Archiwum
Roman Danielewicz: Przeszczepienie wyprzedzające daje lepsze wyniki leczenia
Autor: Iwona Konarska
Data: 30.09.2022
O tym, jak trudno pacjentowi i jego najbliższym zrozumieć, że lepiej przeszczepić nerkę, zanim konieczne są dializy i czekanie na organ od zmarłego dawcy, i że dobrze byłoby przeszczepić ją od kogoś z rodziny, „Menedżer Zdrowia” rozmawia z prof. Romanem Danielewiczem, przewodniczącym Krajowej Rady Transplantacyjnej.
Zapamiętał pan szczególnie osoby, u których doszło do przeszczepienia rodzinnego?
– W mojej praktyce było kilkadziesiąt takich par. Może opowiem o parze w wieku 50+, która przyszła do mojej kliniki. U mężczyzny zdiagnozowano schyłkową niewydolność nerek, która przebiegała relatywnie wolno. W tej sytuacji małżeństwo poczytało, poszukało informacji o tym, że dawcą może być ktoś z rodziny i zgłosiło się do swojego nefrologa. Inicjatywa wyszła od nich. W klinice sprawnie przeprowadziliśmy proces kwalifikacji, a potem przeszczepienie w okresie przeddializacyjnym (tzw. preemptive). Najlepszym dowodem sukcesu jest fakt, że dawczyni wyszła ze szpitala drugiego dnia po operacji. Widziałem ich po kilku tygodniach, potem miesiącach, wreszcie latach – są w znakomitej formie, przede wszystkim cieszą się sobą, swoją rodziną, bez brzemienia choroby i dializ.
To budująca historia, ale statystyki dotyczące przeszczepień rodzinnych już takie nie są.
– W Polsce to jest trochę wstydliwa sprawa. Nigdy nie mieliśmy więcej niż 5-6 proc. przeszczepień nerek od żywego dawcy. Przy mniej więcej tysiącu przeszczepionych nerek było około 50 przeszczepień od żywych dawców. COVID-19 dodatkowo spowodował, że w 2020 r. było ich około 30, dopiero w kolejnym roku zaczęliśmy odrabiać straty. W tym roku przeszczepiono już 47 nerek od żywych dawców, tak więc mam nadzieję, że ten trend się utrzyma. Pamiętajmy jednak, że powinniśmy wykonywać 3-4 razy więcej przeszczepień od dawców rodzinnych niż wykonywaliśmy w najlepszych latach.
Dlaczego tak jest? Spotkałam się z teorią, że „nerka się należy”. Państwo ma to załatwić.
– Mamy do czynienia z mieszanką wielu przyczyn, także mitów – że dawca będzie niepełnosprawny, że kobieta nie będzie mogła urodzić dzieci, że religia tego zabrania, że rozwinie się choroba w drugiej nerce lub dojdzie do powikłań. To są błędne informacje, bo osoby chore nie są kwalifikowane, nie mogą zostać dawcami.
Na pewno potrzebna jest edukacja. Nie powinniśmy koncentrować się tylko na biorcy, choć to on jest w trudnym położeniu, ale na jego otoczeniu, pokazać rodzinie, że mogą osobę najbliższą uwolnić od dializ lub długiego oczekiwania na narząd od zmarłego dawcy, z zachowaniem bezpieczeństwa dawcy.
W każdej dziedzinie medycyny pandemia oznaczała straty. Jak było i jest w transplantologii?
– Pandemia doprowadziła do tego, że na oddziałach intensywnej terapii, w których identyfikuje się zmarłych dawców, leczono osoby z COVID-19. Te oddziały były rzeczywiście bardzo tym obciążone. Niestety, w takiej sytuacji donacja została przesunięta na dalszy plan i obserwowaliśmy ok. 20-procentowe zmniejszenie liczby pobieranych i przeszczepianych narządów. W niektórych przypadkach doszło do zawieszenia programu przeszczepień – tak było w przypadku trzustki i pobrań od żywych dawców.
Dlaczego?
