Niezależnie od tego, czy porady były w tym gabinecie zakontraktowane przez NFZ, czy nie. W gabinecie prywatnym to lekarz jest świadczeniodawcą – podmiotem prowadzącym działalność leczniczą.

Jak mówił Artur, lekarz zawsze jest za receptę odpowiedzialny. Zarówno merytorycznie za ordynację, jak i za ustanowioną refundację.

Pytanie, przed kim jest odpowiedzialny?

Jakich pieniędzy właściciel podmiotu leczniczego może domagać się od lekarza?

R.J.: Jeśli lekarz pracuje na umowę o pracę, określa to Kodeks pracy, który mówi, że dochodzić można do trzykrotności wynagrodzenia. Jednak z wyjątkiem sytuacji, w których pracownik wyrządził umyślnie szkodę pracodawcy. Wówczas odpowiada do wysokości całej szkody.

Czyli sabotaż...

R.J.: Tak. Natomiast kiedy lekarz jest na kontrakcie, wtedy rzeczywiście w zależności od treści umowy świadczeniodawca może obciążyć lekarza całą wartością kwoty, którą NFZ trzeba oddać. Przy czym trzeba wyraźnie określić, komu fundusz wymierza karę? Podmiotowi. To może mieć znaczenie np. przy późniejszych postępowaniach konkursowych, przy ocenie oferty. Spotkałem się z przypadkami, kiedy po kontrolach recept podmioty lecznicze zwracały funduszowi refundację, ale nie obciążały kosztami lekarzy. Były upomnienia, było zwracanie uwagi, ale nic więcej.

A.F.: To jest kwestia współodpowiedzialności. Świadczenia są wszak udzielane „pod kierownictwem i nadzorem” podmiotu. W przypadkach, o których mówisz, dyrektorzy wyszli z założenia, że nie przypilnowali, nie zwrócili uwagi, więc doktor popełnił błąd, a zatem konsekwencje tego bierze na siebie kierownictwo. W przypadku lekarzy pracujących na kontraktach mamy matrioszkę, czyli podmiot, który działa w podmiocie – i nie dla wszystkich może być jednoznaczne, którego podmiotu dotyczy kontrola. Przepisy nie są w tym zakresie do końca jednoznaczne. Jak popatrzymy jednak na te dotyczące wystawiania recept i na dane, które się umieszcza na receptach, to mowa jest o danych podmiotu, „w którym wystawiono receptę”, czyli jeżeli doktor pracuje w poradni neonatologicznej w szpitalu, to wpisuje na recepcie dane tej poradni i szpitala.

R.J.: To jest dla mnie oczywiste, Arturze, ponieważ ten podmiot udziela świadczenia, ale zwróćmy uwagę na to, że po wejściu w życie e-recept, recepta jako taka się zredefiniowała.

Wcześniej była dokumentacją medyczną indywidualną zewnętrzną.

R.J.: A w tej chwili nie jest to już dokument papierowy i rodzi się pytanie, czy e–recepta jest częścią dokumentacji medycznej? Jest częścią elektronicznej dokumentacji medycznej. A kto odpowiada za tę dokumentację? Podmiot. To on, skoro nadzoruje wykonywanie świadczeń, powinien również nadzorować tworzenie dokumentacji.

A.F.: Oczywiście. Dlaczego na recepcie wskazuje się miejsce wystawienia recepty? Aby wskazać, gdzie się znajduje dokumentacja medyczna, która powinna wszak zawierać uzasadnienia do wyboru danej terapii! Lekarz pracujący na kontrakcie nie zabiera przecież w komputerze ze sobą kawałka dokumentacji z poradni czy szpitala, które go zatrudniają.

R.J.: Dobrze, że mówisz o dokumentacji. To, co mnie bardzo zdziwiło w przebiegu kontroli, o których rozmawiamy, to to, że dokumentację medyczną świadczenia udzielonego w podmiocie kontrolerom NFZ udostępniali lekarze – i fundusz tego oczekiwał, a przecież z ustawy i przepisów o dokumentacji wynika, że tworzy, przechowuje, przetwarza i udostępnia ją podmiot leczniczy. Udostępnia nie tylko pacjentom i osobom przez nich wskazanym, ale również organom, instytucjom oraz kontrolerom.

