Korelacja występowania cukrzycy z infekcjami

– Dziś więcej dzieci jest przyjmowanych w stanie ciężkim i bardzo ciężkim na oddziały diabetologiczne i OIOM-y – mówi prof. Agnieszka Szypowska, konsultant wojewódzka w dziedzinie diabetologii.

Stoi pani na stanowisku, że wirusy, także SARS-CoV-2, mogą być aktywatorami cukrzycy. To nie jest tak, jak wiele osób sobie wyobraża, że u dzieci – tych bardzo małych – cukrzyca typu 1 jest związana ze złą dietą?
Prof. Agnieszka Szypowska: Jest wiele czynników, o których wiemy, że mogą być aktywatorami autoagresji organizmu. Jednym z nich jest odżywianie. Z tego, co wykazują międzynarodowe badania, w których uczestniczymy, do takiej autoagresji dochodzi dziś w bardzo młodym wieku. Wśród pacjentów do 20. roku życia 80 proc. aktywowało autoagresję do wieku 5 lat.

Największe ryzyko jest w pierwszych latach życia dziecka – u rocznych, półtorarocznych maluchów. Jest to taki czas, kiedy nie tylko rozwija się i uczy układ immunologiczny, ale też rozwija się mikrobiota w przewodzie pokarmowym. U małych dzieci jest to także bardzo ważny okres – zmiany żywienia, włączania nowych produktów.

Dużym ryzykiem jest niedobór witaminy D₃. Poza tym, otyłość, szybki przyrost masy ciała – zazwyczaj wiążący się z nieprawidłowym odżywianiem – to także mogą być czynniki aktywujące autoagresję. Podawanie dziecku zbyt dużej ilości pokarmów o dużym indeksie glikemicznym, przetworzonej żywności jest kolejnym czynnikiem ryzyka.

Szwedzi opublikowali badanie, z którego wynikało, że u dzieci, które zjadają duże ilości pożywienia o wysokim indeksie glikemicznym, częściej pojawiają się przeciwciała, czyli częściej aktywuje się cukrzyca typu 1. Im więcej spożywanej glukozy, tym łatwiej wystymulować układ odpornościowy.

Zostańmy przez chwilę przy mikrobiocie, tych wszystkich mikroorganizmach, które kolonizują nasz układ pokarmowy. Jest sporo prac, które wiążą jej prawidłowy skład np. z depresją. Czy ma ona wpływ także na cukrzycę u dzieci?
– Na pewno u pacjenta, który ma już rozpoznaną cukrzycę typu 1, ta mikrobiota nie jest prawidłowa. Dominują w niej bakterie, które wpływają na zwiększoną przepuszczalność jelit, łatwiej dochodzi do przenikania antygenów, bo nie ma warstwy ochronnej.

Co więcej, część wirusów i bakterii ma w swojej budowie cząsteczki białka zbliżone do cząsteczek insuliny, we fragmencie, o którym wiadomo, że jest odpowiedzialny za autoagresję.

Bakterie, które żyją w ludziach od stuleci, wytworzyły mechanizmy powodujące mniejszą aktywność układu odpornościowego – im chodzi o to, żeby mogły przeżyć. Zmiana mikrobioty sprawia, że system odpornościowy traci siły. Wówczas tym łatwiej może dojść do mechanizmów autoagresji.

To może przełóżmy to na proste zalecenia: rodzice, nie karmcie dzieciaków słodzonymi potrawami?
– Wystarczy przestrzegać piramidy zdrowego żywienia, choć te proste zalecenia nie są przestrzegane. Rodzice wciąż karmią potomstwo słodkimi jogurtami, dają do picia słodzone soki, podają słodkie bułeczki. A to powoduje m.in. to, że spora grupa najmłodszych pacjentów ma zaburzenia smaku, jest w stanie konsumować tylko wybrane potrawy, które sobie upatrzyła, natomiast całej masy zdrowych produktów nie chce wziąć do ust. Głównie warzyw, na których nam tak bardzo zależy, bo są „fuj”.

Muszę jednak dodać, że ważnym czynnikiem powodującym autoagresję, jest także stres. Autoagresja kocha stres – z wzajemnością. A mamy go niezwykle wiele w życiu i nie bardzo potrafimy go ograniczyć.

