Sedacja z zastosowaniem nowego leku łatwiejsza i bezpieczniejsza

– Lek remimazolam, stosowany w sedacji, może znacznie ułatwić pracę lekarzy i zapewnić większe bezpieczeństwo pacjentom. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy zabieg sedacji będzie przeprowadzany przez lekarzy innych specjalności niż anestezjolodzy. To będzie pewnego rodzaju przełom – mówi anestezjolog dr n. med. Tomasz Napiórkowski z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.

Jakie są aktualnie niezaspokojone potrzeby w sedacji proceduralnej?

Wydaje się, że sedacja stosowana przez lekarzy innych specjalności niż anestezjologia i intensywna terapia powinna być dobrze sformalizowana. Od 2023 roku mamy rozporządzenie ministra zdrowia, które mówi o certyfikacji różnych umiejętności zawodowych. Jedną z tych umiejętności jest płytka sedacja. Niestety, w powszechnie obowiązującym prawie nie ma szczegółowej, formalnej definicji terminu płytka sedacja. Dobrze by było, gdyby ten termin został jasno zdefiniowany. Dzięki temu lekarze, którzy nie są anestezjologami, a mogą i chcą stosować sedację, wiedzieliby dokładnie, jaki poziom sedacji mogą zastosować. Trzeba wiedzieć, że sedacja jest takim continuum. To nie jest coś, co jest jednym stanem – jeden stopień sedacji potrafi przejść w drugi, czasem zupełnie niespodziewanie. Niekiedy potrafimy to przejście przewidzieć – wiemy bowiem, że jest ono uzależnione od dawki leku, stanu pacjenta i jego wieku. Na końcu tego continuum mamy już znieczulenie ogólne, czyli taki stan, do którego w żadnym wypadku nie powinien doprowadzić lekarz nieposiadający specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii. Przed tym stanem jest głęboka sedacja i na tym poziomie też nie powinien poruszać się lekarz bez specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii. Dlatego uważam, że formalna definicja płytkiej sedacji jest potrzebna. Oczywiście definicję tą możemy wyciągnąć z różnych wytycznych, ale – jak wiadomo – wytyczne nie są normami traktowanymi jak obowiązujące prawo.

Druga kwestia dotyczy tego, jak należałoby szkolić lekarzy, którzy mieliby stosować płytką sedację. Kto powinien wydawać odpowiednie certyfikaty, jaki powinien być zakres szkolenia, gdzie i w jakich ośrodkach je przeprowadzać. Postuluje się, by zajmowali się tym lekarze anestezjolodzy, a samo szkolenie powinno odbywać się w ośrodkach, które mają duże doświadczenie w przeprowadzaniu zabiegów w analgosedacji zarówno przy udziale anestezjologa, jak i przez lekarzy innych specjalności, chociażby przez gastroenterologów.

Czy została opracowana lista specjalizacji lekarskich, które mogłyby ubiegać się o certyfikat pozwalający na przeprowadzanie sedacji?

Oczywiście. W rozporządzeniu, o którym wspomniałem, zostały szczegółowo wymienione specjalności, które mogą taki certyfikat uzyskać. Są to chirurdzy – onkologiczni, ogólni i dziecięcy, gastroenterolodzy, pulmonolodzy – ponieważ sedacja jest wykorzystywana przy bronchoskopii, radiolodzy interwencyjni, którzy przeprowadzają zabiegi wewnątrznaczyniowe, a także dermatolodzy i ginekolodzy. Podsumowując, są to wszyscy specjaliści, którzy w diagnostyce posługują się badaniami inwazyjnymi, a w leczeniu mają do dyspozycji krótkie procedury inwazyjne. Celem rozporządzenia było, by w sytuacji braków kadr anestezjologicznych właśnie ci specjaliści mogli przeprowadzać płytkie sedacje. Podkreślić jednak należy, że zgodnie z wytycznymi, np. Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, sedacji nie może przeprowadzać osoba, która wykonuje badanie, ale specjalista, który nie jest bezpośrednio zaangażowany w przeprowadzaną procedurę diagnostyczną czy zabiegową.

W pana ocenie, jacy pacjenci odnoszą największą korzyść z zastosowania sedacji proceduralnej z wykorzystaniem remimazolamu?

Na pewno pacjenci z różnymi obciążeniami, ponieważ lek ten jest bardzo szybko metabolizowany. Zarówno z naszych obserwacji klinicznych, jak i z badań, które były wykonywane przed wprowadzeniem leku do użytku ogólnego, wynika, że remimazolam jest lekiem kardiostabilnym, czyli nie ma dużego wpływu na układ krążenia. Zatem pacjenci obciążeni chociażby chorobami kardiologicznymi, którzy muszą mieć wykonaną jakąś procedurę w analgosedacji, niewątpliwie odniosą korzyść z zastosowania remimazolamu. W naszym instytucie np. używamy tego leku do sedacji w przypadku wykonywania kardiowersji, czyli w sytuacji, kiedy pacjent jest niestabilny hemodynamicznie, ponieważ serce nie pracuje w prawidłowym rytmie, co niekiedy prowadzi do spadku ciśnienia krwi. Obserwujemy, że lek ten nie wpływa istotnie na układ sercowo-naczyniowy, którego stabilność jest naruszona. Co ważne, remimazolam działa krótko, a czas jego działania jest przewidywalny. Oznacza to, że możemy przypuszczać, że chwilę po wykonaniu zabiegu działanie tego leku się skończy. Oczywiście mamy inne leki służące do sedacji, które również działają stosunkowo krótko i nie wpływają w znacznym stopniu na układ krążenia, jednak czas ich działania niekiedy może być trochę trudny do przewidzenia albo nawet trochę dłuższy niż działanie remimazolamu.

Co wyróżnia ten lek na tle innych leków uznanych za tzw. standard?

Właśnie to, że działa on bardzo krótko. Nie jest metabolizowany bezpośrednio w wątrobie przez enzymy, które są w tym narządzie, ale przez enzymy krążące we krwi. Dlatego wydolność wątroby nie ma istotnego znaczenia dla metabolizmu tego leku. Wydaje się, że lek ten może być nie jakimś dużym, ale jednak przełomem, z tego względu, że może znacznie ułatwić nam pracę i zapewnić większe bezpieczeństwo pacjentom, zwłaszcza w sytuacjach, gdy sedację będzie przeprowadzał umiejętnie lekarz innej specjalności niż anestezjolog. A takie sytuacje będą coraz powszechniejsze.