– Co do trzustki, na początku pandemii uznano, że jeśli na to przeszczepienie czeka bardzo wąska grupa, a możliwa jest terapia insuliną, można czasowo zawiesić ten program. W przypadku żywego dawstwa, gdy w grę wchodzi hospitalizacja zdrowej osoby (dawcy), która tego nie wymaga – uznano, że z powodu istotnego ryzyka zakażenia koronawirusem, należy te działania zawiesić. Poza tym biorcą może być np. osoba dializowana, a więc taka, która może jeszcze przez jakiś czas być poddawana tej procedurze. Zawieszono więc oba programy, żeby zmniejszyć ryzyko zakażenia koronawirusem. Była duża obawa przed wirusem, mało jeszcze wtedy wiedzieliśmy i COVID-19, wydawał nam się bardzo groźny, zwłaszcza dla osób przyjmujących po przeszczepieniu leki immunosupresyjne.
Oba programy przywrócono po kilku miesiącach, już na początku 2021 r. Zaczęliśmy wracać do normalnej aktywności, ale pamiętajmy, że jeśli coś się zawiesi, to powrót do normalności wymaga czasu. Nawet teraz, po dwóch latach, nasza aktywność nie jest taka jak w 2019 r.
Kto powinien rozmawiać z pacjentem, z jego rodziną, przedstawić możliwe rozwiązania?
– To jest rola przede wszystkim nefrologa opiekującego się pacjentem ze schyłkową niewydolnością nerek. On widzi, że stan pacjenta się pogarsza i za kilka, kilkanaście miesięcy ta będzie wymagał dializ, że jest na nieodwracalnym etapie choroby. Wtedy trzeba rozmawiać nie tylko z biorcą, ale i z jego otoczeniem, z jego najbliższymi. Uświadomić im, że należy się zastanowić, kto będąc zdrową osobą, zechce być dawcą. Wtedy możemy rozpocząć proces kwalifikacji, a w konsekwencji przeprowadzić tzw. przeszczepienie wyprzedzające. Plusy takiej procedury? Pacjent uniknie uciążliwych dializ, a poza tym nie będzie „w kolejce” na krajowej liście oczekujących na przeszczepienie nerki, na której jest ponad tysiąc osób. I najważniejsze – przeszczepienie wyprzedzające daje lepsze wyniki leczenia mierzone dłuższym przeżyciem biorcy i dłuższym przeżyciem przeszczepu.
Wielu pacjentów w oczekiwaniu na przeszczepienie trafia na dializy.
– Trudno jest przewidzieć i powiedzieć, za ile dni pacjent będzie włączony w dializy, ale w ostatnim stadium niewydolności na pewno to nastąpi. Istotny jest czynnik psychologiczny, pacjent i jego rodzina niepokoją się, co będzie dalej, jak wygląda ta procedura. Potem rozpoczynają się dializy, które są oczywiście znakomitym sposobem leczenia, uwalniają od niewydolności nerek, ale jednak wymagają kilkugodzinnych sesji kilka razy w tygodniu. Trzy dni w tygodniu pacjent jest „przywiązany” do maszyny, ale rodzina uważa, że wszystko jest opanowane. Zagrożenie się rozmywa i jeśli u tej rodziny była słaba motywacja do oddania nerki, to teraz w ogóle taka myśl bywa zarzucana. Rodziny zwykle nie wiedzą, że dializa to nie jest najlepszy sposób leczenia, że jakość życia mogłaby być wyższa po przeszczepieniu, szczególnie rodzinnym. Myślą, że ich krewny dostał to, co mu się należało, zostanie wpisany na listę, otrzyma organ od zmarłego dawcy. Musimy docierać z informacją, że jest możliwe przeszczepienie od dawcy zmarłego, ale jest też możliwe od żywego i to jest lepszy sposób leczenia, jest lepsza jakość życia. Jeżeli pacjent znalazł się w 5. stadium niewydolności nerek, wiadomo, że najpóźniej za kilka miesięcy będzie dializowany – to nieuchronne. Nie czekajmy na ten moment, przeprowadźmy właśnie przeszczepienie wyprzedzające.
W jaki sposób zmienia się przechowywanie i przygotowanie narządu do przeszczepienia?
