iStock
Zmęczeni bohaterowie
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 16.02.2022
Źródło: Menedżer Zdrowia/Michał Seweryn i Jakub Kosikowski
| Tagi: | Michał Seweryn, Jakub Kosikowski |
– Żadna organizacja ani system nie funkcjonują prawidłowo, gdy szwankuje w nich czynnik ludzki. A tak właśnie jest z publicznym systemem ochrony zdrowia w Polsce – piszą Michał Seweryn i Jakub Kosikowski w „Menedżerze Zdrowia”.
Tekst specjalisty zdrowia publicznego i epidemiologii, prezesa zarządu EconMed Europe, byłego naczelnika Wydziału Gospodarki Lekami Narodowego Funduszu Zdrowia Michała Seweryna oraz byłego przewodniczącego Porozumienia Rezydentów Jakuba Kosikowskiego:
– Niewątpliwie jednym z najpoważniejszych problemów jest po prostu zbyt mała liczba lekarzy i pielęgniarek w stosunku do potrzeb. Jak wynika z najnowszego raportu OECD Health et Glance 2021, w Polsce na 1000 mieszkańców przypada średnio 2,4 lekarza (ryc. 1), co plasuje nas na ostatnim miejscu w całej Unii Europejskiej.
Na domiar złego z najnowszych danych publikowanych przez Naczelną Izbę Lekarską wynika, że 25 proc. lekarzy wykonujących zawód w Polsce to osoby, które przekroczyły wiek emerytalny (61 lat i więcej w przypadku kobiet, 66 lat i więcej w przypadku mężczyzn), a 10 proc. czynnych zawodowo lekarzy to osoby powyżej 70. roku życia! Taka struktura demograficzna nie jest optymistycznym prognostykiem.
Niewiele lepiej wygląda sytuacja, jeżeli chodzi o pielęgniarki. Z tego samego raportu wynika, że Polska z liczbą czynnych zawodowo pielęgniarek średnio 5,1/1000 mieszkańców znajduje się na przedostatnim miejscu w Unii Europejskiej, wygrywając w tej konkurencji jedynie z Litwą. Dla porównania, takie kraje, jak Szwajcaria czy Norwegia, mają średnio 18 pielęgniarek na 1000 mieszkańców (ryc. 2).
W tym kontekście obecne działania zmierzające do zwiększania limitów miejsc na studiach lekarskich wydają się – delikatnie mówiąc – nieco spóźnione. Podobnie jak propozycje likwidacji stażu podyplomowego czy rozpoczęcia kształcenia lekarzy na uczelniach zawodowych, mające w sobie więcej z desperacji i paniki niż konsekwentnie wdrażanej strategii. Nie jest bowiem trudno w pogoni za gwałtownym wzrostem ilości zatracić jakość. A chodzi przecież o to, aby kształcić kompetentne kadry medyczne, a nie „jakiekolwiek” kadry medyczne.
Zmęczenie i biurokracja, czyli dobrze „zorganizowana” zaraza systemowa
Bardzo poważnym problemem polskich kadr medycznych, który został uwydatniony jeszcze bardziej w okresie pandemii, jest przepracowanie. Coraz głośniej mówi się o tym, że kryzysu kadrowego polskiej ochrony zdrowia nie da się dłużej łatać wieloetatowością bądź nadgodzinami. Matthew P. Walker opublikował w 2018 r. w czasopiśmie „Lancet” artykuł pt. „A sleep prescription for medicine”, z którego wynika, że lekarze pracujący na 34-godzinną zmianę popełnią o 460 proc. więcej błędów diagnostycznych niż wtedy, gdy są dobrze wypoczęci. Ci sami zmęczeni lekarze popełnią o 36 proc. więcej poważnych błędów medycznych niż ci, którzy pracują 16 godzin lub mniej. Z badania jasno wynika, że zmęczony lekarz myli się znacznie częściej.
