W leczeniu tocznia nie ma przełomu
Autor: Alicja Kostecka
Data: 05.04.2017
Źródło: AK
- Trwają prace nad stworzeniem spójnej klasyfikacji zmian skórnych w toczniu - mówi dr hab. Adam Reich, prof. nadzw. z Katedry Dermatologii Wrocławskiego Uniwersytetu Medycznego.
Toczeń rumieniowaty należy do chorób, w których dochodzi do skierowania układu odpornościowego przeciwko własnemu organizmowi, czy znane są przyczyny tej autoimmunizacji?
Toczeń jest rzeczywiście chorobą z autoagresji, ale dokładnie nie znamy podłoża tego procesu. Wiemy jednak, że pod wpływem słońca dochodzi do indukcji apoptozy i pojawiają się ciałka apoptyczne, które powinny zostać sfagocytowane, czyli zniszczone. Natomiast u osób z toczniem z racji zaburzonego procesu fagocytozy, ciałka apoptyczne pozostają i w wyniku starzenia rozpadają się. Zatem dochodzi do eksponowania antygenów wewnątrzkomórkowych, a przede wszystkim antygenów jądrowych komórkom układu immunologicznego. Czyli to, co w normalnym procesie znajduje się wewnątrz komórki, pojawia się na zewnątrz, w przestrzeni międzykomórkowej. W ten sposób dochodzi do uczulenia komórek układu autoimmunologicznego, między innymi limfocytów na te antygeny wewnątrzkomórkowe. W toczniu mamy do czynienia m.in. z obecnością przeciwciał przeciwjądrowych, które są skierowane przeciwko białkom znajdującym się w jądrze komórkowym. Co ciekawe, wykazano także, że komórki pod wpływem promieniowania ultrafioletowego zaczynają te wewnątrzkomórkowe antygeny prezentować na powierzchni komórki. Zjawisko to nie jest do końca poznane, ale też może przyczyniać się do autoagresji, to znaczy organizm zaczyna rozpoznawać własne komórki jako obce i produkuje przeciwciała doprowadzające do swoistego rodzaju procesów patologicznych.
Zaobserwowano na przykład, że w przypadku kobiet będących w ciąży i chorujących na toczeń rumieniowaty, przeciwciała przechodzą przez łożysko i u noworodków mogą wystąpić objawy tej choroby. Jednak z chwilą, gdy przeciwciała od matki ulęgną eliminacji, czyli w okresie ok. 6-12 miesięcy od porodu, objawy u dzieci ustępują bez leczenia.
Zatem słońce w przypadku tocznia rumieniowatego jest przeciwwskazane w przeciwieństwie do wielu dermatoz….
Słońce dla większości pacjentów, czy to z toczniem rumieniowatym skórnym, czy układowym jest zdecydowanie przeciwwskazane. Wiemy, że zmiany na skórze u wielu pacjentów z toczniem mogą być indukowane słońcem, głównie promieniowaniem ultrafioletowym. Ponadto osoby, które chorują na toczeń układowy i eksponują się na słońce, mają zdecydowane bardziej nasilone objawy chorobowe, podobnie jak osoby z toczniem rumieniowatym skórnym. Wszyscy pacjenci, niezależnie, czy chorują na toczeń rumieniowaty skórny czy układowy, powinni stosować skuteczne metody fotoprotekcji.
Jaka korelacja występuje między toczniem rumieniowaty skórnym a toczniem rumieniowatym układowym?
Przede wszystkim należy oddzielić zmiany skórne od tocznia układowego. Zmiany skórne mają różną
morfologię i są dzielone na postać ostrą, podostrą i przewlekłą. Pacjenci z toczniem rumieniowatym skórnym mogą mieć również toczeń rumieniowaty układowy, ale diagnoza tocznia rumieniowatego układowego zależy od tego, czy pacjent spełnia jasno określone kryteria diagnostyczne tej choroby. Z drugiej strony wiemy, że w ostrej skórnej postaci tocznia rumieniowatego, gdzie występuje rumień w kształcie motyla i w postaci uogólnionej, w której zmiany skórne występują na całym ciele , ryzyko wystąpienia tocznia rumieniowatego układowego jest znacznie większe niż w innych postaciach skórnych. Stąd możemy powiedzieć, że do pewnego stopnia istnieje korelacja między toczniem rumieniowatym skórnym, a toczniem rumieniowatym układowym. W podostrej skórnej postaci tocznia rumieniowatego, także może występować toczeń układowy, ale ryzyko jest znacznie mniejsze.
Czy wobec tego o tych dolegliwościach powinno się mówić w liczbie pojedynczej, czy mnogiej?
