istock
Choroba Alzheimera. W oczekiwaniu na terapię róbmy badania przesiewowe
Redaktor: Agnieszka Starewicz-Jaworska
Data: 19.10.2021
Źródło: Kurier Medyczny/Agnieszka Paculanka
| Tagi: | Agnieszka Gorzkowska, alzheimer |
– Odpowiednia diagnostyka to fundament właściwej opieki i terapii dla pacjenta z chorobą Alzheimera oraz możliwość redukcji kosztów społecznych i ekonomicznych wynikających z tej choroby – mówiła dr hab. n. med. Agnieszka Gorzkowska w czasie swojego wystąpienia na XXIV Zjeździe Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.
Według WHO jednym z najważniejszych wyzwań stojących przed nauką i opieką zdrowotną w kwestiach dotyczących osób starszych jest różnicowanie prawidłowego starzenia się od prodromalnych i wczesnych etapów otępienia.
– Mimo że coraz więcej mówi się o dbaniu o zdrowie w starości i coraz szerzej promuje się zachowania prozdrowotne na tym etapie życia, to badania przesiewowe funkcji poznawczych nie są na co dzień mocną stroną – stwierdziła dr hab. Agnieszka Gorzkowska. Celowe byłoby przeprowadzanie badania pamięci u pacjentów w wieku powyżej 65 lat każdego roku.
Między łagodnymi zaburzeniami poznawczymi a zespołem otępiennym
Zmiany związane z chorobą Alzheimera pojawiają się w mózgu dużo wcześniej, niż pacjenci zaczynają zgłaszać jakiekolwiek objawy tego procesu.
– Dzieje się tak między innymi dlatego, że mózg ma właściwości kompensacyjne, wykorzystuje chociażby własną rezerwę poznawczą – tłumaczyła dr hab. Agnieszka Gorzkowska. – Nadchodzi jednak taki moment, w którym funkcje poznawcze zaczynają wyraźnie słabnąć, a u pacjenta rozwija się otępienie. Różnica między łagodnymi zaburzeniami poznawczymi (MCI) a zespołem otępiennym, która pojawia się w tym momencie, polega na negatywnym wpływie deficytów poznawczych na codzienne życie pacjenta z demencją – zaburzona zostaje jego aktywność zawodowa, społeczna i prywatna – dodała.
Monitorujmy aktywność poznawczą naszych pacjentów
– U osób po 65. roku życia powinniśmy spontanicznie monitorować aktywność poznawczą co roku, a jeżeli zaburzenia pamięci występują u młodszego pacjenta, to również on powinien znaleźć się pod taką kontrolą – uważa dr hab. Agnieszka Gorzkowska.
Co powinno budzić niepokój w trakcie takiego postępowania? – Przede wszystkim zwiększająca się z badania na badanie negatywna dynamika zmian, to że pacjent w kolejnych okresach czasu wykazuje coraz większe osłabienie funkcji poznawczych – odpowiedziała dr hab. Agnieszka Gorzkowska.
Koncepcja łagodnych zaburzeń poznawczych nie jest nowa. Od 2004 r. wyróżnia się amnestyczne i nieamnestyczne łagodne zaburzenia poznawcze. W kontekście choroby Alzheimera niepokój budzą przede wszystkim te pierwsze. Co to znaczy, że łagodne zaburzenia poznawcze są amnestyczne? Istotą jest obecność zaburzeń pamięci, które mogą występować w sposób izolowany lub łącznie z innymi deficytami. Rozpoznanie łagodnych zaburzeń poznawczych w przebiegu choroby Alzheimera (alzheimerowskich MCI) może wspierać oznaczanie biomarkerów – szczególnie β-amyloidu i białka tau.
