Liczy się nie tylko składka

Rząd zapowiada zmiany dotyczące składki zdrowotnej. To może być jedna z ważniejszych decyzji wpływających na stan i funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju – o ile uda się to przeprowadzić. Warto bowiem pamiętać, że to kolejna próba takiej reformy. Czy tym razem będzie ona skuteczna, co to oznacza dla branży i dlaczego liczy się nie tylko składka zdrowotna?

Ostatnia nastąpiła w 2021 r. i zakończyła się spektakularnym niepowodzeniem w postaci wprowadzenia Polskiego Ładu. Przypomnę, że zakładała dość zachowawczą, ale jednak podwyżkę składki, o 1 pkt procentowy do 10 proc. w cztery lata. W warunkach 2021 roku wzrost składki o 0,25 pkt proc. generował przyrost dochodów Narodowego Funduszu Zdrowia w wysokości 2,7 mld zł. Jak dotąd można było sądzić, iż co do tego, że ochrona zdrowia potrzebuje więcej środków, panuje dość powszechny konsensus. Problem stanowiło znalezienie możliwości jej finansowania. Tymczasem obecnie rządzący chcą, jak sami zapowiadają, praktycznie obniżyć wpływy do NFZ poprzez zmniejszenie obciążeń składkowych wybranej grupy zawodowej, w tym przypadku przedsiębiorców. Twierdzę, że to dyskusyjny sposób i kierunek reformowania systemu. Warto przy tym brać pod uwagę oczywistą okoliczność, że składka to niejedyne potencjalne źródło pozyskiwania pieniędzy na działanie publicznej ochrony zdrowia. Warto rozważyć wykorzystanie także pozostałych, a jest ich przynajmniej jeszcze kilka.

W kwietniu 2023 r. ukazał się raport „Polskie Zdrowie 2.0” opracowany przez grupę naukowców Wydziału Nauk Medycznych Komitetu Zdrowia Publicznego Polskiej Akademii Nauk, zawierający oprócz analizy stanu istniejącego także rekomendacje strategiczne, w obszarze ochrony zdrowia na lata 2023–2027. Wskazuje on pięć możliwych sposobów pozyskiwania pieniędzy na potrzeby publicznego systemu opieki zdrowotnej. Niektórym z nich warto poświęcić nieco więcej uwagi.

● Po pierwsze, to system podatkowy, czyli opodatkowanie niepożądanej ze zdrowego punktu widzenia konsumpcji. Rzecz szczególnie dotyczy niezdrowej żywności. „Sin taxes” (tzw. podatki od grzechu) stosowane są dość powszechnie przez ponad 80 krajów świata po to, by kształtować społecznie pożądane zachowania. Ich zakres ulega systematycznemu poszerzaniu, na co wpływ mają między innymi wyniki badań naukowych i rekomendacje World Health Organization. Ich zakres wykracza obecnie znacznie poza używki typu papierosy czy alkohol. Sam podatek cukrowy stosowany jest na przykład w 47 krajach. Eksperci podają bowiem, że szacowane straty w światowym PKB w latach 2011–2030 z tytułu leczenia cukrzycy i jej powikłań wyniosą 1,7 mld dolarów. Innym produktem na indeksie jest na przykład sól i zawierające ją wyroby spożywcze, choćby tak popularne chipsy.

Instrument fiskalny wykorzystywany jest przez rządy różnych państw chętnie, gdyż – co jest w tej sytuacji swoistym paradoksem – popyt na „niezdrowe” produkty jest relatywnie dość sztywny i ich opodatkowanie przynosi dodatkowe wpływy do budżetu. W krajach rozwiniętych wzrost stawki podatkowej na szkodliwe produkty o 10 proc. obniża popyt o 3 do 4 proc., a jedynie o 6 do 8 proc. w krajach rozwijających się. Co nie powinno stanowić dużego zaskoczenia, biorąc pod uwagę, że produkty te są na ogół tańsze i tym samym dostępniejsze dla mniej zamożnych konsumentów.

W naszych warunkach pozyskane w ten sposób środki powinny być kierowane na dodatkowe zasilanie zasobów NFZ. Finansowanie bezpośrednio z budżetu lub z funduszu właśnie wszelkiego rodzaju programów profilaktycznych, akcji propagujących zdrowy sposób życia i odżywiania i ewentualne leczenie skutków spowodowanych konsumpcją tych niepożądanych produktów. Są to zresztą doświadczenia wielu innych krajów, jak choćby Niemcy, Austria czy Australia. Również Polska od lat, na przykład z części podatku akcyzowego od alkoholu i papierosów, dofinansowuje profilaktykę i leczenie chorych uzależnionych od tych używek.