Ktoś by zapytał: a jakie to stresy mają nasze dzieci, zwłaszcza te najmłodsze?
– Najgorszy jest przewlekły stres. Np. dziecko płacze, bo się boi, bo się źle czuje, a zamiast przytulenia dostaje komendę „śpij, smarkaczu”.

Jeśli spojrzymy na nieco starsze dzieci, zobaczymy, że im stresu dodają np. gry komputerowe – niekoniecznie te, gdzie jest wiele agresji, ale także te, które dostarczają więcej informacji i bodźców, niż dzieci są w stanie przetworzyć.

Dodajmy do tego niepełne albo rozpadające się rodziny. I jeszcze szkoła, gdzie wymagania są ogromne. Dzieje się to na bardzo wielu płaszczyznach, psychiatria dziecięca pęka, to jest niezwykle złożona kwestia.

Obawiam się, że w przypadku tych wszystkich stresorów, jesteśmy bezradni. Na co, pani zdaniem, powinniśmy nałożyć największy nacisk? Na dietę?
– To także niełatwe, gdyż w grę wchodzą również czynniki związane z produkcją roślin i zwierząt tudzież dodatkami używanymi do tego, żeby te szybciej rosły. To już nie jest jedzenie, jakie było kilkadziesiąt lat temu. Na pewno jednak karmienie dzieci piersią jest czynnikiem zmniejszającym ryzyko zachorowania, choć samo w sobie nie zabezpiecza przed cukrzycą typu 1.

Zwłaszcza jeśli mama będzie źle się odżywiać.
– Tak, niemniej jednak karmienie piersią jest dobre, gdyż cukrzyca u dzieci karmionych mlekiem matki – niezależnie od jej wcześniejszej diety – jeszcze się nie rozwija. To się dzieje przy rozszerzaniu diety.

Trzeba jednak przyznać, że w tym wieku dziecko doznaje wielu infekcji, także wirusowych, enterowirusowych, które są bardzo częste i mogą aktywować proces autoagresji. Z badań wynika, że w próbkach osób, które zachorowały na cukrzycę jako dzieci, znaleziono właśnie enterowirusy i miejsca w trzustkach, gdzie były receptory dla tych enterowirusów.

Tych aktywatorów może być wiele, wcale nie musi być to jeden czynnik. U jednej osoby może to być ten, u drugiej – inny. Wiele prac jest prowadzonych w tym zakresie, gdyż nie dość, że zachorowań jest coraz więcej, to jeszcze coraz młodsze dzieci chorują. Choroba staje się coraz bardziej agresywna, u coraz młodszych dzieci zaczyna występować w pełnoobjawowej postaci, gdzie trzeba pilnie włączać insulinę. Kiedyś małe dziecko z cukrzycą to była kazuistyka, zwykle chorowały nastolatki, a teraz nawet dzieci poniżej pierwszego roku życia.

Z czego to wynika?
– Z tego, że wpłynęliśmy bardzo negatywnie na otaczające nas środowisko, to czynniki środowiskowe aktywują cukrzycę typu 1. Ten wyraźny wzrost zachorowań jest widoczny w polskiej populacji pediatrycznej po przejściu na zachodni styl życia. Zresztą cała Europa ma z tym problem, na całym Starym Kontynencie zapadalność na cukrzycę typu 1 jest wysoka.

A co z covidem?
– Cukrzycę u dzieci rozpoznajemy wtedy, kiedy są objawy. Nie ma takich projektów, nie ma finansowania, aby badać i rozpoznawać predyspozycje genetyczne czy badać okresowo przeciwciała i wykrywać wczesne fazy cukrzycy, dlatego lekarze nie mają narzędzi, aby przewidzieć, że dane dziecko może zachorować.

Najbardziej wiarygodne, żeby to rozpoznawać, wydaje się oznaczanie przeciwciał. Są badania, które były publikowane w Bawarii, gdzie testowano dzieci w projekcie „Fr1da” pod kątem występowania przeciwciał typowych dla cukrzycy typu 1. W tej samej grupie zbadano także występowanie przeciwciał przeciwko COVID-19. Nie stwierdzono tam korelacji pomiędzy przeciwciałami działającymi na covid a przeciwciałami niszczącymi komórki beta trzustki. Natomiast wśród tych dzieci, które rozwinęły pełnoobjawową cukrzycę, było ich 12, żadne z nich nie miało przeciwciał przeciwko COVID-19. Te badania były robione w 2020 r. Z kolei spośród 82 dzieci z dodatnimi przeciwciałami przeciwko covidowi u żadnego nie rozwinęła się cukrzyca typu 1.

Nie jest więc tak, że przechorowanie COVID-19 zwiększa ryzyko zapadnięcia na cukrzycę typu I?
– Myślę, że tych opracowań jest zbyt mało, żeby można było coś autorytatywnie powiedzieć. Zwłaszcza że to nie jest tak, iż takie badania prowadzi się rutynowo u wszystkich dzieci. Bo to, co mamy, to dziecko, u którego pojawia się cukrzyca pełnoobjawowa, ale zdajemy sobie sprawę, że to nie jest początek choroby. To jest końcówka chorowania, a jego początku nie znamy. Żeby stwierdzić, że COVID-19 powoduje zachorowanie na cukrzycę, aktywuje autoagresję, przyśpiesza moment pojawienia się pełnoobjawowej cukrzycy, potrzebowalibyśmy dużych badań robionych na dużych próbach. Teraz możemy się tylko domyślać. Trudno to bawarskie opracowanie przekładać na całe populacje.

Reasumując: teza, jaką wysunęłyśmy, jakoby SARS-CoV-2 miał przyśpieszać wystąpienie cukrzycy u dzieci, indukować inne autoimmunologiczne choroby, jest błędna?
– Tak też nie możemy stwierdzić. Ta próba bawarska była bardzo mała, więc wyciąganie jakichkolwiek wniosków jest co najmniej ryzykowne. Możemy co najwyżej powiedzieć, że w tej grupie nie stwierdzono takich korelacji, natomiast nie można tego uogólniać.

Co ciekawe, są opisy przypadków, gdzie u dzieci, które zachorowały na cukrzycę, stwierdzono również przeciwciała charakterystyczne dla SARS-CoV-2. Pojawiła się też sugestia, że ta infekcja przyśpieszyła moment pojawienia się pełnoobjawowej cukrzycy. Ale, jak powiedziałam, to są pojedyncze prace.

Daleko idące wnioski będziemy pewnie mogli wyciągać za jakiś czas. Na pewno cukrzyca charakteryzuje się pewną sezonowością. Co wynika głównie z tego, że w okresach jesienno-zimowych, w okresie wiosennym tych infekcji różnymi koronawirusami jest więcej. W tych samych okresach jest także więcej rozpoznań cukrzycy pełnoobjawowej. Więc tak może być, to nam się łączy w całość – korelacja występowania cukrzycy z infekcjami.

Mamy np. badanie z Finlandii, gdzie jest bardzo duża zapadalność na cukrzycę typu 1. Liczba dzieci przyjętych na oddział intensywnej terapii z powodu nowo rozpoznanej cukrzycy wzrosła od sześciu przyjęć w latach 2016–2019 do 20 przyjęć w roku 2020.

Natomiast jeśli chodzi o wyniki 33 dzieci, które zostały zdiagnozowane w 2020 r. i przeanalizowane pod kątem przeciwciał na COVID-19, wszystkie one były ujemne. Czyli żadne dziecko nie przechorowało infekcji tym koronawirusem.

Nie ma więc prostego przełożenia: dziecko zainfekowane SARS-CoV-2 szybciej zachoruje na cukrzycę, niż to, które nie miało do czynienia z tym patogenem.
– Przełożenie jest takie, że więcej dzieci jest przyjmowanych w stanie ciężkim i bardzo ciężkim na oddziały diabetologiczne i OIOM-y. Więcej dzieci miało ciężką kwasicę podczas rozpoznania w trakcie trwania pandemii, niż zanim COVID-19 zagościł na Ziemi.

Tytuł pochodzi od redakcji