Czy warto wpadać w sieci onkologiczne?

Pochwalić należy aktywność otoczenia Ministerstwa Zdrowia, przedkładającego do dyskusji program pilotażowy opieki nad świadczeniobiorcą w ramach sieci onkologicznej. Dobrze, że eksperyment zacznie się toczyć tylko w dwóch województwach. Ma szansę ukazać swoje właściwe oblicze. Cenić wypada rozwagę odpowiedzialnych za projekt, chociaż budzi on sporo obaw. Jakich? I czy warto w tę sieć wpadać? Odpowiada Szczepan Cofta w tekście napisanym dla "Menedżera Zdrowia".

Tekst Szczepana Cofty:
- W ostatnich latach cyklicznie pojawiały się pomysły modyfikowania systemu opieki onkologicznej. Za czasów ministra Bartosza Arłukowicza próbowano wprowadzać dość utopijne rozwiązania pakietu onkologicznego, które sprawdziły się tylko w niewielkiej mierze. Rzeczywiście umożliwiły nielimitowaną zapłatę za część stricte onkologicznych procedur, choć przede wszystkim rozbudowały obowiązki administracyjne.

Z kolei minister Konstanty Radziwiłł poddawany był przez onkologów presji tworzenia „ośrodków szybkiej diagnostyki onkologicznej”, które spaliły na szczęście na panewce. Próbowano przekonywać, że panaceum na wiele problemów w zakresie onkologii będzie stworzenie kilkuset ośrodków szybkiej diagnostyki onkologicznej, tzw. SDO. Zapomniano, że nie trzeba wynajdywać prochu, ile raczej uszanować istniejące struktury, próbując je modyfikować i korygować. Zaproponować chciano w ten sposób kolejną „nakładkę na system” (a taką był uprzednio tzw. pakiet onkologiczny) obok istniejącego już systemu opieki obejmującego dużą część potencjału opieki zdrowotnej.

Obecnie część onkologów próbuje testować aktywnego ministra Łukasza Szumowskiego proponując tworzenie tzw. sieci onkologicznej. Same reformatorskie zapędy nie byłyby niczym gorszącym, gdyby nie objawiały się przez wybiórcze i podszyte partykularnym interesem środowiska onkologów - jak można domniemywać - rozwiązania. Za opiekę onkologiczną odpowiedzialni bowiem są nie tylko onkolodzy. Gdybyśmy próbowali na ich barki przekazać cały ciężar opieki nad pacjentami z chorobami nowotworowymi, na pewno sprowokowalibyśmy paraliż.

Kaganiec sprawozdawczy i „skok na kasę”
Wczytując się w szczegółowe zapisy projektu, na pierwszy plan wysuwają się w proponowanych rozwiązaniach dwa aspekty. Pierwszym jest rozbudowanie obowiązków sprawozdawczych i nałożenie dużego kagańca administracyjnego. Pojawiają się czysto techniczne terminy: koordynacja, wskaźniki, sprawozdania… Postulujący innowacje powinni po trzykroć zastanowić się, wprowadzając zapisy implikujące zwiększony wysiłek działań administracyjnych w służbie zdrowia, które coraz bardziej próbują dominować nad obligacjami wprost medycznymi. Ciekawe, ile projekt – w skali kraju - wygeneruje godzin pracy administracyjnej oraz etatów.

Drugim jednakże aspektem – o dużej istotności – jest przewidywanie wskaźnika korygującego, to znaczy topiącego dodatkowe sumy pieniędzy na zasilenie regionalnych ośrodków onkologicznych koordynujących w zamierzeniu nową sieć.

Taki administracyjnie niespodziewany bonus nie wydaje się merytorycznie zrozumiały. Każe bowiem ad hoc przeznaczać dodatkowe kwoty bez jakiejkolwiek gwarancji uzyskania efektu zdrowotnego. A może spróbować wprowadzić rozwiązania bez takiego bonusu? Przecież nie wydaje się, by wyczerpywał on jakiekolwiek racjonalne uzasadnienie. Jaki jest sens płacenia o ponad trzydzieści procent więcej za wykonywane już w tej chwili - często nielimitowane - procedury onkologiczne? Takie podpuszczenie ministra Szumowskiego można tylko określić jako próbę wyłudzenia dodatkowych – niezupełnie uzasadnionych – pieniędzy.

System opieki onkologicznej jest zróżnicowany
Autorzy zupełnie pomijają rolę obecnie działającej dużej części struktur zarówno hospitalizacyjnych, ale także w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Tysiące specjalistów różnych dziedzin zajmuje się niczym innym, jak właśnie diagnozowaniem nowotworów u pacjentów w naszym kraju oraz współudziałem w leczeniu.