– Jest postęp w tej dziedzinie. Od kilkudziesięciu lat są urządzenia, w których można przez dłuższy czas i w lepszy sposób przechowywać nerki do przeszczepienia poprzez przepłukiwanie ich specjalnym płynem. To wydłuża okres przechowywania, a także poprawia jakość tych narządów. Podobne urządzenia w ostatnich latach są wprowadzane, jeżeli chodzi o wątrobę, serce, płuca. Jeśli chodzi o serce, są one jeszcze mało rozpowszechnione, ale w Polsce są urządzenia do perfuzji wątroby, płuc – to także pozwala zakwalifikować takich dawców, o którym kiedyś byśmy powiedzieli, że nie można od nich bezpiecznie przeszczepić płuca czy wątroby. Dzisiaj dzięki perfuzji można większą liczbę narządów bezpiecznie zakwalifikować i przeszczepić.
Bardzo ważna jest poprawa metaboliczna narządu, który jest poza organizmem dawcy i może być przepłukany odpowiednimi płynami także w warunkach normotermii, kiedy normalny metabolizm jest w tym narządzie przynajmniej częściowo przywrócony. Następuje poprawa czynności narządu, jednocześnie możemy go zdiagnozować.
Jeśli w sposób klasyczny przechowujemy narząd, czyli wypłukujemy go płynem perfuzyjnym i zamykamy w pojemniku termostabilnym – więcej się o tym narządzie nie dowiemy. Natomiast stosując nowocześniejsze metody, możemy ocenić wiele parametrów i poprawić jakość metaboliczną narządu.
Co nas odróżnia od innych krajów zachodniej Europy?
– Prawie 100 proc. dawców w Polsce jest kwalifikowanych po zatrzymaniu funkcji mózgu, zaś na świecie 20-30 proc. narządów pozyskuje się od dawców po zatrzymaniu krążenia. Wciąż nie zostało to wdrożone w Polsce. Wykonujemy także zbyt mało przeszczepień narządów od dawców żywych.
Transplantolog zawsze powie, że największym problemem jest brak narządów. Jak to zmienić?
– Jest kilka ścieżek, które pozwolą zwiększyć liczbę przeszczepień. Można to zrobić poprzez rozszerzenie kryteriów pobrania – narząd można ocenić za pomocą urządzeń, o których mówiłem, po zatrzymaniu krążenia, ale ta droga w Polsce nie funkcjonuje. W przypadku nerek i wątroby powinniśmy edukować, jak ważne jest dawstwo rodzinne.
Czy brakuje koordynatorów?
– Rozbudowujemy sieć koordynatorów, za kilka tygodni będą kolejne szkolenia, na pewno będziemy tę sieć wzmacniać, poprawiać, ale nie będziemy zwiększać liczby koordynatorów. Nie na sensu mieć koordynatora w szpitalu, w którym i tak nie ma możliwości pobierania narządów.
Czy brakuje transplantologów?
– W krajach zachodnich widać odwrót od tej specjalizacji, ale do nas ten trend jeszcze nie przyszedł. To jest trudna specjalizacja, która poza kilkoma, kilkunastoma latami nauki wymaga gotowości w świątek, piątek i w niedzielę. Oprócz zaplanowanych zadań osobistych czy zawodowych (np. operacji) transplantolog zawsze musi się spodziewać, że zostanie wezwany do pobrania czy przeszczepienia narządów, a tego odsunąć w czasie się nie da. Zespół transplantacyjny musi być sprawny i dyspozycyjny. Nie wszyscy lekarze chcą ten trud podejmować, szczególnie że jest to wieloletnia specjalizacja. Świat się zmienił. Każdy chce mieć uporządkowane życie, także zawodowe.
Na zakończenie może jest jakaś optymistyczna diagnoza.
– Mieliśmy w zeszłym roku rekordową liczbę przeszczepień serca, około 200, a w poprzednich latach było mniej więcej 100 rocznie. Podobnie zwiększyła się liczba przeszczepień płuc – niemal 70 w ubiegłym roku, a wcześniej kilkanaście. Aktywność tych zespołów była bardzo duża pomimo pandemii. Do renomowanych kardiochirurgicznych ośrodków przeszczepiających serce dołączyły nowe – w Gdańsku i we Wrocławiu. Zwiększa to potencjał w tym obszarze.
