Wiedzieć, czym są tropiki

O chorobach tropikalnych oraz o powstaniu, rozwoju i potrzebach medycyny tropikalnej w Polsce mówi konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie medycyny morskiej i tropikalnej, kmdr por. Straży Granicznej prof. Józef Knap z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Panie profesorze, skąd się wzięła medycyna tropikalna?
– Narodziła się w wyniku poznawania przez człowieka Ziemi, docierania do odległych kontynentów, dzięki wyprawom Vasco da Gamy, Magellana, Kolumba i Henryka Żeglarza, który był chyba najśmielszym z odkrywców. Towarzyszyli im lekarze okrętowi obserwujący schorzenia, które dotykały ludy zamieszkujące odkrywane tereny. W okresie wielkich wypraw miały również miejsce migracje białych ludzi do Afryki, m.in. do Angoli i Mozambiku. Później istotny wpływ na rozwój medycyny tropikalnej – i to jest jej brzydsze oblicze – miał kolonializm. Aby zaadaptować Europejczyków do klimatu tropikalnego i uchronić przed chorobami, nadworni lekarze musieli przede wszystkim obserwować ludy tubylcze. Warto podkreślić, że polska medycyna tropikalna jest zrodzona bez grzechu kolonializmu i nie jest to nasza piękna legenda, mit o wspaniałości Polaków. Jeżeli uczestniczyli w procesie kolonizacji, to dlatego, że uciekli do Afryki w czasie zaborów lub zostali powołani do służby imperialnym Prusom czy Rosji.

Jak przeciwdziałano chorobom tropikalnym przy ówczesnych możliwościach medycyny?
– Najważniejszą rolę odgrywała obserwacja. Od bardzo dawna było wiadomo, że w Afryce, Azji, Indiach największym zagrożeniem jest malaria, czyli zimnica. Ja przechorowałem malarię – ma się 41°C, a człowiekowi jest tak zimno, że w największym upale prosi o przykrycie kocem. Trząsłem się tak mocno, że czterej żołnierze musieli mnie trzymać, by lekarz, chiński dentysta, dla którego to był chleb powszedni, mógł podać mi dożylnie lekarstwo (chininę), które uratowało mi życie. Przede wszystkim więc obserwowano i sięgano do doświadczenia, empirii. Wiadomo było np., że Indianie stosują wyciąg z kory drzewa chinowca, który okazał się niezwykle skutecznym lekiem na malarię. Specyfik docenili, będący w doskonałych kontaktach z miejscowymi, misjonarze. Wyleczyli nim gubernatora, którego żona przewiozła lek do Europy. Przez kilkaset lat proszek z chininy był głównym środkiem w walce z malarią. Dopiero nie tak dawno, dzięki pracy chińskiej noblistki, zaczęliśmy przechodzić na inny lek pierwszego podania – wyciąg z liści pięknego drzewa Artemisia annua, czyli artemizynę.

Zachodnie wybrzeże Afryki nazwano cmentarzem białego człowieka.
– Liberia, Sierra Leone, Gwinea i inne państwa tego regionu rzeczywiście były i są cmentarzem białego człowieka. Warunki są skrajnie trudne, malaria jest lekooporna, właśnie tam miała miejsce przed kilku laty wielka epidemia choroby ebola. Bardziej przyjazne białemu człowiekowi są wschodnie, a zwłaszcza południowo-wschodnie tereny Afryki – od Etiopii, Kenii, Tanzanii przez Mozambik i Zimbabwe do RPA. Wszędzie tam działali i zasłużyli się Polacy.

Jak radzili sobie polscy pionierzy medycyny w tropikach?
– Pierwsi Polacy w tropikach byli misjonarzami. Na Czarnym Lądzie pojawili się w XV–XVI w. Niektórzy zawędrowali do Goa w Indiach, pracowali również na terenach kolonii portugalskich w Chinach. Wszyscy zostawili po sobie ślad. W XII w., wcześniej niż Marco Polo (1254–1324), do Chin dotarł polski mnich Benedykt Polak (ok. 1200 – po 1251), który opracował pierwszy, bogato ilustrowany opis chińskiej medycyny oraz leczniczych roślin. Chińczycy bardzo to doceniają, kilka lat temu zorganizowali w Szanghaju wielką wystawę na cześć Polaka i jego dzieła. W roku 1830 wojska rosyjskie tłumiące powstanie listopadowe przywlekły nieznaną dotąd cholerę. Jej skuteczne zwalczanie zawdzięczamy lekarzom pod wodzą gen. prof. Karola Kaczkowskiego (1797–1867), profesora UW, wielkiego klinicysty i epidemiologa. Pamiętamy także wielką postać ojca Jana Beyzyma (1850–1912), który pojechał na Madagaskar opiekować się trędowatymi. Pracował tam kilkanaście lat. Zmarł z powodu powikłań malarycznych.