Projekt dotyczy wyłącznie fragmentów działalności onkologicznej. Wydaje się, że autorzy aktów prawnych nie zauważają, że podstawowy ciężar diagnostyki nowotworów spoczywa między innymi na oddziałach internistycznych i chirurgicznych, najczęściej szpitali rejonowych, do których przyjmowane są dziesiątki tysięcy pacjentów każdego roku. Wzmacnianie jedynie ośrodków bezpośrednio onkologicznych, wydzielonych z istniejącego systemu, może w znaczącej mierze nie tylko osłabić wspomniane powyżej ośrodki zapewniające podstawowe bezpieczeństwo, ale także przyczynić się do wycofania się w dużej mierze w nich z diagnostyki onkologicznej, co byłoby nie tyle niepowetowaną stratą, ile mogłoby spowodować onkologiczną katastrofę.

Muszę zaznaczyć, że już skutkiem wprowadzenia tzw. karty DILO był nieuprawniony – takie odnoszę wrażenie -– proceder kończenia diagnostyki na oddziałach internistycznych czy chirurgicznych bez wykonania wszystkich procedur, których wykonanie było możliwe na poszczególnych etapach diagnostyki szpitalnej. Na przykład w bliskiej mi diagnostyce pulmonologicznej – po wstępnej sugestii nowotworu na oddziałach internistycznych - przestano nie tylko wykonywać bronchoskopię lub kierować na nią, ale nawet często rezygnowano z wykonywania tomografii komputerowej klatki piersiowej. Rozpoczęto pacjentów kierować od razu do ośrodków specjalistycznych, gdyż przecież tam - jak sugerowano – są nieograniczone środki na finansowanie diagnostyki. Mogło więc – dochodzić w takich sytuacjach – paradoksalnie – do wydłużenia procesu diagnostycznego. Niepokoi i boli bardzo, że w przygotowanych mapach zabezpieczenia zdrowotnego, w obszarze pulmonologii, nie uwzględniono zupełnie aspektów onkologicznych. Czyżby toczyła się jakaś walka i istnieje próba zawłaszczenia przez onkologów diagnostyki pulmonologicznej? Wiązałoby się to z koniecznością zredukowania istotnej części istniejącej bazy pulmonologicznej, dla której diagnostyka onkologiczna nie tylko stanowi istotną część, ile nawet wpisana jest głęboko w jej istotę. A w zamian trzeba by – pewnie olbrzymim kosztem – utworzyć ośrodki diagnostyki pulmonologicznej przy centrach onkologicznych. Byłoby to absurdem.

Rozpoznawanie nowotworów układu moczowo-płciowego prowadzone jest także przede wszystkim w oddziałach urologicznych, a nie w ośrodkach onkologicznych. Byłby absurdem brak wzmacniania licznych ośrodków urologicznych już istniejących odpowiedzialności za onkologiczną diagnostykę urologiczną.
Należy także zwrócić uwagę na szczególną odrębność diagnostyki hematologicznej, którą obarczone są ośrodki internistyczne, a także leczenia schorzeń nowotworowych krwi w oddziałach właściwie tylko hematologicznych. Podobnie istnieje szczególna odrębność nowotworów narządu wzroku, odnośnie których postępowanie toczy się w ośrodkach okulistycznych.

Oczywiście można by stwierdzić, że wystarczy obecnym ośrodkom diagnostycznym dodać szyldy onkologiczne z jakimś szczególnym uprzywilejowaniem tej części działalności. System musi być jednak zharmonizowany i zapewniający bezpieczeństwo we wszystkich obszarach, a nie tylko modnych medialnie czy reprezentowanych przez środowiska medyczne o przekonującej sile przebicia.

Unikajmy uprzywilejowania poszczególnych części systemu
Wyrażę dość kategoryczne stwierdzenie, że w ostatnich latach system opieki onkologicznej był już nadmiernie uprzywilejowany (tak jak kilka lat wcześniej na przykład kardiologiczny), czego wyrazem był fakt kierowania w ostatnich latach większości wzmacniających system środków finansowych na zapewnienie drogich terapii onkologicznych (nawet z pominięciem preferowania prostych procedur chirurgii onkologicznej). Trzeba też wspomnieć, że zastosowanie istotnej część drogich terapii onkologicznych w zakresie chemioterapii związane jest nie zawsze z ukazaniem przekonujących faktów medycznych, ile z koniecznością sprostania naciskowi społecznemu czy osobistemu pacjentów i ich rodzin, którym współczesna medycyna – nastawiona na ciągłe ofiarowanie jakiegoś leczenia (nawet jeśli istnieją odnośnie niego istotne wątpliwości) – nie ma siły odmówić. Choć – jak się wydaje – taka odmowa nieraz wiązałaby się z dobrem pacjenta. Podobnie nie jest jednoznaczne, jak prawdziwe są miraże związane z naciskiem producentów leków – mimo atrakcyjnie przekazanych danych naukowych, zapewne nieraz wymagałyby komentarza i szerszego spojrzenia. Zarysowany w tym miejscu problem wymagałby jednak odrębnego omówienia.