Problem dostrzega Naczelna Rada Lekarska, która w swoim apelu do lekarzy z 22 października 2021 r. przypomina, że jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych i bezpieczeństwo pacjentów zależą w dużej mierze od sił, koncentracji i staranności w działaniu lekarza i lekarza dentysty. Ich praca zawodowa w wymiarze przekraczającym 48 godzin w tygodniu może prowadzić do spadku wydolności, a tym samym do utraty zdrowia, zmniejszenia koncentracji i zwiększenia ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Rada wprost wskazuje, że przemęczony lekarz i lekarz dentysta nie jest rozwiązaniem problemów systemu ochrony zdrowia, a rządzący odpowiadają za zorganizowanie prawidłowej pracy systemu.
Od śmierci Ottona von Bismarcka minęły już prawie 124 lata, a mimo to kult biurokracji ma się w naszym kręgu kulturowym znakomicie i nie omija również polskiego systemu ochrony zdrowia. Liczba ustaw, rozporządzeń i zarządzeń prezesa NFZ rośnie w tempie geometrycznym, a prawie każde z nich generuje dodatkowe obowiązki administracyjne, które ostatecznie ktoś musi wykonać, najczęściej pracownik medyczny. W tym kontekście nie dziwią głosy lekarzy z Porozumienia Rezydentów, którzy pokusili się o wyliczenie, że z 15-minutowej wizyty lekarskiej dla pacjentów pozostają 3 minuty, maksymalnie 4,5, gdyż resztę czasu pochłania tzw. papierologia. Nawet jeżeli wyliczenia te nie są poparte głębszymi badaniami, to odpowiadają subiektywnemu odczuciu wielu ludzi pracujących w systemie. Pracownicy szpitali wypełniają masę rozbudowanych statystyk płynących do Narodowego Funduszu Zdrowia. Ale o dane mogą również prosić (a właściwie ich żądać) Ministerstwo Zdrowia, Główny Urząd Statystyczny, stacje sanitarno-epidemiologiczne, wojewoda czy organy założycielskie. Z powodu tych statystycznych obowiązków lekarze i pielęgniarki nader często są odrywani od pacjentów. Nikt nie kwestionuje, że sprawozdawczość, statystyka czy prowadzenie rejestrów to rzeczy ważne, ale należy zadać sobie pytanie, czy na pewno system jest skonstruowany tak, aby optymalizować procesy w celu jak najlepszego wykorzystania kadr medycznych. Można mieć co do tego wiele wątpliwości.
Te i inne czynniki powodują, że placówki coraz częściej dotykają mniejsze lub większe kryzysy kadrowe, które skutkują ograniczaniem bądź likwidacją komórek organizacyjnych (tab. 1).
Niewesołe wnioski
Nie jest tajemnicą, że system opieki zdrowotnej w Polsce, podobnie jak w innych krajach, stoi przed wyjątkowymi wyzwaniami związanymi z zarządzaniem kadrami medycznymi. Sam charakter pracy personelu medycznego wiąże się z dużym stresem, który łatwiej niż w innych zawodach może prowadzić do wypalenia zawodowego. Tymczasem przed personelem medycznym stoi wiele innych wyzwań, między innymi: potrzeba ciągłej poprawy jakości opieki nad pacjentem, rosnąca presja w zakresie obniżania kosztów opieki medycznej, rozwój technologii IT w medycynie i potrzeba posiadania coraz wyższych kompetencji technologicznych lub przynajmniej umiejętności uczenia się tych kompetencji.
Poprawa sytuacji kadrowej w polskim systemie opieki zdrowotnej to warunek sine qua non jego reformy. Przez poprawę sytuacji należy rozumieć nie tylko zwiększenie liczbowo kadr, lecz także skupienie się na poprawie organizacji, aby zaangażowanie pracowników medycznych mogło być w pełni skupione na pacjentach i opiece nad nimi.
Nigdy nie było i nie powinno być rolą lekarzy albo ratowników medycznych szukanie miejsca dla pacjenta, co jest praktycznie w naszym systemie codziennością. Nie powinno również być takich sytuacji, że lekarze wypełniają ogrom dokumentów służących rozliczeniu z płatnikiem w celu domniemanej „poprawy jakości świadczeń” (np. skala przeciwzakrzepowa pacjenta kładzionego na kilka godzin czy skala żywieniowa pacjenta objętego leczeniem żywieniowym).