Toczeń jest jeden, ale właściwe diagnozowanie powinno polegać na postawieniu diagnozy, co do postaci tocznia rumieniowatego skórnego na podstawie morfologii zmian skórnych, a na podstawie zmian układowych – diagnozuje się u tego samego pacjenta toczeń rumieniowaty układowy, jeśli oczywiście takie zmiany występują.
Jest to choroba, która nie jest jednorodna, cechują ją różne objawy i przebieg. Czy powstała już spójna klasyfikacja tych schorzeń?
Jeśli chodzi o toczeń rumieniowaty, to już w końcówce lat 70. wyróżniono zmiany skórne specyficzne i niespecyficzne dla tej jednostki chorobowej. W przypadku zmian specyficznych, to na podstawie objawów klinicznych i histologicznych stosunkowo łatwo można rozpoznać toczeń skórny. Jednak w toczniu pojawiają się także niespecyficzne zmiany skórne, które mogą występować również w innych chorobach i dlatego diagnoza może być utrudniona. W toczniu rumieniowatym układowym kryteria są jasno sprecyzowane i jeśli pacjent je spełnia, to diagnoza nie powinna stanowić trudności.
Po raz pierwszy klasyfikacja zmian skórnych powstała na przełomie lat 70/80, zaproponował ją James N. Gilliam. W 2004 r. prof. Annegret Kuhn z Niemiec, która jest przewodniczącą Europejskiego Towarzystwa Tocznia Rumieniowatego Skórnego, poza postacią ostrą, podostrą i przewlekłą tocznia rumieniowatego skórnego, zaproponowała jeszcze postać przerywaną tocznia. Klasyfikacja ta obowiązuje w Europie, ale Amerykanie nie do końca się z nią zgadzają. Dlatego obecnie trwają prace nad ujednoliceniem tej klasyfikacji. Kilka lat temu, w Edynburgu, przy okazji sympozjum poświęconego toczniowi rumieniowatemu skórnemu, powstała grupa ekspertów pod przewodnictwem prof. Victorii Werth , która prowadzi prace nad stworzeniem spójnej klasyfikacji zmian skórnych w toczniu, która byłaby możliwa do zaakceptowania przez wszystkie towarzystwa dermatologiczne.
Proszę wymienić kryteria, które pozwalają na jednoznaczne różnicowanie poszczególnych rodzajów tocznia skórnego.
W postaci ostrej tocznia, podstawowym kryterium jest rumień w kształcie motyla na twarzy, to jest jedna postać. Istnieje też postać uogólniona, w której zmiany skórne obejmują całe ciało. Z kolei w postaci podostrej wyróżniamy dwie formy, jedna objawia się rumieniem obrączkowatym na skórze, a druga przypomina łuszczycę, w której występuje grudki i tarczki ze złuszczaniem. W postaci przewlekłej dominuje postać krążkowa (dyskoidalna) tocznia. Oprócz tego można wymienić toczniowe zapalenie tkanki podskórnej, toczeń przerosły oraz tzw. toczeń odmrozinowy. Czwarta postać - klasyfikowana jedynie w Europie - to toczeń przerywany, gdyż pacjent ma okresy remisji, w której w ogóle nie obserwuje się objawów choroby. Do tej grupy zalicza się toczeń rumieniowaty obrzękowy.
Jakimi metodami diagnozowany jest toczeń?
Diagnozowanie tocznia rumieniowatego skórnego powinno odbywać się na podstawie badania histologicznego. Pomocną cechą w badaniu histologicznym jest stwierdzenie mucyn w skórze. Oprócz tego, w wielu przypadkach, stwierdza się obecność przeciwciał przeciwjądrowych, na przykład w przypadku ostrej postaci tocznia rumieniowatego skórnego często występują przeciwciała przeciwko podwójnie niciowemu DNA. Oprócz tego pacjenci mogą się charakteryzować leukopenią lub trombopenią. To wszystko pozwala na lepsze diagnozowanie tego schorzenia.
Czy można skutecznie leczyć tę dolegliwość, która jak wiemy jest krępująca dla pacjenta?
W leczeniu tocznia skórnego mamy z jednej strony leki przeciwmalaryczne, które pozwalają na uzyskanie remisji u części pacjentów. Oprócz tego dysponujemy także lekami miejscowymi. Jednak nie ma przełomu w leczeniu tocznia, gdyż nadal w pełni nie rozumiemy jeszcze patogenezy tej choroby.
Do czego może prowadzić nieleczenie rumienia skórnego?
Po pierwsze, należy pamiętać, że nie jest to choroba tylko skóry, lecz często także choroba układowa. Im wcześniej zaczniemy leczyć pacjenta, tym lepiej. Wczesne wdrożenie leczenia pozwala ograniczyć ryzyko trwałego uszkodzenia skóry, zwłaszcza w przypadku postaci przewlekłej. Po drugie, trzeba pamiętać, że toczeń jest też chorobą układową i nigdy nie wiemy, u którego pacjent rozwiną się zmiany układowe, dlatego im wcześniej będzie leczony, tym większa szansa, że ryzyko wystąpienia choroby układowe będzie mniejsze.