Pulmonologiczne „nie”
Trzeba z całą mocą powiedzieć, że przedstawiony projekt wydaje się być absurdalnym z punktu widzenia chociażby diagnostyki i leczenia nowotworów płuc nie uwzględniając związanej z nimi specyfiki. Jednoznacznym faktem jest, że ponad 80% diagnostyki nowotworów układu oddechowego, a także znacząca chemioterapii, dokonuje się głównie na oddziałach pulmonologicznych. Uprzywilejowanie regionalnych ośrodków onkologii mimo braku faktycznej ich dominującej odpowiedzialności w zakresie raka płuca stałoby się błędem. Naraziłoby ponadto pełnienia ważnej funkcji przez ośrodki pulmonologiczne, obarczane obecnie diagnostyką raka płuca z zapewnieniem dużej sprawności.

Znacznikiem – jak się wydaje – braku świadomości lub złych intencji twórców projektu jest zupełne pominięcie w funkcjonowaniu pulmonologicznej opieki onkologicznej specjalistów chorób płuc. A jest to przecież potencjał obecnie intensywnie wykorzystywany i do ujęcia w systemie w przyszłości, bez przeznaczania jakichkolwiek dodatkowych środków.

Podobne zastrzeżenia dotyczą również diagnostyki onkologicznej w zakresie głowy oraz szyi, odnośnie których zachowana musi być odpowiedzialność rozproszonych ośrodków laryngologicznych, a także w przypadku schorzeń układu nerwowego, gdzie zachowana jest odpowiedzialność oddziałów neurologicznych oraz neurochirurgicznych.

Opieki onkologiczna to nie tylko operacje, radioterapia i chemioterapia
Niestety ośrodki onkologiczne nastawione są przede wszystkim na wykonywanie procedur w ramach trzech podstawowych obszarów leczenia: postępowania operacyjnego, chemioterapii oraz radioterapii. W wielu ośrodkach brakuje możliwości optymalnego podejścia do postępowania objawowego, stąd uzyskanie tzw. best supportive care w sprofilowanych i przeciążonych ośrodkach onkologicznych zazwyczaj jest mrzonką. Prawdą jest, że znaczący ciężar opieki onkologicznej spoczywa na innych strukturach systemu opieki zdrowotnej niż jednostki typowo onkologiczne.

Na marginesie wspomnę, że duża część ośrodków onkologicznych nie jest również przygotowywana do prowadzenia opieki paliatywnej, a tym bardziej nie niesie sobą jej ducha, który jest w sytuacji polskiej w wielu częściach kraju wielką wartością i jest związany z ambicją zapewnienia holistycznej opieki z uwzględnieniem najlepszych tradycji opieki medycznej.

Jeśli w wielu miejscach ośrodki onkologiczne są nawet przygotowane do prowadzenia opieki paliatywnej, to jednak nie są w stanie zapewnić luki związanej z opieką pacjentów, którzy zaprzestali już leczenia chirurgicznego, radioterapeutycznego czy chemioterapii, a jeszcze nie kwalifikują się do opieki paliatywnej. Pewnym skandalem jest to, że pacjenci, wyrzuceni poza nawias ośrodków onkologicznych, a nie przejęci w ośrodkach paliatywnych, „tułają się” znów po rejonowych oddziałach internistycznych czy chirurgicznych dla ratowania się np. w sytuacji neutropenii bądź w przypadku konieczności przetoczenia preparatów krwiozastępczych. I nie są w nich często zbyt mile – trzeba przyznać – widziani.

Trzeba wyrazić proste stwierdzenie, że niestety ośrodki onkologiczne w większości sytuacji nie podejmują kompleksowej opieki nad pacjentami onkologicznymi. I nie są w stanie – bez pomocy całego systemu opieki zdrowotnej – tego uczynić.

