Najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Autor: Krystian Lurka
Data: 01.07.2019
Źródło: Kurier Medyczny/Anna Zielińska
Podczas 82. Wiosennej Konferencji Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego specjaliści dyskutowali o najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Omówiono nowe wytyczne dotyczące rewaskularyzacji mięśnia sercowego, nową uniwersalną definicję zawału serca i nadciśnienia tętniczego. Zalecenia te powstały na podstawie wyników najnowszych badań.
Wytyczne dotyczące rewaskularyzacji zostały ustalone we współpracy z Europejskim Towarzystwem Kardiotorakochirurgii. W zaleceniach dotyczących diagnostyki obrazowej choroby wieńcowej coraz większy nacisk kładzie się na angiografię tomografii komputerowej. Następnie, po wysunięciu podejrzenia zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych, szczególnie u pacjentów z grup pośredniego ryzyka, należy ocenić niedokrwienie za pomocą testów czynnościowych. Preferowane jest wykonanie echokardiografii obciążeniowej wysiłkowej lub badania SPECT. Kolejnym parametrem, który należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o dalszej rewaskularyzacji, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, jest żywotnosć mięśnia sercowego. Zaleca się w tej sytuacji echokardiografię i rezonans magnetyczny. Inwazyjna ocena niedokrwienia jest podstawą wszelkich dalszych działań interwencyjnych. U pacjentów ze zmianami pośrednimi w tętnicach wieńcowych w koronarografii rekomendowane jest oznaczenie cząstkowej rezerwy przepływu wieńcowego (FFR) bądź rozkurczowej oceny gradientu ciśnienia (iFR). Wyniki poniżej 0,8 w przypadku FFR i poniżej 0,89 w przypadku iFR świadczą o istotnym zwężeniu w naczyniu. Dzięki tym parametrom możemy u pacjentów z chorobą wielonaczyniową bezpiecznie zmniejszać ilość koniecznych rewaskularyzacji i tym samym ilość późniejszych powikłań. W przypadku pacjentów stabilnych decyzja o rewaskularyzacji powinna być podejmowana przez zespół wielodyscyplinarny, a pacjent powinien wyrazić świadomą zgodę na zabieg.
W wytycznych dotyczących leczenia ostrych zespołów wieńcowych (OZW) podkreślano, że rutynowe poszerzanie wszystkich tętnic w chorobie wielonaczyniowej u chorego we wstrząsie nie przynosi korzyści, a pogarsza rokowanie. W takiej sytuacji należy udrożnić w pierwszym etapie tylko tętnicę dozawałową. U chorych z zawałem i chorobą wielonaczyniową powinno się dążyć do pełnej rewaskularyzacji, pozostałe naczynia należy zaopatrzyć do 4 tygodni od wystąpienia zawału.
Pacjenci powinni być leczeni z dostępu promieniowego, stentami najnowszej generacji, uwalniającymi lek. Stenty stalowe właściwie zniknęły z wytycznych z 2018 r., a stenty bioresorbowalne dozwolone są tylko na etapie kontrolowanych badań klinicznych. Ponadto nie zaleca się rutynowego stosowania aspiracyjnej trombektomii, odraczania stentowania po udrożnieniu naczynia np. aspiracyjną trombektomią i stosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej.
W wytycznych dotyczących rewaskularyzacji tętnic wieńcowych wyróżniono grupę pacjentów z ciężką dysfunkcją skurczową lewej komory (EF ≤ 35 proc.) i wielonaczyniową chorobą wieńcową. Tu jako pierwsza strategia zalecana jest rewaskularyzacja kardiochirurgiczna przy akceptowalnym ryzyku zabiegu. U tych chorych specjaliści z heart team, po analizie anatomii tętnic wieńcowych, dodatkowych czynników ryzka i chorób współistniejących, powinni rozważyć angioplastykę jako alternatywę dla pomostowania aortalno-wieńcowego, jeśli można w ten sposób osiągnąć pełną rewaskularyzację. Obecność cukrzycy skłania do leczenia metodą chirurgiczną.