Rozmawiała Alicja Kostecka
Toczeń jest rzeczywiście chorobą z autoagresji, ale dokładnie nie znamy podłoża tego procesu. Wiemy jednak, że pod wpływem słońca dochodzi do indukcji apoptozy i pojawiają się ciałka apoptyczne, które powinny zostać sfagocytowane, czyli zniszczone. Natomiast u osób z toczniem z racji zaburzonego procesu fagocytozy, ciałka apoptyczne pozostają i w wyniku starzenia rozpadają się. Zatem dochodzi do eksponowania antygenów wewnątrzkomórkowych, a przede wszystkim antygenów jądrowych komórkom układu immunologicznego. Czyli to, co w normalnym procesie znajduje się wewnątrz komórki, pojawia się na zewnątrz, w przestrzeni międzykomórkowej. W ten sposób dochodzi do uczulenia komórek układu autoimmunologicznego, między innymi limfocytów na te antygeny wewnątrzkomórkowe. W toczniu mamy do czynienia m.in. z obecnością przeciwciał przeciwjądrowych, które są skierowane przeciwko białkom znajdującym się w jądrze komórkowym. Co ciekawe, wykazano także, że komórki pod wpływem promieniowania ultrafioletowego zaczynają te wewnątrzkomórkowe antygeny prezentować na powierzchni komórki. Zjawisko to nie jest do końca poznane, ale też może przyczyniać się do autoagresji, to znaczy organizm zaczyna rozpoznawać własne komórki jako obce i produkuje przeciwciała doprowadzające do swoistego rodzaju procesów patologicznych.
Zaobserwowano na przykład, że w przypadku kobiet będących w ciąży i chorujących na toczeń rumieniowaty, przeciwciała przechodzą przez łożysko i u noworodków mogą wystąpić objawy tej choroby. Jednak z chwilą, gdy przeciwciała od matki ulęgną eliminacji, czyli w okresie ok. 6-12 miesięcy od porodu, objawy u dzieci ustępują bez leczenia.
Zatem słońce w przypadku tocznia rumieniowatego jest przeciwwskazane w przeciwieństwie do wielu dermatoz….
Słońce dla większości pacjentów, czy to z toczniem rumieniowatym skórnym, czy układowym jest zdecydowanie przeciwwskazane. Wiemy, że zmiany na skórze u wielu pacjentów z toczniem mogą być indukowane słońcem, głównie promieniowaniem ultrafioletowym. Ponadto osoby, które chorują na toczeń układowy i eksponują się na słońce, mają zdecydowane bardziej nasilone objawy chorobowe, podobnie jak osoby z toczniem rumieniowatym skórnym. Wszyscy pacjenci, niezależnie, czy chorują na toczeń rumieniowaty skórny czy układowy, powinni stosować skuteczne metody fotoprotekcji.
Jaka korelacja występuje między toczniem rumieniowaty skórnym a toczniem rumieniowatym układowym?
Przede wszystkim należy oddzielić zmiany skórne od tocznia układowego. Zmiany skórne mają różną
morfologię i są dzielone na postać ostrą, podostrą i przewlekłą. Pacjenci z toczniem rumieniowatym skórnym mogą mieć również toczeń rumieniowaty układowy, ale diagnoza tocznia rumieniowatego układowego zależy od tego, czy pacjent spełnia jasno określone kryteria diagnostyczne tej choroby. Z drugiej strony wiemy, że w ostrej skórnej postaci tocznia rumieniowatego, gdzie występuje rumień w kształcie motyla i w postaci uogólnionej, w której zmiany skórne występują na całym ciele , ryzyko wystąpienia tocznia rumieniowatego układowego jest znacznie większe niż w innych postaciach skórnych. Stąd możemy powiedzieć, że do pewnego stopnia istnieje korelacja między toczniem rumieniowatym skórnym, a toczniem rumieniowatym układowym. W podostrej skórnej postaci tocznia rumieniowatego, także może występować toczeń układowy, ale ryzyko jest znacznie mniejsze.
Czy wobec tego o tych dolegliwościach powinno się mówić w liczbie pojedynczej, czy mnogiej?
Toczeń jest jeden, ale właściwe diagnozowanie powinno polegać na postawieniu diagnozy, co do postaci tocznia rumieniowatego skórnego na podstawie morfologii zmian skórnych, a na podstawie zmian układowych – diagnozuje się u tego samego pacjenta toczeń rumieniowaty układowy, jeśli oczywiście takie zmiany występują.