A co działo się z tymi, którzy zostali wcieleni do wojsk zaborców?
– Carska Rosja kierowała swój imperializm na wschód i południe (Kaukaz, Azja Środkowa), zajęła Syberię, dążyła w kierunku Mongolii, walcząc z Chinami, zajęła Mandżurię. Dotarła w swej ekspansji na wybrzeże Pacyfiku. Polak, dr med. Antoni Sadowski, rosyjski generał, w 1830 r. obronił na Uniwersytecie Warszawskim doktorat pt. „Die lepra boreali occidentali, Siberii endemica”, który jest najpewniej pierwszą polską rozprawą doktorską dotyczącą trądu. Polacy, oficerowie lekarze wcieleni do rosyjskiego wojska, walczyli między innymi w starciach podczas powstań bokserów, w wojnie rosyjsko-japońskiej. W Mandżurii zderzyli się z pandemią dżumy. Zwalczali tę chorobę bohatersko, wnosząc też wielki wkład w poznanie jej etiopatogenezy (m.in. prof. Talko-Hryncewicz, dr Bogucki, dr Wyżnikiewicz – jej ofiara, dr Jakóbkiewicz, prof. Jan Antoni Rabczewski). Uchodźcy spod zaborów są do dziś cytowani za zasługi dla medycyny Brazylii, Meksyku i USA. Jednym z najlepszych na świecie znawców dżumy był, pracujący wśród Polaków w Charbinie (Mandżuria), dr med. Józef Jakóbkiewicz (1892–1953), współtwórca polskiej medycyny morskiej i tropikalnej, a od 1937 r. pierwszy kierownik Instytutu Higieny Morskiej i Tropikalnej (obecnie Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej IMMiT) w Gdyni.

Kto tworzył podstawy medycyny tropikalnej w Polsce w XX w.?
– Dzięki wspomnianym wielkim postaciom polskiej medycyny tropikalnej wychowano pokolenia naszych nauczycieli. Jednym z nich był płk dr Wincenty Jerzy Babecki (1890–1980), od 1956 r. profesor higieny i epidemiologii AM w Warszawie, wybitny znawca tropików. Prof. Wojciech Krotoski (1937–2016), syn konsula II RP w Rydze, który po II wojnie światowej został w Stanach Zjednoczonych, za odkrycie tzw. hyponozoitów malarii (kluczowych m.in. dla stworzenia szczepionki) został w roku 1989 kandydatem do Nagrody Nobla. Znajomość trądu „odziedziczył” po pracujących na Łotwie polskich lekarzach, np. dr. med. Ryszardzie Biehlerze (1851–1934) kierującym leprozorium w Rydze, gdy trąd pozostawał nieuleczalny. Choroba, zlikwidowana w Polsce do XVI w., do tej pory występuje sporadycznie w krajach nadbałtyckich, zwłaszcza na Łotwie i w Estonii. Po wojnie wciąż działali dr Jakóbkiewicz, prof. Wiktor Bincer i prof. Babecki. Na uczelni warszawskiej pracował wielki internista, autor podręcznika o chorobach zakaźnych w Brazylii, prof. Andrzej Biernacki (1900–1963). Nasz nauczyciel, specjalista krajowy chorób tropikalnych i znawca tropików, prof. Bertold Kassur (1906–1982) stworzył ośrodek tropikalny, który następnie był kierowany przez znakomitego eksperta medycyny tropikalnej dr. med. Krzysztofa Dziubińskiego. Dziubiński, autor unikatowego do dziś filmu naukowego „Trąd”, nakręconego w ugandyjskim leprozorium, doprowadził medycynę tropikalną w Warszawie do poziomu światowego. Doktorem honoris causa WUM został światowej sławy znawca parazytologii tropikalnej prof. Zbigniew Pawłowski (1926–2019). Z warszawskiej Katedry i Kliniki Dermatologicznej wywodzą się dwie znakomite znawczynie dermatologii tropikalnej. Prof. Anna Koźmińska-Kubarska (1917–2011) przez ćwierćwiecze kierowała akademicką dermatologią w stolicy Zairu, jest autorką klasycznej już w Polsce monografii „Dermatologia i wenerologia tropikalna”. Dr med. Maria Kowalska-Bubnow (1923–2015) to wybitna znawczyni trądu, która rozpoczęła zorganizowane zwalczanie tej choroby w Libii, doprowadzając m.in. do otwarcia nowoczesnego Lepra Center w Trypolisie. Od wielu lat leprozorium w Javodaya (Indie) kieruje dr Helena Pyz z Warszawy.