● Drugą kwestią jest sposób pobierania składki zdrowotnej. Postulat w tym zakresie można określić jako potrzebę jej demokratyzacji lub wprowadzenia jednolitych zasad płacenia obowiązujących wszystkich beneficjentów systemu opieki zdrowotnej. Należy wyraźnie zaznaczyć, że obecnie główny ciężar jego utrzymania spoczywa praktycznie na emerytach, zatrudnionych na umowę o pracę pracownikach sfery budżetowej (poza służbami mundurowymi), pracownikach przedsiębiorstw samorządowych i państwowych.

W celu zwiększenia strumienia środków autorzy raportu proponują wprowadzenie tzw. zasady solidaryzmu dochodowego. I to jest propozycja dość dyskusyjna. Podstawą naliczania składki bowiem powinny być wszystkie dochody gospodarstwa rodzinnego, nie tylko te pochodzące z pracy najemnej, wynagrodzenia czy ich pochodne, emerytury i renty, ale także dochody z kapitału. Fundamentem tego założenia jest oczywista konstatacja, że zdolności finansowe płatników nie zależą od źródła pochodzenia dochodów, lecz tzw. dochodu dyspozycyjnego, faktycznie posiadanego. I to właśnie on powinien stanowić podstawę wymiaru naliczania składki zdrowotnej. Na tej podstawie na przykład w Niemczech wyższą składkę płacą zamożni rentierzy, ale tylko zawierając dodatkowe dobrowolne ubezpieczenia. To rozwiązanie wręcz przeciwne do zapowiadanego przez obecnie rządzących. Jak wiadomo, zapowiedzi zarówno ministra finansów, jak i minister zdrowia zmierzają do obniżenia – zryczałtowania – wymiaru składki płaconej przez przedsiębiorców, a więc potencjalnie najbardziej zamożnych jej płatników.

Warto zwrócić uwagę, że w powszechnej świadomości funkcjonuje przekonanie, że 9 proc. składki od wynagrodzenia brutto to relatywnie duży koszt ponoszony przez każdego obywatela. Tym bardziej że nie towarzyszy temu ekwiwalentna jakość i dostępność świadczeń medycznych. Ponadto, odebrano ubezpieczonym możliwość odpisu podatkowego w dotychczasowej wysokości 7,74 proc., w rocznych rozliczeniach PIT. Jest ona zatem postrzegana jako kolejny podatek. Takiego widzenia problemu nie zmienia oczywiście fakt, że gdzie indziej składka zdrowotna jest wyższa. W Czechach na przykład wynosi 13,5 proc., z czego jednak dwie trzecie płaci pracodawca.

W tym kontekście w dyskusji na temat składki warto, jak sądzę, uwzględnić przynajmniej dwie bardzo istotne okoliczności:
– rozważenie ewentualności powrotu do możliwości odpisów podatkowych sprzed decyzji wprowadzonych zapisami Nowego Ładu, a być może nawet ich rozszerzenie. Symulacje ówczesnego Ministerstwa Zdrowia przedstawiane jeszcze w 2021 roku wskazywały, że wprowadzenie możliwości całościowego odpisu składki zdrowotnej w ramach corocznych rozliczeń PIT dałoby możliwość jej podniesienia do 11 proc.,
– druga okoliczność jest również bardzo istotna – trzeba mieć bowiem świadomość, że każda „ulga” w sposobie płacenia, wysokości, formie uprzywilejowania wybranych grup społecznych czy zawodowych będzie skutkować koniecznością uzupełnienia funduszy płatnika z budżetu centralnego. Czyli po prostu z podatków wszystkich obywateli. Sądzę, że działanie takie, oprócz niekorzystnego aspektu ekonomicznego, wydaje się również bardzo wątpliwe z punktu widzenia poczucia sprawiedliwości społecznej.