Prof. Roman Danielewicz jest przewodniczącym Krajowej Rady Transplantacyjnej, specjalistą z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus UCK WUM.
Rozmowa odbyła się przed 21. Biegiem po Nowe Życie. Wydawnictwo Termedia objęło patronat medialny nad tym wydarzeniem.
– W mojej praktyce było kilkadziesiąt takich par. Może opowiem o parze w wieku 50+, która przyszła do mojej kliniki. U mężczyzny zdiagnozowano schyłkową niewydolność nerek, która przebiegała relatywnie wolno. W tej sytuacji małżeństwo poczytało, poszukało informacji o tym, że dawcą może być ktoś z rodziny i zgłosiło się do swojego nefrologa. Inicjatywa wyszła od nich. W klinice sprawnie przeprowadziliśmy proces kwalifikacji, a potem przeszczepienie w okresie przeddializacyjnym (tzw. preemptive). Najlepszym dowodem sukcesu jest fakt, że dawczyni wyszła ze szpitala drugiego dnia po operacji. Widziałem ich po kilku tygodniach, potem miesiącach, wreszcie latach – są w znakomitej formie, przede wszystkim cieszą się sobą, swoją rodziną, bez brzemienia choroby i dializ.
To budująca historia, ale statystyki dotyczące przeszczepień rodzinnych już takie nie są.
– W Polsce to jest trochę wstydliwa sprawa. Nigdy nie mieliśmy więcej niż 5-6 proc. przeszczepień nerek od żywego dawcy. Przy mniej więcej tysiącu przeszczepionych nerek było około 50 przeszczepień od żywych dawców. COVID-19 dodatkowo spowodował, że w 2020 r. było ich około 30, dopiero w kolejnym roku zaczęliśmy odrabiać straty. W tym roku przeszczepiono już 47 nerek od żywych dawców, tak więc mam nadzieję, że ten trend się utrzyma. Pamiętajmy jednak, że powinniśmy wykonywać 3-4 razy więcej przeszczepień od dawców rodzinnych niż wykonywaliśmy w najlepszych latach.
Dlaczego tak jest? Spotkałam się z teorią, że „nerka się należy”. Państwo ma to załatwić.
– Mamy do czynienia z mieszanką wielu przyczyn, także mitów – że dawca będzie niepełnosprawny, że kobieta nie będzie mogła urodzić dzieci, że religia tego zabrania, że rozwinie się choroba w drugiej nerce lub dojdzie do powikłań. To są błędne informacje, bo osoby chore nie są kwalifikowane, nie mogą zostać dawcami.
Na pewno potrzebna jest edukacja. Nie powinniśmy koncentrować się tylko na biorcy, choć to on jest w trudnym położeniu, ale na jego otoczeniu, pokazać rodzinie, że mogą osobę najbliższą uwolnić od dializ lub długiego oczekiwania na narząd od zmarłego dawcy, z zachowaniem bezpieczeństwa dawcy.
W każdej dziedzinie medycyny pandemia oznaczała straty. Jak było i jest w transplantologii?
– Pandemia doprowadziła do tego, że na oddziałach intensywnej terapii, w których identyfikuje się zmarłych dawców, leczono osoby z COVID-19. Te oddziały były rzeczywiście bardzo tym obciążone. Niestety, w takiej sytuacji donacja została przesunięta na dalszy plan i obserwowaliśmy ok. 20-procentowe zmniejszenie liczby pobieranych i przeszczepianych narządów. W niektórych przypadkach doszło do zawieszenia programu przeszczepień – tak było w przypadku trzustki i pobrań od żywych dawców.
Dlaczego?
– Co do trzustki, na początku pandemii uznano, że jeśli na to przeszczepienie czeka bardzo wąska grupa, a możliwa jest terapia insuliną, można czasowo zawiesić ten program. W przypadku żywego dawstwa, gdy w grę wchodzi hospitalizacja zdrowej osoby (dawcy), która tego nie wymaga – uznano, że z powodu istotnego ryzyka zakażenia koronawirusem, należy te działania zawiesić. Poza tym biorcą może być np. osoba dializowana, a więc taka, która może jeszcze przez jakiś czas być poddawana tej procedurze. Zawieszono więc oba programy, żeby zmniejszyć ryzyko zakażenia koronawirusem. Była duża obawa przed wirusem, mało jeszcze wtedy wiedzieliśmy i COVID-19, wydawał nam się bardzo groźny, zwłaszcza dla osób przyjmujących po przeszczepieniu leki immunosupresyjne.