Badania epidemiologiczne wskazują, że łagodne zaburzenia poznawcze stanowią poważny problem i mogą dotykać nawet do 20 proc. populacji, a ich typ amnestyczny może dotyczyć aż 11 proc. badanych. Jeszcze bardziej niepokojący jest fakt, że nawet u 40 proc. chorych łagodne zaburzenia poznawcze amnestyczne będą przechodziły w otępienie.
Poziom pewności, że mamy do czynienia z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi, z których rozwinie się choroba Alzheimera, wzrasta, gdy obok charakterystycznego profilu neuropsychologicznego identyfikujemy typowe biomarkery procesu alzheimerowskiego.
Alzheimerowskie łagodne zaburzenia poznawcze można rozpoznać w każdych warunkach klinicznych
Dysponujemy kryteriami rozpoznania alzheimerowskich łagodnych zaburzeń poznawczych, które mogą być stosowane szeroko, praktycznie w każdych warunkach klinicznych. Opierają się one na ocenie klinicznej oraz poznawczej chorego i obejmują stwierdzenie:
• zaniepokojenia związanego ze zmianą sprawności poznawczej w stosunku do dotychczasowego poziomu (relacjonowane przez samego pacjenta, informatora lub lekarza),
• obiektywnego pogorszenia dotyczącego jednej lub kilku domen poznawczych (najczęściej pamięci), większego niż oczekiwane w stosunku do wieku i wykształcenia danej osoby,
• zachowania zdolności codziennego, samodzielnego funkcjonowania (przy czym niektóre złożone zadania mogą sprawiać więcej trudności niż wcześniej),
• braku otępienia.
W diagnostyce alzheimerowskich łagodnych zaburzeń poznawczych ważna jest także ocena czynników etiologicznych identyfikowanych deficytów:
• wykluczenie naczyniowych, pourazowych, medycznych przyczyn osłabienia funkcji poznawczych, jeśli jest to możliwe,
• obiektywne potwierdzenie postępującego pogarszania się sprawności poznawczej, jeśli jest to możliwe,
• przeprowadzenie wywiadu dotyczącego czynników genetycznych związanych z chorobą Alzheimera.
– Jeśli na tym wczesnym etapie prowadzi się taką diagnostykę różnicową, jaką znamy z etapu diagnozowania samego otępienia, to są duże szanse na trafne rozpoznanie prodromalnych stanów w rozwoju alzheimerowskiego zespołu dementywnego – podkreślała dr hab. Agnieszka Gorzkowska.
Praktycznie o przesiewowej ocenie funkcji poznawczych
– Uważa się, że krótki, pięciominutowy przesiewowy test funkcji poznawczych mógłby być wystarczający do ich corocznej oceny – mówiła dr hab. Agnieszka Gorzkowska. – Ze względów czasowych jest on do zaakceptowania także w POZ. Lekarze rodzinni, wśród których przeprowadzaliśmy badania, dostrzegali konieczność omawianych tu badań i właśnie czas oceny przesiewowej decydował ich zdaniem o możliwości ich podejmowania – dodała.
– Który z testów mógłby spełnić takie oczekiwania? Warto zwrócić uwagę na MMSE, Mini-COG, MoCA, czy Mini-ACE – wymieniała dr hab. Agnieszka Gorzkowska. – Wykorzystując MMSE, należy wziąć pod uwagę, że jego czułość w identyfikacji MCI nie jest wysoka i w związku z tym zawsze dobrze jest uzupełnić go innymi testami (np. testem rysowania zegara), co jednak wydłuży czas badania. W tym kontekście dobrze wypada Mini-ACE, którego czas wykonania jest krótki (ok. 5 minut), a czułość w stosunku do amnestycznych i alzheimerowskich łagodnych zaburzeń poznawczych stosunkowo wysoka dzięki rodzajowi zadań, jakie zawiera.
