Przyczyny zgonów możliwych do uniknięcia

O utraconych latach życia i odwracaniu złych trendów, w których profilaktykę spychamy na drugi plan, „Menedżer Zdrowia” rozmawia z Bogdanem Wojtyniakiem, prof. NIZP PZH – PIB, zastępcą dyrektora ds. analiz i strategii w zdrowiu publicznym.

„Rekomendacje strategiczne na lata 2023–2027: Sytuacja zdrowotna i jej monitorowanie – Polskie Zdrowie 2.0” to analiza, która powstała w Komitecie Zdrowia Publicznego PAN (autorzy to alfabetycznie: Daniel Rabczenko, Bogdan Wojtyniak i Tomasz Zdrojewski).

Dokument przygotowano w ramach realizacji projektu KZP PAN „Ocena wybranych elementów systemu zdrowia w Polsce w oparciu o dowody naukowe i dobre praktyki innych krajów – Polskie Zdrowie 2.0”.

Jednym z wątków analizy jest monitorowanie przyczyn zgonów. Zwrócono uwagę na spowolnienie trendu wzrostowego trwania życia w Polsce w połowie ubiegłej dekady (dane do 2019 r.).

Publikujemy wywiad z prof. Bogdanem Wojtyniakiem z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny – Państwowego Instytutu Badawczego.

Dlaczego wskaźniki zgonów możliwych do uniknięcia są takie ważne?
– Idea oceny jakości funkcjonowania systemu ochrony zdrowia i jej pomiaru przy pomocy zgonów możliwych do uniknięcia pochodzi ze Stanów Zjednoczonych, a powstała w latach 70., by później przyjąć się także w Europie.

Głównym wyzwaniem było przygotowanie listy chorób, z powodu których zgony są możliwe do uniknięcia. Ostatecznie została ona podzielona na dwie części. Pierwsza obejmuje choroby, które można skutecznie leczyć i dlatego, jeżeli są odpowiednio wcześnie zdiagnozowane, nie powinno się z ich powodu umierać, a druga grupa to zgony z przyczyn, którym można skutecznie zapobiegać. I to zapobieganie jest równie ważne, a może nawet ważniejsze niż leczenie. Oczywiście nie odnosimy tego do całej populacji, lecz do osób w wieku poniżej 75 lat. Ta lista się zmieniała, została poszerzona, poza tym wiadomo, że w przypadku niektórych chorób, zwłaszcza układu krążenia, ale nie tylko, można zarówno zapobiegać, jak i skutecznie leczyć. Zgony z powody tych chorób zostały podzielone, połowę przypisano do jednej grupy, a połowę do drugiej.

Co nam te wskaźniki zgonów pokazują?
– Uświadamiają nam, że więcej jest zgonów z powodu przyczyn, którym można zapobiegać, niż zgonów z powodu przyczyn, które można skutecznie leczyć. Czyli więcej jest do zrobienia w zapobieganiu niż w leczeniu.

Jak wypadamy na tle innych krajów europejskich?
– Niedobrze, umieralność z powodu tych przyczyn jest w Polsce wyższa niż w większości krajów Unii Europejskiej, a różnica na niekorzyść Polski jest większa w profilaktyce niż w leczeniu.

Mamy kłopoty nawet z określeniem, na co umierają Polacy, bo karty zgonu nie zawsze są wypełniane precyzyjnie. Elektroniczne karty mają to poprawić. W jaki sposób?
– Wypełnianie przyczyn zgonu rzeczywiście pozostawia wiele do życzenia. Do tego, żeby było lepiej, ma się przyczynić elektroniczna karta zgonu, nad którą prace są już zaawansowane. Ta karta wymusi precyzyjność, a oprócz tego będzie punktem wyjścia do wprowadzenia automatycznego kodowania przyczyn zgonów. W Głównym Urzędzie Statystycznym prace są zaawansowane i gdy tylko wejdzie elektroniczna karta, zostanie uruchomiony proces automatycznego kodowania. To nie znaczy, że w ogóle znikną lekarze koderzy. W pewnych sytuacjach elektroniczne kodowanie nie poradzi sobie, więc rola koderów będzie nadal bardzo ważna, ale duży ciężar zostanie zdjęty z ich barków.

System informacji o przyczynach zgonów mieszkańców Polski jest jednym z najważniejszych systemów informacyjnych o stanie zdrowia polskiego społeczeństwa. To, jak efektywne są działania w zakresie polityki zdrowotnej, powinno się przekładać na mniejszą liczbę zgonów. Jak bardzo te działania są w Polsce słabe, widzimy na tle innych krajów europejskich.