Oba programy przywrócono po kilku miesiącach, już na początku 2021 r. Zaczęliśmy wracać do normalnej aktywności, ale pamiętajmy, że jeśli coś się zawiesi, to powrót do normalności wymaga czasu. Nawet teraz, po dwóch latach, nasza aktywność nie jest taka jak w 2019 r.
Kto powinien rozmawiać z pacjentem, z jego rodziną, przedstawić możliwe rozwiązania?
– To jest rola przede wszystkim nefrologa opiekującego się pacjentem ze schyłkową niewydolnością nerek. On widzi, że stan pacjenta się pogarsza i za kilka, kilkanaście miesięcy ta będzie wymagał dializ, że jest na nieodwracalnym etapie choroby. Wtedy trzeba rozmawiać nie tylko z biorcą, ale i z jego otoczeniem, z jego najbliższymi. Uświadomić im, że należy się zastanowić, kto będąc zdrową osobą, zechce być dawcą. Wtedy możemy rozpocząć proces kwalifikacji, a w konsekwencji przeprowadzić tzw. przeszczepienie wyprzedzające. Plusy takiej procedury? Pacjent uniknie uciążliwych dializ, a poza tym nie będzie „w kolejce” na krajowej liście oczekujących na przeszczepienie nerki, na której jest ponad tysiąc osób. I najważniejsze – przeszczepienie wyprzedzające daje lepsze wyniki leczenia mierzone dłuższym przeżyciem biorcy i dłuższym przeżyciem przeszczepu.
Wielu pacjentów w oczekiwaniu na przeszczepienie trafia na dializy.
– Trudno jest przewidzieć i powiedzieć, za ile dni pacjent będzie włączony w dializy, ale w ostatnim stadium niewydolności na pewno to nastąpi. Istotny jest czynnik psychologiczny, pacjent i jego rodzina niepokoją się, co będzie dalej, jak wygląda ta procedura. Potem rozpoczynają się dializy, które są oczywiście znakomitym sposobem leczenia, uwalniają od niewydolności nerek, ale jednak wymagają kilkugodzinnych sesji kilka razy w tygodniu. Trzy dni w tygodniu pacjent jest „przywiązany” do maszyny, ale rodzina uważa, że wszystko jest opanowane. Zagrożenie się rozmywa i jeśli u tej rodziny była słaba motywacja do oddania nerki, to teraz w ogóle taka myśl bywa zarzucana. Rodziny zwykle nie wiedzą, że dializa to nie jest najlepszy sposób leczenia, że jakość życia mogłaby być wyższa po przeszczepieniu, szczególnie rodzinnym. Myślą, że ich krewny dostał to, co mu się należało, zostanie wpisany na listę, otrzyma organ od zmarłego dawcy. Musimy docierać z informacją, że jest możliwe przeszczepienie od dawcy zmarłego, ale jest też możliwe od żywego i to jest lepszy sposób leczenia, jest lepsza jakość życia. Jeżeli pacjent znalazł się w 5. stadium niewydolności nerek, wiadomo, że najpóźniej za kilka miesięcy będzie dializowany – to nieuchronne. Nie czekajmy na ten moment, przeprowadźmy właśnie przeszczepienie wyprzedzające.
W jaki sposób zmienia się przechowywanie i przygotowanie narządu do przeszczepienia?
– Jest postęp w tej dziedzinie. Od kilkudziesięciu lat są urządzenia, w których można przez dłuższy czas i w lepszy sposób przechowywać nerki do przeszczepienia poprzez przepłukiwanie ich specjalnym płynem. To wydłuża okres przechowywania, a także poprawia jakość tych narządów. Podobne urządzenia w ostatnich latach są wprowadzane, jeżeli chodzi o wątrobę, serce, płuca. Jeśli chodzi o serce, są one jeszcze mało rozpowszechnione, ale w Polsce są urządzenia do perfuzji wątroby, płuc – to także pozwala zakwalifikować takich dawców, o którym kiedyś byśmy powiedzieli, że nie można od nich bezpiecznie przeszczepić płuca czy wątroby. Dzisiaj dzięki perfuzji można większą liczbę narządów bezpiecznie zakwalifikować i przeszczepić.
