Wytyczne w sprawie przerywania ciąży – prawo czy chaos dla lekarzy?
| Tagi: | Mateusz Szulca, lekarz, lekarze, prawo, przepisy, aborcja, przepisy aborcyjne, Izabela Leszczyna, Donald Tusk, Adam Bodnar |
Publikujemy tekst, który jest próbą merytorycznego i wyważonego przedstawienia faktów dotyczących aborcji, a także odpowiedzi na pytania, w jaki sposób lekarze znaleźli się w centrum konfliktu ideologiczno-politycznego, jakie niesie to za sobą zagrożenia dla nich i czego powinni oczekiwać.
30 sierpnia 2024 r. minister zdrowia Izabela Leszczyna (w towarzystwie premiera Donalda Tuska i ministra sprawiedliwości Adama Bodnara) podała do wiadomości publicznej wprowadzenie w życie dokumentu zatytułowanego „Wytyczne w sprawie obowiązujących przepisów prawnych dotyczących dostępu do procedury przerwania ciąży”.
Była to próba wyjaśnienia lekarzom i pacjentkom zastosowania obowiązujących przepisów prawnych.
Jednocześnie, za ich pomocą minister określiła, w jaki sposób ma się zachować lekarz w pewnych sytuacjach.
Wytyczne natychmiast wywołują burzliwą dyskusję w środowisku lekarskim, zarówno w kontekście prawnym, jak i formie ich przedstawienia – dowiadujemy się o nich, jak cała Polska, z telewizora, dopiero w dniu ich ogłoszenia.
Analiza faktów
Poniższy tekst to próba merytorycznego i wyważonego przedstawienia faktów – w jaki sposób lekarze znaleźli się w centrum konfliktu ideologiczno-politycznego, jakie niesie to za sobą zagrożenia dla nich i czego mają oczekiwać.
Rys polityczno-historyczny
Na początek cofnijmy się o trzydzieści jeden lat, do momentu, w którym Sejm uchwalił treść art. 4a ustawy z 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży, zwanej też skrótowo „ustawą o planowaniu rodziny”, bądź bardziej potocznie – „kompromisem aborcyjnym”. Zgodnie z nią przerwanie ciąży mogło być dokonane przez lekarza w przypadku, gdy:
- ciąża stanowiła zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety – bez ograniczeń ze względu na wiek płodu,
- badania lub inne przesłanki medyczne wskazywały na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu – do chwili osiągnięcia przez płód zdolności do samodzielnego życia poza organizmem kobiety ciężarnej,
- zachodziło uzasadnione podejrzenie, że ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego – do 12 tygodni od początku ciąży,
- kobieta ciężarna znajdowała się w ciężkich warunkach życiowych lub trudnej sytuacji osobistej.
Jeśli wziąć pod uwagę scenę polityczną, wytworzoną w wyniku wyborów do Sejmu pierwszej kadencji, przeprowadzonych w 1991 r. – wyrażenie „kompromis aborcyjny” jest jak najbardziej trafne.
W skład izby niższej weszło wtedy 29 różnych komitetów o diametralnie różnych poglądach, które przez całą kadencję tworzyły kruche sojusze. Sytuacja ta zdecydowanie nie ułatwiała tworzenia prawa, szczególnie w państwie, które dopiero co wyrwało się ze szponów komunizmu i Wielkiego Brata, sprzyjała jednak szerokiej dyskusji i wypracowywaniu rozwiązań, które byłyby akceptowalne dla większości posłów i społeczeństwa.
28 lat później układ sił zdecydowanie się zmienił – wybory wygrała prawicowa partia Prawo i Sprawiedliwość, uzyskując 51 proc. miejsc w Sejmie (235/460), mając w opozycji cztery inne partie, oraz 48 proc. w Senacie (48/100).
Jej dominującą pozycję polityczną umacniał fakt urzędowania prezydenta ze swojego ugrupowania. Tak jaskrawe wychylenie wahadła w „prawo” umożliwiło uderzenie w społecznie postępowe, zwykle lewicowe postulaty, w tym – temat aborcji. 22 października 2020 r. Trybunał Konstytucyjny (również zdominowany przez polityków Prawa i Sprawiedliwości) wydał wyrok, w którym orzekł o niekonstytucyjności przepisu dopuszczającego aborcję w przypadku dużego prawdopodobieństwa ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu (uchylenie pkt 2 art. 4a ustawy z 7 stycznia 1993 r.).
Decyzja ta, już w samym dniu jej ogłoszenia, zrodziła społeczny protest. W ciągu kilku dni doszło do masowych, ogólnopolskich protestów, zwanych „czarnymi protestami”.
Partia rządząca pozostała jednak nieugięta – 27 stycznia 2021 r. Trybunał Konstytucyjny opublikował uzasadnienie pisemne wyroku z 22 października 2020 r., zmieniając tym samym obowiązujące przepisy prawa.