Dostępne technologie diagnostyczne
Obecnie rozpoznanie choroby Alzheimera opiera się głównie na udokumentowaniu pogorszenia zdolności poznawczych przy obecności neurodegeneracji identyfikowanej w badaniu rezonansu magnetycznego mózgowia. Dokonuje się więc na etapie pełnoobjawowym. Tymczasem dzięki identyfikacji biomarkerów typowych dla choroby Alzheimera ten zespół otępienny może być wykrywany przed pojawieniem się klinicznych objawów podmiotowych.
– Pamiętajmy, że szeroko stosowane obrazowanie rezonansu magnetycznego jest techniką nieswoistą dla identyfikacji procesów alzheimerowskich, ponieważ uwidocznione w badaniu zmiany w obrazie mózgu mogą się pojawiać także w przebiegu innych schorzeń – zaznaczyła dr hab. Agnieszka Gorzkowska.
– Stwierdzenie wykładników patologicznego gromadzenia β-amyloidu i białka tau jest natomiast bardziej swoistym wyznacznikiem procesu alzheimerowskiego. W praktyce oznaczenia takie można dziś wykonać z płynu mózgowo-rdzeniowego – dodała. Jeżeli pacjent ma profil amnestyczny, ale wynik badania biomarkerów nie jest typowy dla choroby Alzheimera, to ryzyko jej rozwoju jest rzeczywiście niskie. Jeżeli przynajmniej jeden z biomarkerów zachowuje się typowo dla procesu alzheimerowskiego – ryzyko rośnie.
W oczekiwaniu na przełom terapeutyczny
Realizowanie już teraz szeroko zakrojonych badań przesiewowych funkcji poznawczych w populacji osób starszych ma szczególne znaczenie w świetle intensywnych badań mających na celu wprowadzenie terapii modyfikujących przebieg choroby Alzheimera.
– W takim wskazaniu badanych jest obecnie ponad 100 cząstek. Mamy też pierwszy zarejestrowany warunkowo w tym roku przez FDA lek, skierowany przeciw β-amyloidowi – adukanumab. Z pewnością wymaga on jeszcze dalszych badań, ale budzi nadzieje i sprzyja dynamizacji prac oraz dyskusji nad poruszonymi tu zagadnieniami – mówiła dr hab. Agnieszka Gorzkowska.
Tekst jest relacją z wykładu wygłoszonego przez dr hab. n. med. Agnieszkę Gorzkowską podczas XXIV Zjazdu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego: Łagodne zaburzenia poznawcze a choroba Alzheimera.
Artykuł opublikowano w „Kurierze Medycznym” 6/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.
– Mimo że coraz więcej mówi się o dbaniu o zdrowie w starości i coraz szerzej promuje się zachowania prozdrowotne na tym etapie życia, to badania przesiewowe funkcji poznawczych nie są na co dzień mocną stroną – stwierdziła dr hab. Agnieszka Gorzkowska. Celowe byłoby przeprowadzanie badania pamięci u pacjentów w wieku powyżej 65 lat każdego roku.
Między łagodnymi zaburzeniami poznawczymi a zespołem otępiennym
Zmiany związane z chorobą Alzheimera pojawiają się w mózgu dużo wcześniej, niż pacjenci zaczynają zgłaszać jakiekolwiek objawy tego procesu.
– Dzieje się tak między innymi dlatego, że mózg ma właściwości kompensacyjne, wykorzystuje chociażby własną rezerwę poznawczą – tłumaczyła dr hab. Agnieszka Gorzkowska. – Nadchodzi jednak taki moment, w którym funkcje poznawcze zaczynają wyraźnie słabnąć, a u pacjenta rozwija się otępienie. Różnica między łagodnymi zaburzeniami poznawczymi (MCI) a zespołem otępiennym, która pojawia się w tym momencie, polega na negatywnym wpływie deficytów poznawczych na codzienne życie pacjenta z demencją – zaburzona zostaje jego aktywność zawodowa, społeczna i prywatna – dodała.