Bezwzględnie konieczne jest wprowadzenie mechanizmu normalnego, powszechnego i ujednoliconego co do wysokości, poboru składki zdrowotnej w stosunku do wszystkich, poza uzasadnionymi wyjątkami (na przykład służby mundurowe), grup zawodowych jak na przykład księża czy przede wszystkim rolnicy. Autorzy raportu również słusznie zwracają uwagę na fakt, iż obciążenie rolników składką w wysokości 1 zł od 1 ha przeliczeniowego, naliczanej dopiero od areału 6 ha trudno uznać za adekwatne do poziomu otrzymywanych usług, bez względu na faktyczną i subiektywną ocenę funkcjonowania publicznego systemu ochrony zdrowia. Te przywileje powinny zostać zlikwidowane. Tym bardziej że rolnicy nie płacą praktycznie, poza gruntowym, żadnych podatków, są beneficjentami rozlicznych dopłat i ulg i praktycznie jedynymi indywidualnymi odbiorcami pieniędzy z tytułu dopłat unijnych do posiadanego areału ziemi. Za możliwość korzystania z publicznych, darmowych świadczeń medycznych uprzywilejowanych grup społecznych płacą wszyscy pozostali uczestnicy systemu. W istocie jestem przekonany, że bez rozwiązania tego problemu nie jest możliwe stworzenie spójnych, logicznych i w miarę sprawiedliwych społecznie zasad finansowania publicznej ochrony zdrowia w naszym kraju. W konsekwencji logiczny jest postulat praktycznej likwidacji KRUS.

● Po trzecie, konieczne jest wyodrębnienie systemu opieki długoterminowej z całości systemu ochrony zdrowia. Prognozy demograficzne wyraźnie wskazują, że będzie szybko rosła liczba osób potrzebujących tego rodzaju zabezpieczenia. Można powiedzieć, że jest to bez mała cywilizacyjne wyzwanie stojące przed decydentami w zakresie polityki zdrowotnej i społecznej państwa. Na świecie funkcjonują w zasadzie dwa typy takich systemów. Wyodrębnione, oddzielnie finansowane modele tego typu świadczeń (na przykład w Niemczech) i niewyodrębnione najczęściej finansowane w ramach powszechnego systemu opieki zdrowotnej i społecznej. Taki model funkcjonuje między innymi w Polsce.

Warto pamiętać, że dziś średnie wydatki na opiekę społeczną w krajach OECD wynoszą około 1,6 proc. PKB. W sytuacji gdy obecnie odsetek osób w wieku powyżej 65 lat wynosi 19,2 proc. ich populacji. W 2070 r. ma ich być już ponad 31 proc., co wymagać będzie już nakładów rzędu 2,7 proc. PKB krajów członkowskich.

Zmianom podlegać również będą struktury rodzin. Coraz mniej będzie osób (na przykład starzejących się dzieci) sprawujących praktyczną, choć nieformalną opiekę nad osobami jej potrzebującymi, na przykład niepełnosprawnymi rodzicami. To konsekwencja starzenia się społeczeństw w krajach rozwiniętych.

Niezależnie od przyjętego modelu finansowania świadczenia mogą mieć charakter świadczeń rzeczowych (na przykład darmowy sprzęt rehabilitacyjny, leki) lub uważany za bardziej elastyczny model świadczeń finansowych w formie dodatków lub zasiłków. W tym przypadku beneficjent sam decyduje, na co przeznacza otrzymane środki.

W Polsce, jak zauważają autorzy, temat wyodrębnienia systemu finansowania opieki społecznej podnoszony był już kilkakrotnie. Jak dotąd nieskutecznie. Mamy model słabo antycypujący oczekiwane zmiany demograficzne i jedynie reaktywnie odpowiadający na wymuszone protestami społecznymi i strajkami, na przykład opiekunów społecznych, potrzeby uczestników systemu. W ocenie autorów raportu wyodrębnienie systemu opieki długoterminowej z pewnością wpłynęłoby zasadniczo na finanse całego obszaru ochrony zdrowia, uwalniając z niego część środków, które dziś absorbują na przykład hospitalizacje z powodów społecznych czy tzw. hospitalizacje możliwe do uniknięcia. To zjawiska dość powszechne w polskich placówkach medycznych.