Jeśli chodzi o farmakoterapię, to nadal okołozabiegowo stosujemy kwas acetylosalicylowy, inhibitor P2Y12 i heparynę niefrakcjonowaną jako leki pierwszego rzutu. Klopidogrel jest wskazany w stabilnej chorobie wieńcowej, a w OZW u pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwkrzepliwe, z wysokim ryzykiem krwawienia czy po fibrynolizie. Z kolei biwalirudyna zalecana jest w przypadku małopłytkowości poheparynowej. Można ewentualnie rozważyć jej zastosowanie u chorych z wysokim ryzykiem krwawienia. Podwójna terapia przeciwpłytkowa w OZW zalecana jest standardowo przez 12 miesięcy.
W zależności od ryzyka krwawienia można ją skrócić do 6 miesięcy bądź przedłużyć na podstawie oceny ryzyka incydentów niedokrwiennych. Niezbędne są tu odpowiednio skale PRECISE-DAPT i DAPT Score. Ponadto u chorych bez przebytego udaru mózgu, przy wysokim ryzyku incydentu niedokrwiennego można rozważyć od początku terapię trójlekową kwasem acetylosalicylowym, klopidogrelem i riwaroksabanem w małej dawce. W wytycznych pojawiła się też możliwość ograniczenia intensywności leczenia inhibitorem P2Y12 u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia, czyli np. zamiany prasugrelu czy tikagreloru na klopidogrel, w zależności od wyników badań czynnościowych płytek. W stabilnej chorobie wieńcowej standardowo leczenie DAPT trwa 6 miesięcy, ale można je skrócić do 1–3 miesięcy. U chorych z migotaniem przedsionków czas potrójnego leczenia powinien wynosić 1 miesiąc, a w przypadku wysokiego ryzyka niedokrwiennego można go wydłużyć do 6 miesięcy. U wybranych chorych z wysokim ryzykiem krwawienia zamiast potrójnego leczenia należy rozważyć leczenie podwójne doustnym lekiem przeciwkrzepliwym i klopidogrelem. Preferowane są nowe doustne antykoagulanty.
Nowa uniwersalna definicja zawału serca
Wytyczne zwracają uwagę na interpretację podwyższonego poziomu troponiny. Zasadniczą sprawą jest uporządkowanie różnicy pomiędzy uszkodzeniem mięśnia sercowego a jego zawałem. Muszą być spełnione kliniczne cechy niedokrwienia mięśnia serca, żeby uszkodzenie potraktować jako zawał. Badania obrazowe są niezbędne do obiektywnej oceny uszkodzenia mięśnia sercowego – na pierwszym miejscu echokardiografia i rezonans magnetyczny.
Wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym
Procedury diagnostyczne zalecane w wytycznych to kilkukrotny pomiar ciśnienia tętniczego na obu ramionach, prawidłowo dobranym mankietem. Ponadto u osób starszych, z cukrzycą czy chorobami neurodegeneracyjnymi należy wykonać pomiar także po 1 i 3 minutach po pionizacji w poszukiwaniu hipotensji ortostatycznej. Potwierdzenie rozpoznania następuje dopiero w czasie kolejnej wizyty, w badaniu holterowskim lub pomiarach domowych, by wykluczyć nadciśnienie białego fartucha i nadciśnienie maskowane (wysokie prawidłowe wartości RR w gabinecie).
Zaleca się prowadzenie programów przesiewowych w celu zwiększenia świadomości, znajomości wartości ciśnienia i rozpoznania nadciśnienia tetniczego. Ustalono też czas, w którym pacjent musi uzyskać docelowe wartości ciśnienia tętniczego, wynosi on 12 tygodni. Wyznaczono nowe cele w grupie osób po zawale serca. U pacjentów poniżej 65. roku życia wartości ciśnienia tętniczego powinny być niższe niż 130/80 mm Hg, a u chorych powyżej 65. roku życia niższe niż 140/80 mm Hg. Od początku leczenia podstawą powinna być terapia skojarzona. Wyjątek stanowią osoby w podeszłym wieku i z nadciśnieniem tętniczym I stopnia bez współistniejących czynników ryzyka. Pierwsze preferowane połączenie to lek hamujący układ renina–angiotensyna–aldosteron i antagonista wapnia lub lek moczopędny. Wybór leku moczopędnego zależy od funkcji nerek. Przy GFR poniżej 30–40 ml/min wskazane są diuretyki pętlowe, natomiast przy wyższych wartościach GFR – tiazydowe i tiazydopodobne (najlepiej indapamid). Przy utrzymujacych się nieoptymalnych wartościach ciśnienia zalecane jest dołączenie trzeciego leku – antagonisty wapnia lub diuretyku (w zależności od dotychczasowej terapii). Przy dalszym braku skuteczności leczenia kolejnym krokiem jest włączenie spironolaktonu, ewentualnie innego diuretyku, alfa-adrenolityku bądź beta-adrenolityku. Na każdym etapie zalecane jest stosowanie preparatów złożonych ze względu na ich udowodnioną wyższą skuteczność. Zabiegowe leczenie nadciśnienia, czyli denerwacja tętnic nerkowych, ograniczone jest do badań klinicznych.