Powszechnym problemem jest traktowanie lekarzy stażystów jako darmowej siły roboczej, a rezydentów jako niemal darmowej siły roboczej. Często kierownictwo szpitali w ten sposób postrzega lekarzy, za których płaci „państwo”. Zamiast lepszej organizacji pracy i odciążania medyków od obowiązków administracyjnych mamy do czynienia ze zjawiskiem przeciwnym. Okrada to de facto pacjentów z czasu, który powinni im poświęcić lekarze, a młodych lekarzy – z czasu potrzebnego na szkolenie się i kontakt z pacjentem.
Paradoksem naszego systemu jest również fakt, że niezwykle często im wyższy jest poziom referencyjny szpitala, a tym samym trudniejsze i bardziej zaawansowane przypadki, którymi się zajmuje, tym gorsze są warunki pracy – zarówno płacowe, jak i pozapłacowe. Nie chodzi tu o porównywanie wartości pracy neurochirurga operującego najtrudniejsze tętniaki i glejaki oraz tego, który planowo prywatnie operuje przepukliny kręgosłupa, bo obaj są w systemie konieczni. Chodzi o to, że rozbieżność w płacy na niekorzyść lekarzy, którzy pracują w ośrodkach wysokospecjalistycznych, jest naprawdę rażąca. W tym kontekście nie dziwi, że często decydują się na odejście do sektora prywatnego czy poradni.
Utrzymywanie sytuacji, w której wszelkie niedostatki i dziury systemu są łatane wysiłkiem lekarzy, będzie powodować ich trwały exodus z sektora publicznego. Dodatkowo na lekarzy i inny personel medyczny często przerzucana jest odpowiedzialność za niedostatki organizacyjne systemu i szpitali. Przykładowo, gdy w szpitalu nie ma radiologa na dyżurze, odpowiedzialność ponoszą de facto ci klinicyści, którzy zgodzili się dyżurować na innym oddziale, korzystającym bezpośrednio z pracy zakładu diagnostyki obrazowej. Niedostatki kadrowe jednego oddziału (SOR, radiologia, anestezjologia) mogą zdezorganizować pracę całego szpitala, ponieważ brak jednych specjalistów zaburza lub uniemożliwia prawidłową pracę innym.
Konkludując – przedstawiciele władzy publicznej powinni zrozumieć, że skoncentrowanie się na kadrach medycznych i stworzenie im optymalnych warunków pracy to nie jest spełnianie fanaberii roszczeniowych grup zawodowych, lecz inwestycja w przyszłe zdrowie i dobrobyt mieszkańców naszego kraju.
Tekst opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 11–12/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/mz/prenumerata.
– Niewątpliwie jednym z najpoważniejszych problemów jest po prostu zbyt mała liczba lekarzy i pielęgniarek w stosunku do potrzeb. Jak wynika z najnowszego raportu OECD Health et Glance 2021, w Polsce na 1000 mieszkańców przypada średnio 2,4 lekarza (ryc. 1), co plasuje nas na ostatnim miejscu w całej Unii Europejskiej.
Na domiar złego z najnowszych danych publikowanych przez Naczelną Izbę Lekarską wynika, że 25 proc. lekarzy wykonujących zawód w Polsce to osoby, które przekroczyły wiek emerytalny (61 lat i więcej w przypadku kobiet, 66 lat i więcej w przypadku mężczyzn), a 10 proc. czynnych zawodowo lekarzy to osoby powyżej 70. roku życia! Taka struktura demograficzna nie jest optymistycznym prognostykiem.
Niewiele lepiej wygląda sytuacja, jeżeli chodzi o pielęgniarki. Z tego samego raportu wynika, że Polska z liczbą czynnych zawodowo pielęgniarek średnio 5,1/1000 mieszkańców znajduje się na przedostatnim miejscu w Unii Europejskiej, wygrywając w tej konkurencji jedynie z Litwą. Dla porównania, takie kraje, jak Szwajcaria czy Norwegia, mają średnio 18 pielęgniarek na 1000 mieszkańców (ryc. 2).