Monitorujmy aktywność poznawczą naszych pacjentów
– U osób po 65. roku życia powinniśmy spontanicznie monitorować aktywność poznawczą co roku, a jeżeli zaburzenia pamięci występują u młodszego pacjenta, to również on powinien znaleźć się pod taką kontrolą – uważa dr hab. Agnieszka Gorzkowska.
Co powinno budzić niepokój w trakcie takiego postępowania? – Przede wszystkim zwiększająca się z badania na badanie negatywna dynamika zmian, to że pacjent w kolejnych okresach czasu wykazuje coraz większe osłabienie funkcji poznawczych – odpowiedziała dr hab. Agnieszka Gorzkowska.
Koncepcja łagodnych zaburzeń poznawczych nie jest nowa. Od 2004 r. wyróżnia się amnestyczne i nieamnestyczne łagodne zaburzenia poznawcze. W kontekście choroby Alzheimera niepokój budzą przede wszystkim te pierwsze. Co to znaczy, że łagodne zaburzenia poznawcze są amnestyczne? Istotą jest obecność zaburzeń pamięci, które mogą występować w sposób izolowany lub łącznie z innymi deficytami. Rozpoznanie łagodnych zaburzeń poznawczych w przebiegu choroby Alzheimera (alzheimerowskich MCI) może wspierać oznaczanie biomarkerów – szczególnie β-amyloidu i białka tau.
Badania epidemiologiczne wskazują, że łagodne zaburzenia poznawcze stanowią poważny problem i mogą dotykać nawet do 20 proc. populacji, a ich typ amnestyczny może dotyczyć aż 11 proc. badanych. Jeszcze bardziej niepokojący jest fakt, że nawet u 40 proc. chorych łagodne zaburzenia poznawcze amnestyczne będą przechodziły w otępienie.
Poziom pewności, że mamy do czynienia z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi, z których rozwinie się choroba Alzheimera, wzrasta, gdy obok charakterystycznego profilu neuropsychologicznego identyfikujemy typowe biomarkery procesu alzheimerowskiego.
Alzheimerowskie łagodne zaburzenia poznawcze można rozpoznać w każdych warunkach klinicznych
Dysponujemy kryteriami rozpoznania alzheimerowskich łagodnych zaburzeń poznawczych, które mogą być stosowane szeroko, praktycznie w każdych warunkach klinicznych. Opierają się one na ocenie klinicznej oraz poznawczej chorego i obejmują stwierdzenie:
• zaniepokojenia związanego ze zmianą sprawności poznawczej w stosunku do dotychczasowego poziomu (relacjonowane przez samego pacjenta, informatora lub lekarza),
• obiektywnego pogorszenia dotyczącego jednej lub kilku domen poznawczych (najczęściej pamięci), większego niż oczekiwane w stosunku do wieku i wykształcenia danej osoby,
• zachowania zdolności codziennego, samodzielnego funkcjonowania (przy czym niektóre złożone zadania mogą sprawiać więcej trudności niż wcześniej),
• braku otępienia.
W diagnostyce alzheimerowskich łagodnych zaburzeń poznawczych ważna jest także ocena czynników etiologicznych identyfikowanych deficytów:
• wykluczenie naczyniowych, pourazowych, medycznych przyczyn osłabienia funkcji poznawczych, jeśli jest to możliwe,
• obiektywne potwierdzenie postępującego pogarszania się sprawności poznawczej, jeśli jest to możliwe,
• przeprowadzenie wywiadu dotyczącego czynników genetycznych związanych z chorobą Alzheimera.
– Jeśli na tym wczesnym etapie prowadzi się taką diagnostykę różnicową, jaką znamy z etapu diagnozowania samego otępienia, to są duże szanse na trafne rozpoznanie prodromalnych stanów w rozwoju alzheimerowskiego zespołu dementywnego – podkreślała dr hab. Agnieszka Gorzkowska.