Wydaje mi się ponadto dość jednoznacznie, że w strukturze większości istniejących ośrodków onkologicznych nie istnieją możliwości skutecznej diagnostyki, które przypisane są do oddziałów tradycyjnie uważanych za dedykowane diagnostyce w poszczególnych obszarach onkologii.

Wszyscy jesteśmy odpowiedzialni za postępowanie onkologiczne
Choć onkologia jest jedną z podstawowych dziedzin medycyny, nie może doprowadzić do sytuacji, w której za diagnostykę i leczenie nowotworów odpowiedzialni byliby tylko onkolodzy. Nie są bowiem w stanie sami zapewnić bezpieczeństwa pacjentom w tym zakresie.

Cały system opieki zdrowotnej – począwszy od lekarzy rodzinnych przez ambulatoryjną opiekę specjalizacyjną w większości zakresów oraz większość oddziałów szpitalnych - jest odpowiedzialny za sprawną diagnostykę onkologiczną. Próba wydzielenia ich z tego zakresu staje się pomysłem absurdalnym i prowadzących do – abstrakcyjnych – niesprawnych rozwiązań.

Należy podkreślić, że podstawą bezpieczeństwa lecznictwa szpitalnego w naszym kraju są przede wszystkim ośrodki i oddziały szpitali rejonowych, w miastach powiatowych, byłych miastach wojewódzkich oraz w dużych centrach regionalnych, w których dokonuje się dużą część diagnostyki związanej z pacjentami trafiającymi do szpitali nieraz w trybie nagłym. W tych też oddziałach internistycznych, chirurgicznych, neurologicznych, hematologicznych, laryngologicznych czy pulmonologicznych powinno się stworzyć i weryfikować ścieżki dostępu pacjentów, także w przypadku konieczności planowej diagnostyki.

Podstawą poprawy skutecznej diagnostyki onkologicznej w naszym kraju jest weryfikacja mechanizmów planowej diagnostyki na tych oddziałach oraz zapewnienie możliwości swobodnego dostępu m.in. w oddziałach urologicznych, laryngologicznych, neurochirurgicznych oraz pulmonologicznych, obok oczywiście internistycznych i chirurgicznych. Nie wspominam już o odrębności hematologicznej, dla której podstawą diagnostyki powinny być sprawnie funkcjonujące oddziały internistyczne.

Czy onkolodzy oczarują ministra?
Istotna jest odpowiedź na pytanie, na ile onkologom uda się przekonać ministra, prof. Łukasza Szumowskiego do zmian, które nie tylko nie zapewniają kompleksowych rozwiązań, lecz są niestety tylko zdecydowanie wybiórcze. Takie, które zdeformują kształt opieki onkologicznej w nieuprawniony sposób preferując regionalne ośrodki onkologiczne kosztem innym, zapominając, że za zapewnienie bezpieczeństwa onkologicznego odpowiedzialna jest o wiele szersza część struktur medycznych. Bez ich docenienia niemożliwe jest uzyskanie poprawy jakości opieki.

Trzeba ponadto z całą mocą i jednoznacznie wyrazić, że obarczenie dużej części systemu kolejnymi nadmiernymi obowiązkami administracyjnymi – jak zakłada się w sposób niezbyt frasobliwy w projekcie sieci onkologicznej (spójrzmy na przewidywaną jej sprawozdawczość) – jest poważnym błędem i balastem zwiększającym koszty opieki medycznej, poprawiającym zapewne samopoczucie jedynie propagującym kolejne dość wątpliwe i utopijne rozwiązania.

A może nie potrzeba wcale sieci? Może warto wzmocnić obecnie funkcjonujący system z uszanowaniem i dobrym wykorzystaniem - zróżnicowanego przecież - potencjału onkologicznego nie tylko regionalnych centrów onkologii, proponując jedynie działania korygujące dotyczące poszczególnych zakresów narządowych. Z uwzględnieniem właśnie specyfiki odrębności narządowej, która nie została uwzględniona i uszanowana w projekcie tzw. sieci. Czy nie będzie to właśnie nie tylko skuteczniejsze, ale i tańsze?
Pragnę uzasadnić radykalnie wyrażony odbiór komentowanych propozycji troską o dobry kształt opieki onkologicznej. Proszę przyjąć wskazane argumenty jako asumpt do ewentualnej dalszej dyskusji.

Szczepan Cofta
Autor jest internistą – pulmonologiem, dr hab. med., pracownikiem Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego, naczelnym lekarzem Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu, drugiego pod względem wielkości ośrodka onkologicznego w Wielkopolsce, konsultantem wojewódzkim ds. chorób płuc.