Jest to choroba, która nie jest jednorodna, cechują ją różne objawy i przebieg. Czy powstała już spójna klasyfikacja tych schorzeń?
Jeśli chodzi o toczeń rumieniowaty, to już w końcówce lat 70. wyróżniono zmiany skórne specyficzne i niespecyficzne dla tej jednostki chorobowej. W przypadku zmian specyficznych, to na podstawie objawów klinicznych i histologicznych stosunkowo łatwo można rozpoznać toczeń skórny. Jednak w toczniu pojawiają się także niespecyficzne zmiany skórne, które mogą występować również w innych chorobach i dlatego diagnoza może być utrudniona. W toczniu rumieniowatym układowym kryteria są jasno sprecyzowane i jeśli pacjent je spełnia, to diagnoza nie powinna stanowić trudności.
Po raz pierwszy klasyfikacja zmian skórnych powstała na przełomie lat 70/80, zaproponował ją James N. Gilliam. W 2004 r. prof. Annegret Kuhn z Niemiec, która jest przewodniczącą Europejskiego Towarzystwa Tocznia Rumieniowatego Skórnego, poza postacią ostrą, podostrą i przewlekłą tocznia rumieniowatego skórnego, zaproponowała jeszcze postać przerywaną tocznia. Klasyfikacja ta obowiązuje w Europie, ale Amerykanie nie do końca się z nią zgadzają. Dlatego obecnie trwają prace nad ujednoliceniem tej klasyfikacji. Kilka lat temu, w Edynburgu, przy okazji sympozjum poświęconego toczniowi rumieniowatemu skórnemu, powstała grupa ekspertów pod przewodnictwem prof. Victorii Werth , która prowadzi prace nad stworzeniem spójnej klasyfikacji zmian skórnych w toczniu, która byłaby możliwa do zaakceptowania przez wszystkie towarzystwa dermatologiczne.
Proszę wymienić kryteria, które pozwalają na jednoznaczne różnicowanie poszczególnych rodzajów tocznia skórnego.
W postaci ostrej tocznia, podstawowym kryterium jest rumień w kształcie motyla na twarzy, to jest jedna postać. Istnieje też postać uogólniona, w której zmiany skórne obejmują całe ciało. Z kolei w postaci podostrej wyróżniamy dwie formy, jedna objawia się rumieniem obrączkowatym na skórze, a druga przypomina łuszczycę, w której występuje grudki i tarczki ze złuszczaniem. W postaci przewlekłej dominuje postać krążkowa (dyskoidalna) tocznia. Oprócz tego można wymienić toczniowe zapalenie tkanki podskórnej, toczeń przerosły oraz tzw. toczeń odmrozinowy. Czwarta postać - klasyfikowana jedynie w Europie - to toczeń przerywany, gdyż pacjent ma okresy remisji, w której w ogóle nie obserwuje się objawów choroby. Do tej grupy zalicza się toczeń rumieniowaty obrzękowy.
Jakimi metodami diagnozowany jest toczeń?
Diagnozowanie tocznia rumieniowatego skórnego powinno odbywać się na podstawie badania histologicznego. Pomocną cechą w badaniu histologicznym jest stwierdzenie mucyn w skórze. Oprócz tego, w wielu przypadkach, stwierdza się obecność przeciwciał przeciwjądrowych, na przykład w przypadku ostrej postaci tocznia rumieniowatego skórnego często występują przeciwciała przeciwko podwójnie niciowemu DNA. Oprócz tego pacjenci mogą się charakteryzować leukopenią lub trombopenią. To wszystko pozwala na lepsze diagnozowanie tego schorzenia.
Czy można skutecznie leczyć tę dolegliwość, która jak wiemy jest krępująca dla pacjenta?
W leczeniu tocznia skórnego mamy z jednej strony leki przeciwmalaryczne, które pozwalają na uzyskanie remisji u części pacjentów. Oprócz tego dysponujemy także lekami miejscowymi. Jednak nie ma przełomu w leczeniu tocznia, gdyż nadal w pełni nie rozumiemy jeszcze patogenezy tej choroby.
Do czego może prowadzić nieleczenie rumienia skórnego?
Po pierwsze, należy pamiętać, że nie jest to choroba tylko skóry, lecz często także choroba układowa. Im wcześniej zaczniemy leczyć pacjenta, tym lepiej. Wczesne wdrożenie leczenia pozwala ograniczyć ryzyko trwałego uszkodzenia skóry, zwłaszcza w przypadku postaci przewlekłej. Po drugie, trzeba pamiętać, że toczeń jest też chorobą układową i nigdy nie wiemy, u którego pacjent rozwiną się zmiany układowe, dlatego im wcześniej będzie leczony, tym większa szansa, że ryzyko wystąpienia choroby układowe będzie mniejsze.
Rozmawiała Alicja Kostecka
