Kogo i w jakiej sytuacji kierować na badanie przy użyciu tomografii komputerowej płuc

Publikujemy stanowisko konsultantów krajowych w dziedzinie medycyny rodzinnej oraz w radiologii i diagnostyce obrazowej dotyczące diagnostyki obrazowej płuc przy użyciu tomografii komputerowej (TK) w POZ oraz programu diagnostyki przesiewowej w kierunku raka płuca.

Swoje stanowisko z 15 grudnia 2022 r. prezentują dr hab. Agnieszka Mastalerz Migas, prof. Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej, i Jerzy Walecki, konsultant krajowy w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej.
Zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia z 15 września 2022 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. 2022 poz. 1965), od 1 października 2022 r.: „Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może wystawiać skierowanie na badanie tomografii komputerowej płuc po stwierdzeniu nieprawidłowości w badaniu radiologicznym klatki piersiowej przy wskazaniach do pogłębienia diagnostyki”. Placówka POZ nie ponosi kosztów skierowania. Badanie jest rozliczane przez Narodowy Fundusz Zdrowia bezpośrednio z pracownią diagnostyczną wykonującą tomografię komputerową.

Aspekty praktyczne
Należy wystawić skierowanie do pracowni diagnostycznej tomografii komputerowej (kod pracowni: 7220). Wystawiając skierowanie, należy wybrać kod ICD-9: ✓ 87.410 – TK klatki piersiowej bez wzmocnienia kontrastowego lub ✓ 87.411 – TK klatki piersiowej bez i ze wzmocnieniem kontrastowym. Jednoznaczne wytyczne oraz szczegółowe wskazania do badania (TK) są trudne do ustalenia z uwagi na różnorodność chorób płuc i sytuacji klinicznych, w których w badaniu RTG opisana jest zmiana wymagająca rozstrzygnięcia badaniem TK (np. różnicowanie: anomalia anatomiczna, artefakt, zmiana łagodna imitująca naciek nowotworowy itp.).

Chcielibyśmy ponadto przypomnieć, że istnieje dokument iRefer obejmujący wytyczne dla lekarzy kierujących na badania obrazowe, który można znaleźć na stronie Ministerstwa Zdrowia pod linkiem: https://pl.irefer.org.uk/guidelines.

Oczywiście decyzja pozostaje w kompetencji lekarza kierującego, który opiera ją na opisie badania RTG klatki piersiowej, w połączeniu z obrazem klinicznym pacjenta. Poniżej przedstawiamy najistotniejsze wytyczne dla lekarzy POZ dot. omawianej kwestii:
1. Skierowanie pacjenta na badanie TK płuc powinno wynikać z opisu zmian w badaniu radiologicznym klatki piersiowej (opis powinien być wykonany przez lekarza radiologa, ale nie musi zawierać wprost zalecenia wykonania TK, decyzja leży po stronie lekarza kierującego).
2. Oprócz wyniku badania radiologicznego klatki piersiowej przy kierowaniu pacjenta na poszerzoną diagnostykę należy kierować się obrazem klinicznym i dotychczas prowadzoną diagnostyką (ocena poprzednich badań radiologicznych płuc).
3. Skierowanie na badanie TK płuc może odbywać się zarówno w trybie planowym, jak i pilnym.
4. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może zlecić badanie TK płuc zarówno z kontrastem, jak i bez kontrastu. Podanie kontrastu poprawia ocenę zmian w zakresie śródpiersia, pojedynczych guzków, węzłów chłonnych, opłucnej, osierdzia oraz ścian klatki piersiowej. Ostateczna decyzja powinna być podejmowana w łączności z obrazem klinicznym pacjenta. 5. Przed zleceniem badania TK z kontrastem należy pogłębić wywiad w kierunku występowania ostrych reakcji na podanie jodowych środków kontrastowych, ich nasilenia i przebiegu. Ciężka reakcja alergiczna na podanie kontrastu jest przeciwwskazaniem do kolejnego podania. Jeśli nie istnieje inna możliwość diagnostyki obrazowej, pacjent powinien zostać skierowany do diagnostyki w warunkach szpitalnych.
6. Przy zleceniu badania TK płuc z podaniem jodowego środka kontrastowego należy uwzględnić parametry funkcji nerek, tarczycy oraz m.in. zażywaną przez pacjenta metforminę. Jodowe środki kontrastowe mogą być podawane u pacjentów ze stabilną wartością eGFR ≥30 ml/min/1,73 mkw.
7. W przypadku wstępnego rozpoznania choroby śródmiąższowej płuc zalecanym badaniem obrazowym jest HRCT (tomografia wysokiej rozdzielczości), dlatego leczenie i dalsza diagnostyka zmian w płucach związanych z tą chorobą powinny odbywać się w ramach AOS. 8. Należy pamiętać, że w przypadku podejrzenia zmian o charakterze nowotworowym pacjent powinien otrzymać kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego (DiLO) i niezwłocznie uzyskać diagnostykę tą ścieżką. UWAGA: TK klatki piersiowej/płuc w ramach POZ nie jest badaniem przesiewowym w kierunku wykrywania raka płuca (poniżej informacja szczegółowa o programie przesiewowym).

Badania przesiewowe w kierunku wykrywania raka płuca
Dla osób szczególnie zagrożonych rakiem płuca opracowany został Ogólnopolski Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca (WWRP) za pomocą Niskodawkowej Tomografii Komputerowej (NDTK). Badanie jest przeznaczone jedynie dla pacjentów w wieku od 50 do 74 lat, którzy od wielu lat nałogowo palą papierosy. W celu udziału w programie profilaktycznym pacjent spełniający kryteria powinien zgłosić się do wyznaczonego ośrodka w Polsce wykonującego takie badanie. Kryteria kwalifikacji do programu:
1. Osoby między 55. a 74. r.ż. palący nałogowo tytoń (ok. 20 paczkolat), którym nie udało się osiągnąć okresu abstynencji minimum 15 lat (dotyczy ostatniego okresu abstynencji).
2. Osoby między 50. a 74. r.ż. palący nałogowo tytoń (ok. 20 paczkolat), którym nie udało się osiągnąć okresu abstynencji minimum 15 lat (dotyczy ostatniego okresu abstynencji) oraz dodatkowo:
a) występuje/występowało u nich narażenie zawodowe na działanie pyłów i spalin,
b) występuje/występowało u nich narażenie na radon,
c) chorowały na raka płuca, chłoniaka, raka głowy i szyi lub nowotwory tytoniozależne,
d) mają dodatni wywiad rodzinny (krewny pierwszego stopnia) w kierunku raka płuc,
e) chorują na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc lub włóknienie płuc.

Aktualna lista ośrodków, a także cały dokument znajdują się na stronie Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej.