Czego boi się Andrzej Cechnicki?

– Obawiam się, że wygra propozycja przedstawicieli Narodowego Funduszu Zdrowia, a nie obietnica wiceministra Wojciecha Koniecznego, czyli zapowiedź utrzymania dotychczasowego płacenia za pomoc w przeliczeniu na mieszkańca – mówi psychiatra prof. Andrzej Cechnicki. 

• Wywiad z n. med. Andrzejem Cechnickim, psychiatrą, psychoterapeutą, pracownikiem Katedry Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
• Ekspert mówi o finansowaniu, zniknięciu lidera i o tym, że nie od razu Kraków zbudowano

Centra zdrowia psychicznego są poza kontrolą? Najwyższa Izba Kontroli wykazała nieprawidłowości w województwie wielkopolskim. Dla resortu zdrowia to kolejny argument za tym, że nie mogą działać w obecnej formule.

Wszyscy od 2021 r. widzieliśmy te błędy. Mówiliśmy o nich przez ostatnie trzy lata. To też jeden z tematów ostatniego Kongresu Zdrowia Psychicznego i niedawnego nadzwyczajnego kongresu i marszu protestacyjnego [żółtego marszu – red.]. Zebraliśmy się, żeby powiedzieć: dość chaosu, dość bałaganu. Natomiast kierownictwo resortu zdrowia mówi o „zaostrzonym dialogu społecznym”. To niepoważne traktowanie opinii środowisk z całego kraju wyrażonych w naszej proklamacji.

W pewnym momencie zapadła prawdopodobnie polityczna decyzja, że liczba centrów ma gwałtownie wzrosnąć – z dnia na dzień minister Adam Niedzielski [szef resortu zdrowia w rządzie Mateusza Morawieckiego – red.], a wcześniej prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, ogłosił, że ma ich być 300. Przez ostatnie trzy lata alarmowaliśmy, że mnożą się nowe decyzje, a część tych nowych centrów jest nieprzygotowana do kompleksowej i ciągłej opieki, do integracji i współpracy. Nie było potrzebnego nadzoru nad ich przygotowaniem do rozpoczynania nowego modelu organizacji i finansowania i pełnego nadzoru, od kiedy zlikwidowano instytucję, która działała za czasów Marka Balickiego, czyli pełnomocnika ministra zdrowia do spraw reformy w dziedzinie psychiatrii.

Nie odbierajcie nam nadziei– Reforma psychiatrii środowiskowej wprowadziła zupełnie nowy model organizacji, świadczenia usług i ich finansowania w obszarze zdrowia psychicznego, na który z podziwem patrzy Europa – mówi prof. Andrzej Cechnicki.  

Zniknął lider, a z nim jego zespół, czyli Biuro do spraw Pilotażu. Jego miejsce zajęła „wyjęta z kapelusza” urzędniczka NFZ. Ze spotkań, które zaczęła organizować, nie było protokołów, wniosków, powstało wrażenie, że po 20 latach przygotowywania i kilku latach prowadzenia z sukcesem pilotażu trzeba zaczynać wszystko od nowa. Obserwowaliśmy nowe centra bez odpowiedzialności terytorialnej, po kilka centrów środowiskowych organizowanych przez duże szpitale z pominięciem tego, co było istotą pilotażu, czyli integracji oddziałów stacjonarnych i systemu pozastacjonarnego, a to jest zaprzeczeniem reformy środowiskowej. Brak niezależności finansowej i personalnej nie pozwalał swobodnie kierować pracami centrów i nasilał zwiększający się chaos.

Zatem łatwo jest wykazać liczne błędy resortu zdrowia i NFZ, które utrudniły rozwój centrów, co chcemy teraz razem naprawić.

Jak z pana perspektywy wygląda podejście obecnego kierownictwa resortu?

Przez rok nie powołało pełnomocnika ministra zdrowia do spraw reformy w dziedzinie psychiatrii. Nie ma też biura do spraw pilotażu centrów zdrowia psychicznego. Standardy organizacyjne i terapeutyczne dla centrów zdrowia psychicznego gotowe od trzech lat leżą nieopublikowane w szufladzie w resorcie.

Wiceminister zdrowia Wojciech Konieczny chce teraz, zatrzymując powstawanie kolejnych nowych, dobrych i przygotowanych centrów, wylać dziecko z kąpielą.

Na jednej z ostatnich komisji zdrowia przekonywał, że wyjście z pilotażu wymaga zmian legislacyjnych, m.in. wpisania wielu świadczeń do koszyka. Dzięki temu kontrola ma być lepsza. Tego dotyczy sprzeciw?

To bardziej złożony problem, lecz prawdą jest, że przedstawiciele NFZ nie widzą prawie połowy różnych aktywności centrów związanych z edukacją, promocją zdrowia, profilaktyką, tzw. współpracą międzysektorową, z systemem opieki nad rodziną, współpracą z pomocą społeczną itd. Trzeba uzgodnić sposób rozliczania centrów poprzez spełnianie jakościowych i ilościowych wybranych wskaźników, a nie przez dziurawy koszyk świadczeń.

Inny problem to brak drugiego poziomu niezbędnego do uzupełnienia potrzeb, czyli programów specjalistycznych.

Pilotaż centrów zdrowia psychicznego przedłużony Minister Izabela Leszczyna zapowiedziała przedłużenie pilotażu centrów zdrowia psychicznego do połowy przyszłego roku i rozszerzenie ich działalności.

Kolejny olbrzymi problem to nieprzygotowanie połowy kraju do natychmiastowego stworzenia centrów. Przez ostatnie kilka lat NFZ nie dawał małych kontraktów na powstawanie oddziałów dziennych, zespołów leczenia środowiskowego, tak aby przygotowywać opiekę w tej drugiej połowie Polski, która jeszcze nie ma centrów gotowych do bardziej kompleksowych i całościowych rozwiązań wymaganych przy powoływaniu centrum. Teraz ta część kraju jest nieprzygotowana do współpracy, do zapewnienia dobrej jakości opieki.

Urzędnicy z Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia nie przygotowały tego programu. Nie od razu Kraków zbudowano...

System psychiatrii środowiskowej rozbudowuje się stopniowo i tych kolejnych etapów w dużej części kraju zabrakło.

Ostatnio wiceminister zdrowia Wojciech Konieczny powiedział, że będzie utrzymane finansowanie w formule „ryczałt na mieszkańca”. Natomiast „Dziennik Gazeta Prawna” dotarł do propozycji NFZ, która zakłada dwie formy płatności: ryczałt na pacjenta i opłatę za usługę. Czy ma pan jasność co do tego, jakie propozycje są na stole? Czego się pan obawia w związku z zakończeniem formuły pilotażu?

Obawiam się, że wygra propozycja Narodowegu Funduszu Zdrowia, a nie obietnica ministra Koniecznego, czyli zapowiedź utrzymania dotychczasowego płacenia za pomoc w przeliczenia na mieszkańca. Finansowanie w ramach tak zwanego koszyka nie reformuje psychiatrii w kierunku wyznaczonym przez Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego i psychiatrii środowiskowej. Nasz program opierał się na zupełnie innym myśleniu. Chodziło o to, żeby centra były autonomiczne, działały bardziej elastycznie. Jak mówiłem, szefostwo NFZ nie widzi co najmniej połowy działań centrów. Jeśli decydenci odejdą od finansowania centrów na mieszkańca konkretnego terytorium, za które centrum jest odpowiedzialne, to zlikwiduje obecną reformę.

CZP z AAmbulatoryjne centra zdrowia psychicznego, a także ryczałt na populację chorych, zapłata za usługę i odrębne finansowanie „osobodnia” w szpitalu – to najnowsza propozycja przedstawicieli NFZ dotycząca opieki psychiatrycznej. 

Na żółtym marszu wybrzmiały między innymi obawy przed „stomatologizacją psychiatrii”, przed dzieleniem na psychiatrię dla biednych i bogatych, z których tylko ci drudzy będą mieli dostęp do pełnej, szybkiej i kompleksowej opieki psychiatrycznej. W jakim jesteśmy miejscu?

Jest zagrożenie, że idziemy w tę stronę – że na koniec w opiece psychiatrycznej wróci fee-for-service, czyli rozliczenie za usługę w koszyku świadczeń. Szpitale zaczną przyznawać premię za pełne łóżka, gdyż to dzięki pełnym łóżkom dostaną lepsze finansowanie. Zniknie elastyczność, ciągłość, współpraca, koordynacja, bo za to NFZ nie zapłaci. Wróci przewaga interesów instytucji nad interesami współpracy. Zysk zdominuje solidarność. Zdrowie psychiczne będzie towarem. Tak jest obecnie w stomatologii – dzieci nie mają leczonych zębów w opiece podstawowej w przedszkolu i szkole, a jako dorośli wszczepiają sobie implanty. Problemem jest fakt, że tylko część społeczeństwa stać na ten serwis.

Płacenie za leczenie czy leżenie ►– W dobrze działających systemach ochrony zdrowia płatnik umawia się ze świadczeniodawcą na powierzenie budżetu. Tak powinno być też w opiece psychiatrycznej - podkreślił w „Menedżerze Zdrowia” dr Tomasz Rowiński.

Rok temu w odpowiedzi na interpelację poselską resort zdrowia informował, że w niektórych województwach pracuje zaledwie kilkoro psychiatrów dziecięcych, na przykład w województwie olsztyńskim zaledwie sześciu. „Stomatologizacja” jest zaawansowana?