Przeczytaj także: "Długofalowe planowanie terapii chorych na SM", "Prof. Giebel o nowościach w onkohematologii i związanymi z nimi kosztach", "Nadzieja dla pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni" i "CAR-T – nowa era w immunoterapii nowotworów?".
W wytycznych dotyczących leczenia ostrych zespołów wieńcowych (OZW) podkreślano, że rutynowe poszerzanie wszystkich tętnic w chorobie wielonaczyniowej u chorego we wstrząsie nie przynosi korzyści, a pogarsza rokowanie. W takiej sytuacji należy udrożnić w pierwszym etapie tylko tętnicę dozawałową. U chorych z zawałem i chorobą wielonaczyniową powinno się dążyć do pełnej rewaskularyzacji, pozostałe naczynia należy zaopatrzyć do 4 tygodni od wystąpienia zawału.
Pacjenci powinni być leczeni z dostępu promieniowego, stentami najnowszej generacji, uwalniającymi lek. Stenty stalowe właściwie zniknęły z wytycznych z 2018 r., a stenty bioresorbowalne dozwolone są tylko na etapie kontrolowanych badań klinicznych. Ponadto nie zaleca się rutynowego stosowania aspiracyjnej trombektomii, odraczania stentowania po udrożnieniu naczynia np. aspiracyjną trombektomią i stosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej.
W wytycznych dotyczących rewaskularyzacji tętnic wieńcowych wyróżniono grupę pacjentów z ciężką dysfunkcją skurczową lewej komory (EF ≤ 35 proc.) i wielonaczyniową chorobą wieńcową. Tu jako pierwsza strategia zalecana jest rewaskularyzacja kardiochirurgiczna przy akceptowalnym ryzyku zabiegu. U tych chorych specjaliści z heart team, po analizie anatomii tętnic wieńcowych, dodatkowych czynników ryzka i chorób współistniejących, powinni rozważyć angioplastykę jako alternatywę dla pomostowania aortalno-wieńcowego, jeśli można w ten sposób osiągnąć pełną rewaskularyzację. Obecność cukrzycy skłania do leczenia metodą chirurgiczną.
Jeśli chodzi o farmakoterapię, to nadal okołozabiegowo stosujemy kwas acetylosalicylowy, inhibitor P2Y12 i heparynę niefrakcjonowaną jako leki pierwszego rzutu. Klopidogrel jest wskazany w stabilnej chorobie wieńcowej, a w OZW u pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwkrzepliwe, z wysokim ryzykiem krwawienia czy po fibrynolizie. Z kolei biwalirudyna zalecana jest w przypadku małopłytkowości poheparynowej. Można ewentualnie rozważyć jej zastosowanie u chorych z wysokim ryzykiem krwawienia. Podwójna terapia przeciwpłytkowa w OZW zalecana jest standardowo przez 12 miesięcy.
W zależności od ryzyka krwawienia można ją skrócić do 6 miesięcy bądź przedłużyć na podstawie oceny ryzyka incydentów niedokrwiennych. Niezbędne są tu odpowiednio skale PRECISE-DAPT i DAPT Score. Ponadto u chorych bez przebytego udaru mózgu, przy wysokim ryzyku incydentu niedokrwiennego można rozważyć od początku terapię trójlekową kwasem acetylosalicylowym, klopidogrelem i riwaroksabanem w małej dawce. W wytycznych pojawiła się też możliwość ograniczenia intensywności leczenia inhibitorem P2Y12 u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia, czyli np. zamiany prasugrelu czy tikagreloru na klopidogrel, w zależności od wyników badań czynnościowych płytek. W stabilnej chorobie wieńcowej standardowo leczenie DAPT trwa 6 miesięcy, ale można je skrócić do 1–3 miesięcy. U chorych z migotaniem przedsionków czas potrójnego leczenia powinien wynosić 1 miesiąc, a w przypadku wysokiego ryzyka niedokrwiennego można go wydłużyć do 6 miesięcy. U wybranych chorych z wysokim ryzykiem krwawienia zamiast potrójnego leczenia należy rozważyć leczenie podwójne doustnym lekiem przeciwkrzepliwym i klopidogrelem. Preferowane są nowe doustne antykoagulanty.
Nowa uniwersalna definicja zawału serca
Wytyczne zwracają uwagę na interpretację podwyższonego poziomu troponiny. Zasadniczą sprawą jest uporządkowanie różnicy pomiędzy uszkodzeniem mięśnia sercowego a jego zawałem. Muszą być spełnione kliniczne cechy niedokrwienia mięśnia serca, żeby uszkodzenie potraktować jako zawał. Badania obrazowe są niezbędne do obiektywnej oceny uszkodzenia mięśnia sercowego – na pierwszym miejscu echokardiografia i rezonans magnetyczny.
Wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym
Procedury diagnostyczne zalecane w wytycznych to kilkukrotny pomiar ciśnienia tętniczego na obu ramionach, prawidłowo dobranym mankietem. Ponadto u osób starszych, z cukrzycą czy chorobami neurodegeneracyjnymi należy wykonać pomiar także po 1 i 3 minutach po pionizacji w poszukiwaniu hipotensji ortostatycznej. Potwierdzenie rozpoznania następuje dopiero w czasie kolejnej wizyty, w badaniu holterowskim lub pomiarach domowych, by wykluczyć nadciśnienie białego fartucha i nadciśnienie maskowane (wysokie prawidłowe wartości RR w gabinecie).
Zaleca się prowadzenie programów przesiewowych w celu zwiększenia świadomości, znajomości wartości ciśnienia i rozpoznania nadciśnienia tetniczego. Ustalono też czas, w którym pacjent musi uzyskać docelowe wartości ciśnienia tętniczego, wynosi on 12 tygodni. Wyznaczono nowe cele w grupie osób po zawale serca. U pacjentów poniżej 65. roku życia wartości ciśnienia tętniczego powinny być niższe niż 130/80 mm Hg, a u chorych powyżej 65. roku życia niższe niż 140/80 mm Hg. Od początku leczenia podstawą powinna być terapia skojarzona. Wyjątek stanowią osoby w podeszłym wieku i z nadciśnieniem tętniczym I stopnia bez współistniejących czynników ryzyka. Pierwsze preferowane połączenie to lek hamujący układ renina–angiotensyna–aldosteron i antagonista wapnia lub lek moczopędny. Wybór leku moczopędnego zależy od funkcji nerek. Przy GFR poniżej 30–40 ml/min wskazane są diuretyki pętlowe, natomiast przy wyższych wartościach GFR – tiazydowe i tiazydopodobne (najlepiej indapamid). Przy utrzymujacych się nieoptymalnych wartościach ciśnienia zalecane jest dołączenie trzeciego leku – antagonisty wapnia lub diuretyku (w zależności od dotychczasowej terapii). Przy dalszym braku skuteczności leczenia kolejnym krokiem jest włączenie spironolaktonu, ewentualnie innego diuretyku, alfa-adrenolityku bądź beta-adrenolityku. Na każdym etapie zalecane jest stosowanie preparatów złożonych ze względu na ich udowodnioną wyższą skuteczność. Zabiegowe leczenie nadciśnienia, czyli denerwacja tętnic nerkowych, ograniczone jest do badań klinicznych.
Przeczytaj także: "Długofalowe planowanie terapii chorych na SM", "Prof. Giebel o nowościach w onkohematologii i związanymi z nimi kosztach", "Nadzieja dla pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni" i "CAR-T – nowa era w immunoterapii nowotworów?".
