Upcoding to już oszustwo, czy jeszcze nie?

Jako przykład amerykańskiej definicji podana jest sytuacja, gdy lekarz bada pacjenta krótko i pobieżnie (powinien wykazać usługę 99.201), a wykazuje do rozliczenia usługę, której czas wykonania powinien wynosić 45 lub 60 minut (tj. usługa o kodzie 99.205).

Wydaje się, że w polskiej przestrzeni prawnej istnieje słowo, które należałoby zastosować do nazwania sytuacji przedstawionej w powyższym przykładzie. Tym słowem jest oszustwo.

Występowałem, jako biegły w procesie sądowym przeciw lekarzowi chirurgowi, który udzielał pacjentowi świadczeń zachowawczych, a do rachunku dla NFZ wykazywał świadczenia zabiegowe. Zeznający pacjenci nie mieli blizn po wykonanych zabiegach, a sąd nie miał wątpliwości, że było to oszustwo, a nie upcoding.
Po co więc używane jest to słowo, zwłaszcza że najczęściej pada ono z ust tych, którzy powołani są do zapłaty za udzielone świadczenia zdrowotne?

Nie trzeba nikogo przekonywać, że w polskiej medycynie wiele postępowań nie jest wystandaryzowanych. W jednym szpitalu po operacji pęcherzyka żółciowego pacjent hospitalizowany jest dwa dni, a w innym pięć dni albo np. położnica po porodzie w jednym szpitalu przebywa trzy dni, a w innym pięć dni. Jeśli płatność za przedłużającą się usługę nie jest wyższa, nie będzie to budzić niczyich zastrzeżeń. Jeśli w wyniku dłuższego pobytu pacjenta szpital oczekuje wyższej zapłaty, to już w NFZ-owym rozumieniu zaczyna funkcjonować słowo - upcoding. A może staranność?

Z naszych wieloletnich doświadczeń z dokumentacją medyczną, stanowiącą źródło informacji, na której podstawie sporządzane są rachunki do NFZ, można postawić tezę, że co piąta czynność medyczna nie podlega ewidencji, a co za tym idzie - sprzedaży. Puszczając wodze fantazji, można szacować, że te 20 proc. niewykazanych do rozliczenia świadczeń sięga jednej piątej całego budżetu NFZ i jest swoistym dofinansowaniem systemu.

Utrzymywanie takiego stanu poprzez zniechęcenie do sumiennej i starannej ewidencji wszystkich procedur medycznych, ma więc sens finansowy. Dlatego na różnych konferencjach można usłyszeć wtrącone konfidencjonalnym tonem: „Sami państwo wiecie, że jest upcoding”.

Od wielu lat na szkoleniach na temat JGP padają sformułowania o potrzebie ewidencjonowania i przekazywania do NFZ tylko istotnych procedur.

Zachęcano do rozdzielania pracy personelu medycznego na istotną i nieistotną. Taką, która ma być starannie ewidencjonowania, i taką, która w zapisach może być pominięta. Warto przypomnieć, że § 19 ust. 2 i 3 rozporządzenie ministra zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, które stanowią: „§19.Historia choroby, w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala, zawiera: 1. (…); 2. numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta; 3. opis zastosowanego leczenia, wykonanych badań diagnostycznych i zabiegów oraz operacji, z podaniem numeru statystycznego procedury medycznej, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta (…)”.

A że z takiego starannego opisywania wykonanych czynności może się wyznaczyć droższą grupę z katalogu JGP, to nie powinno niepokoić ubezpieczyciela, który dobrze działa w interesie swoich klientów.