Ale żeby jeszcze bardziej skomplikować ocenę sytuacji, obserwujemy również różnice wewnątrz kraju. Są różnice między województwami w rzetelności podawanych przyczyn zgonów. Na przykład miażdżyca uogólniona, zgodnie z zaleceniami WHO, nie powinna być wyjściową przyczyną zgonu, jako niespecyficzna jednostka chorobowa. Tymczasem w województwie małopolskim i świętokrzyskim podawana jest bardzo często. Podobnie niewydolność serca nie powinna być wyjściową przyczyną zgonu, dlatego że jest wynikiem innej choroby, np. choroby niedokrwiennej serca, albo przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. I w związku z tym może występować jako bezpośrednia przyczyna zgonu, ale raczej nie jako wyjściowa, czyli ta, która zapoczątkowała proces chorobowy, prowadzący do śmierci danej osoby. Jednak również jest podawana jako wyjściowa przyczyna zgonu z częstością bardzo różniącą się między województwami. Istotnym problemem są również zgony z powodu tak zwanych przyczyn niedokładnie określonych lub nieznanych. Zatem są różne szkoły, różne tradycje. Bardzo ciężko jest z nimi walczyć, choć jest to konieczne.

Na co należy położyć większy nacisk, żeby zmniejszyć różnicę w poziomie umieralności między Polską a innymi krajami rozwiniętymi?
– Polska wypada znacznie gorzej pod względem umieralności z powodu chorób układu krążenia niż pod względem umieralności z powodu chorób nowotworowych. I równocześnie choroby układu krążenia są w większym stopniu odpowiedzialne za to, że Polacy żyją przeciętnie krócej niż mieszkańcy innych krajów. Zatem dystans między Polską a innymi krajami nadrobić musimy szczególnie w chorobach układu krążenia.

Z chorobami nowotworowymi walczy się znacznie trudniej, stąd też zmniejszenie poziomu umieralności z ich powodu jest niewielkie. W przypadku mężczyzn jest lepiej, ale to tylko dzięki obniżeniu umieralności z powodu raka płuca. W przypadku kobiet nie mamy postępu w walce ze zgonami z tej przyczyny, nie mamy również postępu w walce z zagrożeniami spowodowanymi rakiem piersi. Jest bardzo dużo do zrobienia. Niezwykle ważne jest zapobieganie, prewencja. Czynniki ryzyka chorób układu krążenia są bardzo podobne jak nowotworów, tak więc gdybyśmy skupili się na problemie walki z głównymi czynnikami ryzyka chorób układu krążenia, to równocześnie w dużym stopniu mielibyśmy „załatwioną sprawę” zapobiegania nowotworom. W tym wypadku interes jest wspólny, dotyczy dwóch obszarów chorób, tylko trzeba położyć większy nacisk na zapobieganie. Zwłaszcza pamiętając o starzeniu się społeczeństwa i w związku z tym z naturalnym zwiększaniem się liczby osób chorych.

Ciekawym, przewijającym się w analizach faktem jest przerzucanie całej odpowiedzialności za wysoką umieralność na COVID-19.
– Trzeba jasno powiedzieć: za nadmiarowe zgony Polaków odpowiada pandemia jako zjawisko, a nie tylko sam wirus SARS-CoV-2. Nie ma prostej odpowiedzi na pytanie, w jakim stopniu zgony z powodu COVID-19 odpowiadają za nadwyżkę umieralności Polaków w okresie pandemii, a w jakim stopniu inne czynniki. W literaturze światowej zwraca się uwagę, że złotym standardem oceny efektów pandemii jest nadmiarowa umieralność z powodu ogółu przyczyn. COVID-19 nie zawsze był dobrze diagnozowany, a również wiemy, że trudniej było się wtedy leczyć, czy to ze względów obiektywnych, czy subiektywnych, bo ludzie się bali. Utrudniony dostęp do ochrony zdrowia, obawa przed zakażeniem w szpitalu, prowadzony często bardziej niezdrowy tryb życia – to wszystko składa się na to, co również powodowało nadmierną umieralność w okresie pandemii COVID -19, a nie tylko bezpośrednio COVID-19 jako choroba. W Polsce sytuacja była niedobra, trzeba podkreślić, że nadwyżka umieralności była wyższa niż w większości innych krajów europejskich.