A.F.: Lekarze zostali postawieni w roli petentów, którzy się musieli zwrócić do podmiotów, by te były łaskawe im udostępnić dokumentację.

R.J.: Tymczasem w dobie systemów informatycznych zaryzykuję stwierdzenie, że lekarz często nie jest w stanie udostępnić całości dokumentacji pacjenta. Wyobraźmy sobie chorego, który w tym podmiocie przez ileś lat uzyskiwał różne świadczenia. Podmiot prowadzi jeden zbiór danych o tym pacjencie, z różnych zakresów, gdzie miał udzielane świadczenia. W związku z czym w innych poradach, innych hospitalizacjach mogą być informacje kluczowe dla rozstrzygnięcia, czy refundacja była zasadna, czy nie. A lekarz nie ma do tego dostępu.

A.F.: Takie ryzyko może powstać.

Panowie bronią lekarzy...

R.J.: Nie zamierzam usprawiedliwiać lekarzy, którzy źle wystawiają recepty. Lekarz powinien znać zasady. Mieć w małym palcu aktualne obwieszczenie refundacyjne i wiedzieć, w jakich zakresach wskazań może stosować określone poziomy odpłatności na receptach.

To jest bezsprzecznie jego odpowiedzialność. Jedynie stawiam tezę, że lekarz ubezpieczenia zdrowotnego powinien odpowiadać przed podmiotem, a dopiero podmiot przed NFZ – i podmiot powinien dokładać staranności, by dokumentacja była tworzona prawidłowo.

A co to byłby za problem, gdyby w podmiocie leczniczym był mechanizm, który weryfikuje wystawienie recepty poza warunkami refundacji? Skoro już mówimy o produktach mlekozastępczych: czy informatycznie to byłby wielki problem, by system w przypadku wypisywania recepty refundowanej sprawdził wiek dziecka?

A.F.: Pewnie dla systemu nie jest to problemem, powstaje jednak pytanie, czy podmioty stać na zakupienie takiej funkcjonalności. Nie wykluczam, że może się okazać, iż taka pomoc dla lekarzy, którzy ordynują leki, byłaby tańsza niż płacenie kar do NFZ.

R.J.: Ja mam podejście skrajne i uważam, że podmiot jest zobowiązany wspierać, edukować, weryfikować i sprawdzać lekarzy zatrudnionych na podstawie umowy o pracę. Jeśli natomiast lekarz jest kontraktowy, to jest on firmą, która udziela świadczeń dla innej firmy, oraz jest zobowiązany udzielać i wykonywać usługi zgodnie z obowiązującymi przepisami. A więc bezdyskusyjnie jest zobowiązany te przepisy znać!

A.F.: Wśród lekarzy znajomość przepisów refundacyjnych nie jest niestety powszechna. W kilkudziesięcioletniej historii działania naszej kancelarii szkoleń w tym zakresie trochę się odbyło. Głównie dla pielęgniarek. Ale dla lekarzy? Wyjątkowe sytuacje! Podmioty nie zgłaszają zapotrzebowania na szkolenie lekarzy.

Pielęgniarki chciały się szkolić, ponieważ od niedawna mogą wystawiać recepty.

A.F.: Natomiast lekarze uznają, że wszystko wiedzą. Często błędnie. To jest wiedza, którą trzeba odświeżać. Obwieszczenia ministra zdrowia się zmieniają. Przepisy dotyczące wystawiania recept również się zmieniają. I szczerze mówiąc, są one trudno przyswajalne. W czytaniu wręcz niestrawne. Nie da się tego, ot tak, prosto przyswoić. Sposób zredagowania tych przepisów wręcz zniechęca, by się z nimi zapoznawać.

R.J.: Ależ, Arturze, każdy lekarz w dużej mierze jest diagnostą – a dochodzenie do diagnozy to śledztwo, dedukcja, analiza. Lekarze powinni mieć taką wprawę, że czytając te przepisy, bez problemu by dochodzili do tego, co podmiot liryczny miał na myśli. A tak na poważnie, to my czytając te przepisy zastanawiamy się, o co chodziło autorowi – bo w tak zawiły sposób przepisy są napisane.

A.F.: Nie mówimy o merytorycznych zasadach – ile leku i na jak długo można przepisać. Chodzi o formę. Natomiast zastanawia mnie i niepokoi jeszcze jedna rzecz – otóż ta trudność czytania przepisów oraz widmo kontroli NFZ i ich konsekwencji w postaci kar powodują zniechęcenie lekarzy do wystawiania recept na leki refundowane.