● Po czwarte – współpłacenie. W polskiej rzeczywistości temat bumerang, którego obawiają się wszyscy politycy i na ogół próbują odżegnywać się od tego zagadnienia. Zdaje się, że tak jest również w przypadku obecnej ekipy rządzącej. Tymczasem zjawisko występuje u nas w praktyce w dość szerokim zakresie. Różne źródła przytaczają różne wielkości (nawet do 30 proc. udziału) co do jego skali. Z raportu wynika, że między innymi na dopłaty do leków, świadczeń stomatologicznych czy finansowania zakupu innych środków i usług medycznych Polacy wydają około 23 proc. środków funkcjonujących na rynku usług medycznych. Oczywistym wnioskiem, jaki wynika z tego faktu, jest propozycja systemowego „wmontowania” zasady współpłacenia do całościowego modelu finansowania opieki zdrowotnej. W Europie funkcjonuje wiele praktycznych przykładów tego typu rozwiązań. Jest to postulat tym bardziej uzasadniony, że około 60 proc. ankietowanych, cytowanych przez autorów badań, wyrażało akceptacje dla różnych form współpłacenia za usługi medyczne. Prawie 41 proc. badanych uważało, że brak równowagi między środkami publicznymi przeznaczanymi na ochronę zdrowia a oczekiwaną przez pacjentów jakością i dostępnością usług z tego zakresu, można po części rozwiązać przez współpłacenie – partycypację finansową pacjentów. Eksperci postulują ustalenie jasnego katalogu świadczeń, których ta forma partycypacji pacjentów miałaby dotyczyć. Cytowane w raporcie doświadczenia francuskie pokazują, że na przykład nawet niewielkie kwoty uiszczane przez pacjentów za wizyty lekarskie znacznie ograniczyły liczbę tzw. zbędnych wizyt. Podobny efekt mają skandynawskie doświadczenia z koniecznością ponoszenia drobnych opłat przez pacjentów za brak wcześniejszego odwołania zaplanowanej, a nieodbytej wizyty lekarskiej. W naszej rzeczywistości, wobec istniejących faktów, współpłacenie to bardziej problem polityczny i psychologiczny niż faktyczny.

Ewentualnej implementacji współpłacenia powinno towarzyszyć rozszerzenie możliwości różnych form ubezpieczeń zdrowotnych i przede wszystkim wsparcie systemu fiskalnego, choćby w postaci ulg podatkowych dla dodatkowo ubezpieczonych. Szczątkowo mamy przykłady takich niedoskonałych rozwiązań w postaci na przykład możliwości odpisów podatkowych, dla niektórych grup emerytów, na zakup leków czy innych środków medycznych. Te działania nie rozwiązują jednak problemu, potrzebne są całościowe przedsięwzięcia systemowe.

● Po piąte wreszcie, obniżenie kosztów gospodarki odpadami własnymi, jako dodatkowego źródła finansowania podmiotu leczniczego. Wydaje się, iż jest to najbardziej nowatorska, trudna i jednocześnie nieco kontrowersyjna rekomendacja wynikająca z raportu.

W zmianie gospodarki odpadami medycznymi, które obecnie, z mocy przepisów, są głównie utylizowane poprzez spalanie, a szpitale ponoszą znaczne koszty obsługi przez wyspecjalizowane firmy na ich recykling, autorzy upatrują dodatkowych korzyści finansowych dla placówek medycznych. Chodzi głównie o to, że obecny proces gospodarki odpadami jest zarówno pracochłonny, jak i tym samym kosztochłonny, niezapewniający jednocześnie żadnych rekompensat finansowych dla placówek ochrony zdrowia. Stworzenie systemu ich recyklingowania w jednostkach, jak dzieje się to w Europie, powinno przynieść im wymierne korzyści finansowe, na przykład w postaci:
– optymalizacji pracy i wydajności personelu,
– oszczędności na kosztach ścieków,
– oczyszczenia i możliwości ponownego wykorzystania wody w szpitalach,
– oszczędności na odpadach,
– przetwarzania i dezynfekcji wszystkich niebezpiecznych odpadów na miejscu zgodnie z odpowiednimi regulacjami.

Pozyskane w ten sposób oszczędności i dodatkowe środki powinny zasilać budżety szpitali z przeznaczeniem na ich podstawową działalność medyczną.

Biorąc pod uwagę powyższe, konstatacja wydaje się dość oczywista. Dyskusja o zmianach w składce zdrowotnej mogłaby mieć większy sens gdyby została osadzona w szerszym kontekście możliwych działań reformatorskich dotyczących możliwych sposobów finansowania systemu ochrony zdrowia w naszym kraju. Powinna stanowić spójny element wypracowywanego systemu. Sama zmiana dotycząca składki wydaje się technicznie najprostsza, politycznie nośna, nie rozwiąże jednak samoistnie bardzo ważnych problemów finansowania publicznej opieki zdrowotnej. Do tego konieczne są działania bardziej kompleksowe, odważniejsze, których kierunki starałem się powyżej nieco przybliżyć.

Komentarz byłego dyrektora Szpitala Wojewódzkiego w Zgierzu Mariusza Jędrzejczaka.

Przeczytaj także: „Zamieszanie ze składką” i „Nadchodzą zmiany w składce zdrowotnej”.