Obecnie sytuacja wraca powoli do tej sprzed pandemii, normalizuje się. Wydaje się, że w 2023 roku długość życia Polaków może już być zbliżona do tej przed pandemią, czyli w 2019 roku, bo lata 2020–2022 były znacznie gorsze niż 2019. Nie można jednak wykluczyć, że efekt pandemii da znać jeszcze o sobie na przykład w związku z opóźnieniami w leczeniu chorób nowotworowych czy odległymi efektami zakażenia wirusem SARS-CoV-2.

Żyjemy przeciętnie krócej niż większość mieszkańców Unii Europejskiej. Różnica zmniejszała się bardzo powoli, ale w ostatnich latach, jeszcze przed pandemią, ta poprawa uległa zahamowaniu. I to był pierwszy niepokojący sygnał, że coś niedobrego się dzieje ze zdrowiem Polaków i z funkcjonowaniem systemu ochrony zdrowia. Natomiast okres pandemii oddalił nas jeszcze bardziej pod względem stanu zdrowia od większości krajów UE.

Jak można opisać umieralność, biorąc pod uwagę płeć?
– Wśród kobiet umieralność w młodszym wieku jest znacznie niższa niż u mężczyzn, co oznacza, że przedwczesne zgony kobiet stanowią mniejszy problem niż przedwczesne zgony mężczyzn, przed 75. rokiem życia. Sytuacja u kobiet jest znacznie lepsza niż u mężczyzn, a jeżeli jednak statystycznie kobiety żyją krócej niż ich koleżanki z bardziej rozwiniętych krajów, wynika to przede wszystkim z wyższej umieralności w starszym wieku. Natomiast w przypadku mężczyzn duży udział w tym, że żyją krócej, mają zgony przedwczesne, czyli przed 75. rokiem życia. Zatem przedwczesne zgony są przede wszystkim dużym problemem mężczyzn i to od dłuższego czasu. Zagrożenie życia mężczyzn w wieku od 25 do 64 lat jest dwuipółkrotnie większe niż kobiet w tym samym wieku.

Ważny i ciekawy jest fakt, że i kobiety, i mężczyźni częściej umierają z powodu chorób sercowo-naczyniowych, niż z powodu chorób nowotworowych. Jeśli natomiast chodzi o przedwczesne zgony, to u kobiet zdecydowanie bardziej odpowiadają za nie choroby nowotworowe niż choroby układu krążenia. Po prostu postęp w walce z chorobami nowotworowymi u kobiet jest niewielki. Zadziwiający jest problem raka piersi, bo przecież funkcjonuje on w świadomości społecznej, wiele się mówi i o zapobieganiu, i o wczesnym wykrywaniu, a jednak nie ma tego efektów. Warto na to zwrócić uwagę. Problemem jest też palenie papierosów, szczególnie, że liczba zgonów z tego powodu nie zmniejsza się wśród kobiet, za to do mężczyzn argumenty ostrzegawcze dotarły. I kolejna sprawa – trzeba powiedzieć, że zwiększa się umieralność z powodu chorób związanych z konsumpcją alkoholu. Dotyczy to obu płci, zarówno mieszkańców miast, jak i wsi.

W takim razie wróćmy do wskaźników. Wskaźnik DALY ocenia lata życia skorygowane niesprawnością, a wskaźnik YLL odnosi się do liczby lat życia utraconych z powodu przedwczesnego zgonu wynikającego z choroby.
– Rzeczywiście, był problem, który chciano zdefiniować. Jest to fakt, że zgony czy przedwczesne zgony nie są raczej pełną miarą stanu zdrowia, utraty stanu zdrowia, bo przecież można być w złej kondycji, ale mimo to żyć nadal. Stąd wzięła się koncepcja lat utraconych z powodu stanu zdrowia kontra lata przeżyte w zdrowiu. Na utratę lat przeżytych w zdrowiu składa się zarówno przedwczesny zgon, jak również to, że żyjemy z chorobą.