W tym kontekście obecne działania zmierzające do zwiększania limitów miejsc na studiach lekarskich wydają się – delikatnie mówiąc – nieco spóźnione. Podobnie jak propozycje likwidacji stażu podyplomowego czy rozpoczęcia kształcenia lekarzy na uczelniach zawodowych, mające w sobie więcej z desperacji i paniki niż konsekwentnie wdrażanej strategii. Nie jest bowiem trudno w pogoni za gwałtownym wzrostem ilości zatracić jakość. A chodzi przecież o to, aby kształcić kompetentne kadry medyczne, a nie „jakiekolwiek” kadry medyczne.
Zmęczenie i biurokracja, czyli dobrze „zorganizowana” zaraza systemowa
Bardzo poważnym problemem polskich kadr medycznych, który został uwydatniony jeszcze bardziej w okresie pandemii, jest przepracowanie. Coraz głośniej mówi się o tym, że kryzysu kadrowego polskiej ochrony zdrowia nie da się dłużej łatać wieloetatowością bądź nadgodzinami. Matthew P. Walker opublikował w 2018 r. w czasopiśmie „Lancet” artykuł pt. „A sleep prescription for medicine”, z którego wynika, że lekarze pracujący na 34-godzinną zmianę popełnią o 460 proc. więcej błędów diagnostycznych niż wtedy, gdy są dobrze wypoczęci. Ci sami zmęczeni lekarze popełnią o 36 proc. więcej poważnych błędów medycznych niż ci, którzy pracują 16 godzin lub mniej. Z badania jasno wynika, że zmęczony lekarz myli się znacznie częściej.
Problem dostrzega Naczelna Rada Lekarska, która w swoim apelu do lekarzy z 22 października 2021 r. przypomina, że jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych i bezpieczeństwo pacjentów zależą w dużej mierze od sił, koncentracji i staranności w działaniu lekarza i lekarza dentysty. Ich praca zawodowa w wymiarze przekraczającym 48 godzin w tygodniu może prowadzić do spadku wydolności, a tym samym do utraty zdrowia, zmniejszenia koncentracji i zwiększenia ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Rada wprost wskazuje, że przemęczony lekarz i lekarz dentysta nie jest rozwiązaniem problemów systemu ochrony zdrowia, a rządzący odpowiadają za zorganizowanie prawidłowej pracy systemu.
Od śmierci Ottona von Bismarcka minęły już prawie 124 lata, a mimo to kult biurokracji ma się w naszym kręgu kulturowym znakomicie i nie omija również polskiego systemu ochrony zdrowia. Liczba ustaw, rozporządzeń i zarządzeń prezesa NFZ rośnie w tempie geometrycznym, a prawie każde z nich generuje dodatkowe obowiązki administracyjne, które ostatecznie ktoś musi wykonać, najczęściej pracownik medyczny. W tym kontekście nie dziwią głosy lekarzy z Porozumienia Rezydentów, którzy pokusili się o wyliczenie, że z 15-minutowej wizyty lekarskiej dla pacjentów pozostają 3 minuty, maksymalnie 4,5, gdyż resztę czasu pochłania tzw. papierologia. Nawet jeżeli wyliczenia te nie są poparte głębszymi badaniami, to odpowiadają subiektywnemu odczuciu wielu ludzi pracujących w systemie. Pracownicy szpitali wypełniają masę rozbudowanych statystyk płynących do Narodowego Funduszu Zdrowia. Ale o dane mogą również prosić (a właściwie ich żądać) Ministerstwo Zdrowia, Główny Urząd Statystyczny, stacje sanitarno-epidemiologiczne, wojewoda czy organy założycielskie. Z powodu tych statystycznych obowiązków lekarze i pielęgniarki nader często są odrywani od pacjentów. Nikt nie kwestionuje, że sprawozdawczość, statystyka czy prowadzenie rejestrów to rzeczy ważne, ale należy zadać sobie pytanie, czy na pewno system jest skonstruowany tak, aby optymalizować procesy w celu jak najlepszego wykorzystania kadr medycznych. Można mieć co do tego wiele wątpliwości.
Te i inne czynniki powodują, że placówki coraz częściej dotykają mniejsze lub większe kryzysy kadrowe, które skutkują ograniczaniem bądź likwidacją komórek organizacyjnych (tab. 1).