Mówi pan o sytuacji, kiedy w prywatnych gabinetach przepisywane są recepty pełnopłatne?

A.F.: Właśnie tak. Pacjent w gabinecie prywatnym otrzymuje najczęściej receptę pełnopłatną, co moim zdaniem jest naruszeniem prawa pacjenta do świadczeń gwarantowanych.

R.J.: To jest działanie na szkodę pacjenta. To, że pacjent idzie do gabinetu prywatnego, nie oznacza, że rezygnuje z refundowanych leków.

A.F.: A tak się dzieje. I to na skalę masową. NFZ, gdyby chciał, dokładnie by ją określił.

R.J.: Fundusz raczej w tej sprawie głosu nie zabierze – bo mu się to przecież opłaca.

A.F.: Oczywiście, bo nie musi refundować tych leków.

Jakie są panów rekomendacje? Jeśli chodzi o lekarzy, już panowie powiedzieli – żeby na bieżąco się doszkalali.

A.F.: Żeby też uważnie przestrzegali wskazań refundacyjnych. I pamiętali, że one często – z uwagi na fakt, iż nasz system nie jest zamożny – nie pokrywają się ze wskazaniami rejestracyjnymi leków.

R.J.: System refundacyjny jest ubogi, jest zawiły, a w tę zawiłość jest wkręcony lekarz, który powinien ten system rozumieć. Znam lekarzy, którzy mówią: „Ja mam wystawianie recept w małym palcu. Wystawiam je od 30 lat”. Tyle że w tym czasie przepisy wielokrotnie się zmieniały. Dlatego uaktualnienie wiedzy przez lekarzy jest bezapelacyjnie potrzebne.

Druga nasza rekomendacja dotyczy podmiotów udzielających świadczeń, które powinny stać na staży dokumentacji medycznej, kompletności tej dokumentacji, weryfikować, sprawdzać, informować lekarzy – i tych na etatach, i tych na kontraktach – o zmianach w przepisach. W interesie podmiotu jest, by nie powstawały nieprawidłowości, oraz by nie było kontroli z NFZ stwierdzających błędy. A jeśli już kontrola się odbywa, to uważam, że w interesie podmiotu jest w niej uczestniczyć. Broniąc i chroniąc lekarza. A jeśli doktor pracuje w gabinecie prywatnym bądź na kontrakcie i dotyka go kwestia kontroli, to nie powinien przychodzić do prawników i doradców na dzień przed terminem złożenia wyjaśnień do NFZ.

A.F.: Warto też się zastanowić, czy przepisów prawa nie dałoby się napisać w sposób bardziej przystępny? To jest oczywiście wołanie na puszczy…

R.J.: Skoro wywołałeś do tablicy decydentów, Arturze, to mnie intryguje, jak wielką energię NFZ wkłada w edukację pacjentów – o ich prawach, o nowych świadczeniach itd. A dlaczego tak mało edukuje lekarzy, pielęgniarki i położne, czyli osoby uprawnione do wystawiania recept, o zasadach i przepisach? Przecież to nie jest tak, że w interesie płatnika jest mieć tyle milionów nienależnej refundacji.

Skoro fundusz tak dużo mówi do pacjentów o profilaktyce, to powinien również zastosować jakieś narzędzia profilaktyczne względem osób, które wypisują recepty. Tak, by zapobiegać nienależnej refundacji i nienależnym wydatkom funduszu. Lepiej zapobiegać, niż karać.

Rafał Janiszewski to właściciel Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski. Jest autorem książek i tekstów dotyczących zasad realizacji i rozliczania świadczeń z płatnikiem, zarządzania i gospodarki lekowej.

Artur Fałek – lekarz, specjalista ginekolog. Pracował między innymi w Ministerstwie Zdrowia na stanowisku dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji. W Narodowym Funduszu Zdrowia był dyrektorem Departamentu Gospodarki Lekami. To doradca w Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski – jest ekspertem w zakresie organizacji systemu opieki zdrowotnej oraz refundacji i gospodarki lekami.

Przeczytaj także: „RDTL to świadczenie gwarantowane, a jednak pacjenci wciąż mają do niego utrudniony dostęp” .