Nietrudno się domyślić, że tacy specjaliści inspirowali kolejne pokolenia medyków zainteresowanych tropikami.
– Czołowym znawcą tropików w tej chwili jest prof. Wacław Nahorski z Gdyni. Do poprzedniego pokolenia należał prof. Zdzisław Dziubek, uczeń Kassura i nauczyciel wielu z nas. Naszym starszym kolegą był arcybiskup dr Henryk Hoser, gruntownie wyszkolony w medycynie tropikalnej przez Francuzów i pracujący w Rwandzie. Obecnie Kliniką Chorób Tropikalnych WUM kieruje prof. Alicja Wiercińska-Drapało, Zakładem Mikrobiologii Stomatologicznej Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego – prof. Maria Wróblewska, znawczyni mikrobiologii trądu, która swe umiejętności w diagnostyce laboratoryjnej chorób tropikalnych nabyła, pracując przez 12 lat w RPA i doktoryzując się na Uniwersytecie w Pretorii.

Jakie jest obecnie zapotrzebowanie na specjalistów medycyny tropikalnej w Polsce?
– W pięciomilionowej populacji Warszawy i województwa mazowieckiego jest pięciu specjalistów chorób tropikalnych, wliczając niezwykle doświadczonych seniorów, dr. Dziubińskiego i dr. Romualda Goraja. Dopiero ostatnio dwie młode znakomite lekarki ukończyły pod moim kierunkiem specjalizację z medycyny morskiej i tropikalnej: Gabriela Majkut i Milena Dorosz. Milena co roku wyjeżdża do Birmy (Myanma) i jako lekarz pogotowia wodnego pływa po 100 km w jedną stronę, by udzielać pomocy chorym. Zainteresowanie młodych lekarzy chorobami tropikalnymi jest małe, a zapotrzebowanie duże (co najmniej 10–15 osób). Coraz więcej ludzi z krajów tropikalnych przyjeżdża do Polski, tymczasem u nas działają tylko trzy akademickie centra, wszystkie niedoinwestowane. Ośrodek w Gdyni był wspaniały, jednak COVID-19 bardzo skomplikował jego pracę. Zakład w Poznaniu boryka się z trudnymi warunkami lokalowymi. Warszawski Wojewódzki Szpital Zakaźny z klinikami WUM to świetnie wyposażony ośrodek, ze znakomitą kadrą i 140-letnią tradycją. Nie posiada jednak akredytacji do prowadzenia specjalizacji z medycyny morskiej i tropikalnej, co powoduje, że uzyskanie tej specjalizacji jest bardzo skomplikowane. Kiedy lekarz po wieloletnim pobycie w tropikach pragnie zdobyć tę specjalizację, ministerstwo, a także Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego wymagają spełnienia warunków formalnych oderwanych od rzeczywistości. Do specjalizacji dopuszcza się natomiast osoby, które tropiki być może oglądały... z okien autokaru. Medycyna tropikalna jest trudna, wymaga wiedzy, ale i doświadczenia. Pełniąc drugą kadencję funkcję konsultanta wojewódzkiego, czuję się często „panem bez ziemi”. A choroby tropikalne są do nas stale przywlekane: HIV, COVID-19 i, ostatnio, małpia ospa. Malaria przynosi w Polsce śmiertelność 12 razy większą niż w krajach Europy Zachodniej. Przeciętny lekarz nie jest przygotowany do rozpoznania malarii. Dwa lata temu, po wieloletniej przerwie, pojawiły się u nas dwa przypadki trądu. Groźną chorobą jest leiszmanioza trzewna (kala-azar), której można się nabawić także we Włoszech, Hiszpanii, Grecji, a która – nierozpoznana – zawsze kończy się śmiercią. Stale rozpoznajemy parazytozy zarówno pierwotniakowe (np. amebozę, bąblowice), jak i robaczyce, w tym ogólnoustrojowe (schistosomozy, filariozy, węgorczycę etc.). Co roku kilkadziesiąt tysięcy osób przywozi biegunki tropikalne, rzadziej wirusowe zapalenia wątroby (głównie A, C, E), gruźlicę, także wielolekooporną, wielolekooporne szczepy bakterii, np. Klebsiella New Delhi. Przywozimy wiele chorób wirusowych zarówno rodzimych, lecz u nas już rzadkich, np. odrę, jak i egzotycznych, z których najgroźniejsza jest denga, powszechna w Azji Południowo- Wschodniej. Wciąż zagrażają choroba Heinego-Medina i błonica. Misje pokojowe i stabilizacyjne Wojska Polskiego spowodowały rozwój wojskowej medycyny tropikalnej w Polsce. Jej powojennym twórcą był Brunon Kierznikowicz, a jedną z wybitnych postaci płk dr Jerzy Banach.