Są to wskaźniki opracowane przez zespół z Uniwersytetu Waszyngtońskiego, który odpowiada za projekt globalnego obciążenia chorobami, przygotowany na podstawie danych zebranych z całego świata, także z Polski. Wskaźnik lat życia utraconych z powodu niesprawności, czy skorygowany niesprawnością, uwzględnia zarówno przedwczesne zgony, jak i to, że żyjemy w niepełnym zdrowiu. Przykład? Zamiast roku życia w zdrowiu możemy mieć tylko pół roku, bo choroba umownie zabiera nam pół roku z powodu ograniczonej sprawności, więc trudno mówić o pełnym zdrowiu. Tak więc ten wskaźnik jest całościową miarą obciążenia chorobami. Generalnie główną składową wskaźnika utraconych lat życia w zdrowiu są przedwczesne zgony, ale jest wiele problemów zdrowotnych, jak na przykład choroby oczu, choroba Parkinsona czy reumatoidalne zapalenie stawów, w przypadku których ważniejszą rolę odgrywają utracone lata życia z powodu ograniczonej sprawności niż przedwczesnego zgonu. Jak mówiłem wcześniej, przedwczesne zgony stanowią większy problem w Polsce niż w większości innych krajów Starego Kontynentu, ale generalnie w obu wskaźnikach odstajemy od Europy, oczywiście bardziej w przypadku mężczyzn niż w przypadku kobiet.

W takim razie, czy jest światełko w tunelu, jakaś tendencja, która jest pozytywna i należy ją wzmacniać? Czy jest to na przykład opieka koordynowana, sieć kardiologiczna, onkologiczna?
– Na pewno są to bardzo dobre programy. Zaczyna się coraz więcej o nich mówić i widać już pewne efekty jak w przypadku KOS-zawał, ale w tych programach większy nacisk musimy położyć na zdrowie publiczne i na zapobieganie chorobom. O tym mówią politycy, ale oczywiście jest konieczne, żeby to mówienie przełożyło się na czyny, bo nadal medycyna naprawcza, interwencyjna bardziej przebija się do świadomości społecznej niż profilaktyka. Przeszczep serca jest wydarzeniem, natomiast to, że ileś osób rzuciło palenie czy zaczęło ćwiczyć i uprawiać aktywność fizyczną, jest nie mniej ważną, ale medialnie nieciekawą informacją.

W trakcie pewnej konferencji organizacji zajmującej się zdrowiem publicznym padło ciekawe, prowokacyjne pytanie: Czego chcemy, czy najlepszego systemu ochrony zdrowia, czy najzdrowszego społeczeństwa? To jest kluczowe pytanie. Dyskusja dotyczy systemu ochrony zdrowia, a nie zdrowia społeczeństwa, na tym – niesłusznie – skupiają się politycy. Jeżeli myślimy o zdrowiu społeczeństwa, trzeba inaczej rozłożyć akcenty i bardziej zainwestować w zapobieganie chorobom. Niezwykle ważnym elementem jest na pewno poprawa kompetencji zdrowotnych społeczeństwa, czyli starania, by ludzie bardziej świadomie myśleli o swoim zdrowiu, żeby wiedzieli co im szkodzi, a co pomaga, i żeby mieli ułatwione dokonywanie właściwych wyborów. I, co bardzo ważne, żeby umieli się poruszać w systemie ochrony zdrowia – dla wielu osób gorzej wykształconych jest to bardzo trudne, a dla osób bez znajomości jest drogą przez mękę. I oczywiście, żeby też stosowali się do zaleceń lekarzy. To jest nie tylko kwestia naszych słabych kompetencji zdrowotnych, ale i odpowiedniego komunikowania się przez lekarzy, których po prostu czasem pacjenci nie rozumieją. Niektóre z tych niezbędnych działań bez wielkich nakładów finansowych mogą przyczynić się do tego, że będziemy mieli zdrowsze społeczeństwo. Ale bez wątpienia zdrowie publiczne wymaga większego finansowania i rzeczywistego zainteresowania oraz zrozumienia jego istotnej roli. Zdrowie powinno być obecne w myśleniu polityków, niezależnie od tego, czy reprezentują resort zdrowia, czy inny. Bo jeżeli chcemy mieć zdrowe społeczeństwo, to myślenie o zdrowiu powinno być obecne w polityce wielu resortów.

I jeszcze jedna kwestia, którą poruszamy w raporcie. Do podejmowania trafnych decyzji, planowania właściwych działań, oceny ich skuteczności niezbędne jest posiadanie rzetelnych informacji i ich kompetentna analiza. Niestety, mamy poważne braki informacji o rozpowszechnieniu i dynamice zarówno problemów zdrowotnych Polaków, jak również czynników przyczyniających się do nich. Ten obszar wymaga zdecydowanej poprawy.

Jeśli chcesz ściągnąć raport, kliknij w poniższy baner.

Rekomendacje strategiczne na lata 2023–2027