Niewesołe wnioski
Nie jest tajemnicą, że system opieki zdrowotnej w Polsce, podobnie jak w innych krajach, stoi przed wyjątkowymi wyzwaniami związanymi z zarządzaniem kadrami medycznymi. Sam charakter pracy personelu medycznego wiąże się z dużym stresem, który łatwiej niż w innych zawodach może prowadzić do wypalenia zawodowego. Tymczasem przed personelem medycznym stoi wiele innych wyzwań, między innymi: potrzeba ciągłej poprawy jakości opieki nad pacjentem, rosnąca presja w zakresie obniżania kosztów opieki medycznej, rozwój technologii IT w medycynie i potrzeba posiadania coraz wyższych kompetencji technologicznych lub przynajmniej umiejętności uczenia się tych kompetencji.
Poprawa sytuacji kadrowej w polskim systemie opieki zdrowotnej to warunek sine qua non jego reformy. Przez poprawę sytuacji należy rozumieć nie tylko zwiększenie liczbowo kadr, lecz także skupienie się na poprawie organizacji, aby zaangażowanie pracowników medycznych mogło być w pełni skupione na pacjentach i opiece nad nimi.
Nigdy nie było i nie powinno być rolą lekarzy albo ratowników medycznych szukanie miejsca dla pacjenta, co jest praktycznie w naszym systemie codziennością. Nie powinno również być takich sytuacji, że lekarze wypełniają ogrom dokumentów służących rozliczeniu z płatnikiem w celu domniemanej „poprawy jakości świadczeń” (np. skala przeciwzakrzepowa pacjenta kładzionego na kilka godzin czy skala żywieniowa pacjenta objętego leczeniem żywieniowym).
Powszechnym problemem jest traktowanie lekarzy stażystów jako darmowej siły roboczej, a rezydentów jako niemal darmowej siły roboczej. Często kierownictwo szpitali w ten sposób postrzega lekarzy, za których płaci „państwo”. Zamiast lepszej organizacji pracy i odciążania medyków od obowiązków administracyjnych mamy do czynienia ze zjawiskiem przeciwnym. Okrada to de facto pacjentów z czasu, który powinni im poświęcić lekarze, a młodych lekarzy – z czasu potrzebnego na szkolenie się i kontakt z pacjentem.
Paradoksem naszego systemu jest również fakt, że niezwykle często im wyższy jest poziom referencyjny szpitala, a tym samym trudniejsze i bardziej zaawansowane przypadki, którymi się zajmuje, tym gorsze są warunki pracy – zarówno płacowe, jak i pozapłacowe. Nie chodzi tu o porównywanie wartości pracy neurochirurga operującego najtrudniejsze tętniaki i glejaki oraz tego, który planowo prywatnie operuje przepukliny kręgosłupa, bo obaj są w systemie konieczni. Chodzi o to, że rozbieżność w płacy na niekorzyść lekarzy, którzy pracują w ośrodkach wysokospecjalistycznych, jest naprawdę rażąca. W tym kontekście nie dziwi, że często decydują się na odejście do sektora prywatnego czy poradni.
Utrzymywanie sytuacji, w której wszelkie niedostatki i dziury systemu są łatane wysiłkiem lekarzy, będzie powodować ich trwały exodus z sektora publicznego. Dodatkowo na lekarzy i inny personel medyczny często przerzucana jest odpowiedzialność za niedostatki organizacyjne systemu i szpitali. Przykładowo, gdy w szpitalu nie ma radiologa na dyżurze, odpowiedzialność ponoszą de facto ci klinicyści, którzy zgodzili się dyżurować na innym oddziale, korzystającym bezpośrednio z pracy zakładu diagnostyki obrazowej. Niedostatki kadrowe jednego oddziału (SOR, radiologia, anestezjologia) mogą zdezorganizować pracę całego szpitala, ponieważ brak jednych specjalistów zaburza lub uniemożliwia prawidłową pracę innym.
Konkludując – przedstawiciele władzy publicznej powinni zrozumieć, że skoncentrowanie się na kadrach medycznych i stworzenie im optymalnych warunków pracy to nie jest spełnianie fanaberii roszczeniowych grup zawodowych, lecz inwestycja w przyszłe zdrowie i dobrobyt mieszkańców naszego kraju.
Tekst opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 11–12/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/mz/prenumerata.