Praktycznie o przesiewowej ocenie funkcji poznawczych
– Uważa się, że krótki, pięciominutowy przesiewowy test funkcji poznawczych mógłby być wystarczający do ich corocznej oceny – mówiła dr hab. Agnieszka Gorzkowska. – Ze względów czasowych jest on do zaakceptowania także w POZ. Lekarze rodzinni, wśród których przeprowadzaliśmy badania, dostrzegali konieczność omawianych tu badań i właśnie czas oceny przesiewowej decydował ich zdaniem o możliwości ich podejmowania – dodała.
– Który z testów mógłby spełnić takie oczekiwania? Warto zwrócić uwagę na MMSE, Mini-COG, MoCA, czy Mini-ACE – wymieniała dr hab. Agnieszka Gorzkowska. – Wykorzystując MMSE, należy wziąć pod uwagę, że jego czułość w identyfikacji MCI nie jest wysoka i w związku z tym zawsze dobrze jest uzupełnić go innymi testami (np. testem rysowania zegara), co jednak wydłuży czas badania. W tym kontekście dobrze wypada Mini-ACE, którego czas wykonania jest krótki (ok. 5 minut), a czułość w stosunku do amnestycznych i alzheimerowskich łagodnych zaburzeń poznawczych stosunkowo wysoka dzięki rodzajowi zadań, jakie zawiera.
Dostępne technologie diagnostyczne
Obecnie rozpoznanie choroby Alzheimera opiera się głównie na udokumentowaniu pogorszenia zdolności poznawczych przy obecności neurodegeneracji identyfikowanej w badaniu rezonansu magnetycznego mózgowia. Dokonuje się więc na etapie pełnoobjawowym. Tymczasem dzięki identyfikacji biomarkerów typowych dla choroby Alzheimera ten zespół otępienny może być wykrywany przed pojawieniem się klinicznych objawów podmiotowych.
– Pamiętajmy, że szeroko stosowane obrazowanie rezonansu magnetycznego jest techniką nieswoistą dla identyfikacji procesów alzheimerowskich, ponieważ uwidocznione w badaniu zmiany w obrazie mózgu mogą się pojawiać także w przebiegu innych schorzeń – zaznaczyła dr hab. Agnieszka Gorzkowska.
– Stwierdzenie wykładników patologicznego gromadzenia β-amyloidu i białka tau jest natomiast bardziej swoistym wyznacznikiem procesu alzheimerowskiego. W praktyce oznaczenia takie można dziś wykonać z płynu mózgowo-rdzeniowego – dodała. Jeżeli pacjent ma profil amnestyczny, ale wynik badania biomarkerów nie jest typowy dla choroby Alzheimera, to ryzyko jej rozwoju jest rzeczywiście niskie. Jeżeli przynajmniej jeden z biomarkerów zachowuje się typowo dla procesu alzheimerowskiego – ryzyko rośnie.
W oczekiwaniu na przełom terapeutyczny
Realizowanie już teraz szeroko zakrojonych badań przesiewowych funkcji poznawczych w populacji osób starszych ma szczególne znaczenie w świetle intensywnych badań mających na celu wprowadzenie terapii modyfikujących przebieg choroby Alzheimera.
– W takim wskazaniu badanych jest obecnie ponad 100 cząstek. Mamy też pierwszy zarejestrowany warunkowo w tym roku przez FDA lek, skierowany przeciw β-amyloidowi – adukanumab. Z pewnością wymaga on jeszcze dalszych badań, ale budzi nadzieje i sprzyja dynamizacji prac oraz dyskusji nad poruszonymi tu zagadnieniami – mówiła dr hab. Agnieszka Gorzkowska.
Tekst jest relacją z wykładu wygłoszonego przez dr hab. n. med. Agnieszkę Gorzkowską podczas XXIV Zjazdu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego: Łagodne zaburzenia poznawcze a choroba Alzheimera.
Artykuł opublikowano w „Kurierze Medycznym” 6/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.