Czy jakimś rozwiązaniem problemu jest coraz popularniejsza medycyna podróży?
– Problem ma dwa oblicza. Każdy Polak wyjeżdżający w tropiki winien mieć zapewnione bezpieczeństwo – szczepieniami i odpowiednią wiedzą, a każdy powracający, o ile choruje, winien mieć możliwość właściwej diagnozy, leczenia, także ewentualnej izolacji. Pojedynczy specjaliści „tropikalni” nie są w stanie zaspokoić zapotrzebowania. Od lat dążymy do tego, aby liczba specjalistów była większa, ale stawia się nam wspomniane bezsensowne przeszkody. Jako próba wyjścia z impasu pojawiła się forma pośrednia między kliniczną medycyną tropikalną a doradztwem zdrowotnym i szczepieniem przeciw chorobom egzotycznym, czyli tzw. medycyna podróży. Stała się modna, a więc wysoce opłacalna dla niektórych, nie zawsze kierujących się dobrem pacjenta. Nie jest ona jednak ani specjalnością, ani nawet umiejętnością, określoną w akcie wykonawczym do znowelizowanej 19 marca 2021 r. ustawy z 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Z jednej strony rzetelnie uprawiana medycyna podróży jest zjawiskiem korzystnym, choć doraźnym, z drugiej strony jednak zapleczem merytorycznym medyków podróży są jedynie kursy różnej wartości (godne uznania prowadzą np. Gdynia i Poznań). W Warszawie jest dziś sporo przychodni medycyny podróży, które zajmują się szczepieniem i wysyłaniem ludzi w tropiki. W tym zakresie, jak sprawdzałem, działają z reguły dobrze. Gorzej, kiedy turysta wróci chory. Poradnie medycyny podróży, które nie czują się na siłach nawet zdiagnozować takiej osoby, powinny odesłać ją do szpitala zakaźnego (co nie zawsze robią). A w przypadkach malarii czy zapalenia opon mózgowych i mózgu liczą się godziny. Każdy lekarz powinien zapytać pacjenta, czy nie był (ostatnio, ale także dawniej) w gorącej strefie klimatycznej. Kolejną sprawą jest przekazywanie podstaw medycyny tropikalnej na studiach oraz lekarzom rodzinnym. Ponadto uważam, że zainteresowanym lekarzom medycyny podróży należy ułatwiać uzyskanie „naszej” specjalizacji. Chodzi więc o zachowanie równowagi, właściwych proporcji między potrzebami doraźnymi a perspektywicznymi, aby nie sprawdziło się słynne (i prawdziwe) powiedzenie Kopernika, że pieniądz lepszy jest wypierany przez pieniądz gorszy.

Wywiad Adriana Boguskiego opublikowano w Miesięczniku Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie „Puls” 7–8/2022.

Przeczytaj także: „Wakacje z medycyną podróży”.