Postępowanie w COVID-19 – aktualne wytyczne dla lekarzy POZ
Wirus SARS-CoV-2 wciąż ewoluuje molekularnie. Jego nowe warianty wpływają na przebieg kliniczny COVID-19, narzucając konieczność skorygowania narzędzi diagnostycznych i terapeutycznych wykorzystywanych w opiece ambulatoryjnej nad pacjentami. O nowych wytycznych dla lekarzy rodzinnych, dotyczących postępowania z pacjentami chorymi na COVID-19, mówi w „Kurierze Medycznym” dr n. med. Michał Sutkowski, prezes Warszawskich Lekarzy Rodzinnych.
Zgodnie z danymi (aktualnymi na grudzień 2022 r.) łączna liczba osób zakażonych wirusem SARS-CoV-2 wynosiła w Polsce ponad 6,3 mln. I choć jako społeczeństwo zdajemy się o wirusie zapominać, to on jest i wciąż mutuje, ukazując nowe oblicza – warianty – w tym najbardziej zakaźny omikron.
– Aktualizacja wytycznych dotyczących postępowania w COVID-19 dla lekarzy rodzinnych i pediatrów jest konieczna również ze względu na dostępność lub niedostępność nowych leków na tę chorobę, nowe informacje o szczepieniach i profilaktyce przedekspozycyjnej, a także w związku z wojną w Ukrainie, w efekcie której Polska zyskała nowych mieszkańców, wymagających objęcia opieką medyczną. Skupimy się zatem na aktualnych, zgodnych ze sobą rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z 23 lutego 2022 r. oraz konsultant krajowej w dziedzinie medycyny rodzinnej dr hab. n. med. Agnieszki Mastalerz-Migas. Zalecenia te kładą akcent na osoby dorosłe, ale w istocie dotyczą także dzieci i młodzieży – zaznacza dr Michał Sutkowski.
COVID-19 – jak się rozwija?
– Mediana okresu inkubacji SARS-CoV-2 wynosi 30 dni. Transmisja wirusa po 7–10 dniach jest mało prawdopodobna nawet przy dodatnich wynikach testów – przypomina ekspert.
Rekomendacje w zakresie COVID-19 dzielą tę chorobę na cztery stadia. Dla lekarzy POZ najistotniejsze jest stadium 1., ponieważ objawy zakażenia wirusem są różnorodne, łagodne (bez duszności, saturacja, SpO2, mierzona pulsoksymetrem wynosi co najmniej 94 proc., obraz RTG klatki piersiowej jest niezmieniony, chory nie wymaga hospitalizacji) i niespecyficzne, częściej też dotyczą układów innych niż oddechowy. Diagnozowanie stadium 1. COVID-19 może zatem sprawiać pewne problemy. Pacjenci skarżą się na objawy znane z wcześniejszych faz pandemii, np. trudności w oddychaniu, ból mięśni lub całego ciała, zapalenie spojówek, nudności, wymioty, biegunkę, ból brzucha, ale także te, które towarzyszą chorobie przeziębieniowej i grypie (zwłaszcza w okresie jesienno-zimowo-przedwiosennym), czyli: kaszel, zatkany nos, katar, ból głowy i gardła oraz gorączkę. Zaburzenia węchu lub smaku występują rzadziej, dlatego chorzy nie wiążą swoich dolegliwości z COVID-19 i nie korzystają z porad lekarskich. W stadium 2. COVID-19 chorzy mają już kliniczne i radiologiczne objawy łagodnego do umiarkowanego śródmiąższowego zapalenia płuc ze spadającą saturacją (SpO2 powyżej 94 proc.) oraz gorączkę, suchy kaszel, duszność, a także uskarżają się na zmęczenie i inne objawy pozapłucne, na przykład bóle stawowe. W stadium 3. i 4. COVID-19 pacjent wymaga hospitalizacji, a więc nie dotyczą one bezpośrednio POZ.
– Przypomnę tylko, że w stadium 3., które rozwija się u ponad 15 proc. chorych, dochodzi do niewydolności oddechowej objawiającej się dusznością i/lub zmian zapalnych więcej niż 50 proc. pól płucnych w ciągu 24–48 godzin od wystąpienia objawów, a także do burzy cytokinowej oraz powikłań neurologicznych, psychiatrycznych i psychotycznych. A zajęcie serca jest częstsze, niż do tej pory nam się wydawało – wyjaśnia dr Michał Sutkowski. W stadium 4., które rozwija się u 4–7 proc. chorych, dochodzi do wstrząsu septycznego i/lub dysfunkcji wielonarządowej.
– Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, oceniane na początku pandemii jako wysokie, jest w istocie mniejsze i wynosi ok. 1 proc. Trzecią najczęstszą przyczyną zgonu pacjentów są współistniejące infekcje bakteryjne i grzybicze – zauważa ekspert.