Proszę spróbować umówić wizytę do psychiatry dziecięco-młodzieżowego. Mnożą się prywatne centra, gdyż płynność pomiędzy pierwszym a drugim poziomem, w którym możemy spotkać psychiatrę, jest przerwana. Do Europy wyjechało ponad tysiąc świetnie wyszkolonych psychiatrów. Moi koledzy i koleżanki przechodzą do sektora prywatnego. Czy naszemu rządowi jest to na rękę?

Liberalizacja życia społecznego polega między innymi na tym, by jak najmniej było państwa w państwie. Na tym, że państwo wycofuje się z odpowiedzialności. Niedofinansowany system powoduje, że pracownicy przechodzą do sektora komercyjnego. Znikanie kadr w sektorze publicznym ochrony zdrowia psychicznego dzieje się już od dłuższego czasu.

Nie tak dawno głośno było o trzech miliardach, które zamiast na telewizję publiczną trafią na dziecięcą psychiatrię i onkologię. Finansowanie psychiatrii, w tym dziecięcej, jest niewystarczające?

To pewna pula pieniędzy przeznaczona na infrastrukturę, a my myślimy o wydatkach na utrzymanie systemu opieki. Na koszty bieżące, żeby skończyć największą, rozłożoną w czasie reformę społeczną i zdrowotną w kraju, potrzeba trzech miliardów złotych. Udałoby się to, gdyby wydatki na zdrowie w Polsce wynosiły 6 proc. PKB z ostatniego roku i 7 proc. w roku 2026, a nie 4,5 proc. jak obecnie.

Te minimalne środki muszą się znaleźć w budżecie, jednak nie chodzi tylko o to, żeby dać pieniądze, ale żeby dokonać reformy systemu. Rządzący może rozumieją, co to znaczy mądrze je wydać, ale cofają się przed podjęciem decyzji, jakby trzymała ich jakaś tajemnicza siła. Wszyscy powoli zaczynają rozumieć, co to za siła.

W systemie opieki nad dziećmi i młodzieżą pomimo zwiększania finansowania nie ma możliwości, żeby pracować z rodziną, nie ma oddziałów dziennych, poradni rodzinnych, nie ma zespołów leczenia domowego, które powinny być kluczowe dla opieki tak jak w centrum dorosłych. Psychiatria dzieci i młodzieży pozostaje w systemie opłaty za usługę, nie ma odpowiedzialności terytorialnej. To wywraca całą tę reformę.

Można dosypywać do takiego systemu, a i tak, gdy mam dziecko, które potrzebuje pilnie pomocy, myśli, żeby odebrać sobie życie, i dzwonię do Warszawy, prosząc: „Uratuj mi to dziecko”, to słyszę: „Będę szukać miejsca, ale wiesz, na 20 łóżek mam 60 pacjentów”. Chcemy te dzieci ratować i godnie leczyć. Dlatego jednym z naszych postulatów jest, aby opieka psychiatryczna dzieci i młodzieży była spójna z opieką dla dorosłych, która odbywa się w centrach. Obecnie to dwa różne światy.

Mam hipotezę na temat tego, dlaczego zdrowia psychicznego nie ma w programach partii politycznych, w debatach polityków i w programach wyborczych nawet w okresie kandydowania.

Co to za hipoteza?

Gdy kraj jest spolaryzowany, podzielony, to człowiek stojący po drugiej stronie barykady przestaje być intelektualnym partnerem do wymiany myśli, poglądów, szukania lepszego rozwiązania i znalezienia czegoś, co się nazywa dobrem wspólnym. Przy takiej polaryzacji drugi człowiek przestaje być nawet przeciwnikiem politycznym, a staje się wrogiem i cokolwiek zrobi, to ten drugi musi powiedzieć coś innego.

W takiej sytuacji dobre rozwiązania wroga muszą zostać...

Zaprzeczone, wyśmiane, zlekceważone.

Kongres Zdrowia Psychicznego jest ruchem obywatelskim, ponadpartyjnym. Naszą partią polityczną jest psychiatria środowiskowa i zdrowie psychiczne narodu. To się należy naszym dzieciom. Dlatego o to walczymy. Rządzący mają obecnie najlepszy model opieki w Europie, realizowany z sukcesem. Dlaczego nie chcą tego zobaczyć?

Kto zajmie się CZP? Minister zdrowia powołała zespół, który ma wypracować sposób finansowania centrów zdrowia psychicznego po zakończeniu pilotażu – w Dzienniku Urzędowym Ministra Zdrowia opublikowano zarządzenie w tej sprawie, w którym podano skład.

Przeczytaj także: „Jak płacić za leczenie w centrach zdrowia psychicznego?” i „Sześć lat minęło – co dalej z pilotażem centrów zdrowia psychicznego”.