Bardzo ważna jest poprawa metaboliczna narządu, który jest poza organizmem dawcy i może być przepłukany odpowiednimi płynami także w warunkach normotermii, kiedy normalny metabolizm jest w tym narządzie przynajmniej częściowo przywrócony. Następuje poprawa czynności narządu, jednocześnie możemy go zdiagnozować.
Jeśli w sposób klasyczny przechowujemy narząd, czyli wypłukujemy go płynem perfuzyjnym i zamykamy w pojemniku termostabilnym – więcej się o tym narządzie nie dowiemy. Natomiast stosując nowocześniejsze metody, możemy ocenić wiele parametrów i poprawić jakość metaboliczną narządu.
Co nas odróżnia od innych krajów zachodniej Europy?
– Prawie 100 proc. dawców w Polsce jest kwalifikowanych po zatrzymaniu funkcji mózgu, zaś na świecie 20-30 proc. narządów pozyskuje się od dawców po zatrzymaniu krążenia. Wciąż nie zostało to wdrożone w Polsce. Wykonujemy także zbyt mało przeszczepień narządów od dawców żywych.
Transplantolog zawsze powie, że największym problemem jest brak narządów. Jak to zmienić?
– Jest kilka ścieżek, które pozwolą zwiększyć liczbę przeszczepień. Można to zrobić poprzez rozszerzenie kryteriów pobrania – narząd można ocenić za pomocą urządzeń, o których mówiłem, po zatrzymaniu krążenia, ale ta droga w Polsce nie funkcjonuje. W przypadku nerek i wątroby powinniśmy edukować, jak ważne jest dawstwo rodzinne.
Czy brakuje koordynatorów?
– Rozbudowujemy sieć koordynatorów, za kilka tygodni będą kolejne szkolenia, na pewno będziemy tę sieć wzmacniać, poprawiać, ale nie będziemy zwiększać liczby koordynatorów. Nie na sensu mieć koordynatora w szpitalu, w którym i tak nie ma możliwości pobierania narządów.
Czy brakuje transplantologów?
– W krajach zachodnich widać odwrót od tej specjalizacji, ale do nas ten trend jeszcze nie przyszedł. To jest trudna specjalizacja, która poza kilkoma, kilkunastoma latami nauki wymaga gotowości w świątek, piątek i w niedzielę. Oprócz zaplanowanych zadań osobistych czy zawodowych (np. operacji) transplantolog zawsze musi się spodziewać, że zostanie wezwany do pobrania czy przeszczepienia narządów, a tego odsunąć w czasie się nie da. Zespół transplantacyjny musi być sprawny i dyspozycyjny. Nie wszyscy lekarze chcą ten trud podejmować, szczególnie że jest to wieloletnia specjalizacja. Świat się zmienił. Każdy chce mieć uporządkowane życie, także zawodowe.
Na zakończenie może jest jakaś optymistyczna diagnoza.
– Mieliśmy w zeszłym roku rekordową liczbę przeszczepień serca, około 200, a w poprzednich latach było mniej więcej 100 rocznie. Podobnie zwiększyła się liczba przeszczepień płuc – niemal 70 w ubiegłym roku, a wcześniej kilkanaście. Aktywność tych zespołów była bardzo duża pomimo pandemii. Do renomowanych kardiochirurgicznych ośrodków przeszczepiających serce dołączyły nowe – w Gdańsku i we Wrocławiu. Zwiększa to potencjał w tym obszarze.
Prof. Roman Danielewicz jest przewodniczącym Krajowej Rady Transplantacyjnej, specjalistą z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus UCK WUM.
Rozmowa odbyła się przed 21. Biegiem po Nowe Życie. Wydawnictwo Termedia objęło patronat medialny nad tym wydarzeniem.