Wskazuje także, że w Polsce wzrasta liczba dzieci zakażonych SARS-CoV-2. Większość choruje łagodnie lub umiarkowanie ciężko, z objawami skąpymi, trudno przewidywalnymi oraz zakażeniami towarzyszącymi. Wciąż jednak brakuje danych co do leczenia COVID-19 u dzieci. Zalecenia opierają się zatem na wynikach i danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa u dorosłych oraz szacowaniu ryzyka progresji choroby u dziecka.
COVID-19 – jak się diagnozuje?
Standardem potwierdzającym zakażenie SARS-CoV-2 jest nadal wykrycie materiału genetycznego lub antygenu wirusa w próbkach pobranych od pacjenta. Najczęściej używane są w tym celu testy molekularne (RT-PCR, czułość 82–97 proc.) oraz powszechnie stosowane w placówkach medycznych i warunkach domowych testy antygenowe, których zaletą jest szybkość uzyskania wyniku. Pozwalają one na wykrycie zakażeń do mniej więcej 7 dni od początku wystąpienia objawów chorobowych, jednak ich czułość jest niższa niż testów molekularnych i zmienna w zależności od wariantu wirusa.
– Diagnostyka laboratoryjna obecnie i w poprzednich okresach pandemii niczym specjalnym się nie rożni. Nasila się jednak problem polegający na tym, że pacjenci z dodatnim wynikiem testu antygenowego nie zgłaszają się do lekarza, tylko „leczą się” samodzielnie – przestrzega dr Michał Sutkowski, przypominając także o istnieniu testów serologicznych, niestosowanych w praktyce POZ.
Stadium 1. COVID-19 – najistotniejsze w praktyce POZ
Najważniejsze rekomendacje:
- samoizolacja pacjenta z dodatnim wynikiem testu (niewymagającego hospitalizacji) na okres minimum 7 dni, lekarz sprawujący nad nim opiekę wystawia mu na ten czas zwolnienie lekarskie ZUS e-ZLA,
- leczenie podstawowe – rozpoczęcie terapii przeciwwirusowej do 5. doby od wystąpienia objawów (do 10 dni w stanach immunosupresji), ze szczególnym uwzględnieniem chorych z grup ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, leki przeciwwirusowe: molnupirawir, nirmatrelwir/rytonawir, remdesiwir, sotrowimab, kasiriwimab/imdewimab (o ile nie jest to wirus oporny, na przykład omikron), nie zaleca się stosowania tych leków u kobiet w ciąży i karmiących piersią,
- leczenie wspomagające – leki przeciwgorączkowe/przeciwzapalne: paracetamol lub niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwkaszlowe, budezonid 800 mg dwa razy na dobę u dorosłych, heparyna drobnocząsteczkowa u chorych przewlekle unieruchomionych i z innymi wskazaniami do profilaktyki przeciwzakrzepowej poza COVID-19,
- leczenie niefarmakologiczne – nawodnienie, ćwiczenia oddechowe, wypoczynek,
- nie zaleca się stosowania steroidów systemowych i tlenoterapii domowej (poza wskazaniami w innych schorzeniach niż COVID-19), a także antybiotyków (chyba że dochodzi do nadkażenia bakteryjnego) oraz leków przeciwgrypowych,
- wskazania do hospitalizacji – główne: SpO2 poniżej 94 proc. (w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc mniejsza niż 88 proc.), inne: duszność (także w spoczynku), kaszel (oporny na leczenie), hipoksemia, gorączka powyżej 39 stopni Celsjusza (ponad 24 godziny, oporna na farmakoterapię), ból w klatce piersiowej, spadek ciśnienia tętniczego poniżej 90/60 mm Hg (jeśli chory ma zwykle wyższe), zmiany świadomości (włącznie z utratą) i zachowania – do oceny indywidualnej przez lekarza,
- lekarz POZ nie ma obowiązku ustalenia miejsca w szpitalu – to zadanie dyspozytora transportu sanitarnego COVID-19.
– Polskie badanie SILCOV-19 dotyczące najczęściej występujących objawów zespołu post-COVID ukazuje nam obraz pacjenta, którego organizm jest potwornie wyniszczony. Ważne jest zatem, aby prowadząc leczenie COVID-19, nie traktować go jako schorzenia wyłącznego i kontynuować, modyfikować terapię chorób przewlekłych występujących u pacjenta, a także zalecać szczepienia ochronne wszystkim, którzy się do tego kwalifikują. Szczególnej uwagi wymagają dzieci, u których właśnie szczepienia są najskuteczniejszą metodą ograniczenia liczby zakażeń i zapobiegania ciężkiemu przebiegowi COVID-19 – apeluje do lekarzy POZ dr Michał Sutkowski.
Tekst pochodzi z „Kuriera Medycznego” 1/2023.