Długofalowym efektem tych wydarzeń było wprowadzenie tematu aborcji do mainstreamu debaty publicznej, a w konsekwencji – postulatów wyborczych największych graczy sceny politycznej. Niewątpliwie wpłynęły one również na wynik wyborów do obu izb parlamentu w 2023 r. – i chociaż PiS teoretycznie wygrał je liczbowo w Sejmie, nie mając zdolności koalicyjnych, w praktyce oddał pole koalicji sejmowej – Koalicji Obywatelskiej, Trzeciej Drodze i Nowej Lewicy.
Jako jeden ze swoich wspólnych postulatów postawiła sobie ona wzmocnienie praw kobiet i unieważnienie wyroku Trybunału Konstytucyjnego w sprawie aborcji z 22 października 2020 r.
Pęknięcia w koalicji
12 kwietnia 2024 r. w Sejmie odbyły się głosowania nad czterema projektami ustaw w sprawie przepisów liberalizujących aborcję, złożonymi przez partie koalicji rządzącej.
Dwa z nich zaproponowała Nowa Lewica: zmieniający Kodeks karny w kierunku częściowej depenalizacji i dekryminalizacji czynów związanych z aborcją, a także legalizujący aborcję do 12. tygodnia ciąży. Identyczny, jak drugi z nich, przedłożyła Koalicja Obywatelska.
Czwarty zaproponowała Trzecia Droga – powrót do „kompromisu aborcyjnego”, a tym samym odwrócenie decyzji Trybunału Konstytucyjnego z 22 października 2020 r. Żaden z nich nie przepadł w głosowaniu, więc prowadzący obrady sejmu marszałek Szymon Hołownia skierował je do pracy w komisji nadzwyczajnej, którą powołano na tym samym posiedzeniu Sejmu. Po jej zgromadzeniu 25 czerwca 2024 r., ogłoszono zakończenie prac nad projektem Nowej Lewicy, jednak z autopoprawką – niekaralność aborcji miała pierwotnie dotyczyć ciąży do 24. tygodnia jej trwania, a finalnie czas ten skrócono do 12. tygodnia.
Złagodzenie brzmienia ustawy miało zapewnić większe poparcie w parlamencie, szczególnie ze strony Trzeciej Drogi. Komisja przyjęła projekt z poprawką większością głosów.
Rozwiązanie to nie spotkało się jednak z uznaniem organizacji pozarządowych, które bardzo liczyły na jak największą liberalizację prawa.
12 lipca 2024 r. dokument trafił pod obrady Sejmu, a jego przegłosowanie zdawało się formalnością.
Biorąc pod uwagę tylko poparcie klubów parlamentarnych, koalicja rządząca mogła teoretycznie liczyć na 246, a opozycja 208 głosów, a więc na gładkie zwycięstwo. Tak się jednak nie stało. Ostateczny wynik głosowania, 215 za oraz 218 przeciw, przesądził o odrzuceniu uchwały. Z poparcia postulatu obozu rządzącego wyłamało się 24 posłów PSL, natomiast 2 z Polski 2050 oraz 3 z KO – z obecnym w sali Romanem Giertychem na czele – nie głosowało wcale.
I chociaż Nowa Lewica od razu zapowiedziała, że uchwała wróci do Sejmu w przyszłości, konsekwencje i trudne wnioski dla koalicji widać było natychmiast.
Po pierwsze, koalicja pokazała swój brak jedności. W tak kluczowym dla siebie głosowaniu oddała pole opozycji, podając jej tym samym pretekst do wytykania jej słabości i dezorganizacji, a także wprowadzając społeczne poczucie niemocy rządu.
Po drugie, rozłam w szeregach Trzeciej Drogi zagroził odwróceniem się od niej liberalnego elektoratu, szczególnie wśród wyborców Polski 2050, podważył harmonijną współpracę tworzących ją ugrupowań, a także osłabił wizerunkowo marszałka Sejmu i przewodniczącego partii – Szymona Hołownię.
Tąpnięcie w reputacji musiał również odczuć premier i główny lider koalicji rządzącej Donald Tusk, który nie zdołał poprowadzić obozu rządzącego do, jak by mogło się wydawać, łatwego zwycięstwa. Niemal natychmiast zarządził zawieszenie w prawach członka klubu oraz odwołał z roli jego wiceprzewodniczącego Romana Giertycha.
Nie zmieniło to jednak faktu, że cały projekt poniósł klęskę, co spotkało się z dużym niezadowoleniem społecznym i ostrą krytyką środowisk, które do tej pory pozostawały przychylne rządzącym. Upływający bez wprowadzenia rozwiązań czas będzie grał tylko na niekorzyść, więc wizerunkowe działanie naprawcze należało podjąć jak najszybciej…
Wątek lekarski
30 sierpnia 2024 r., w trakcie konferencji prasowej, przedstawiciele rządu – premier Donald Tusk, minister sprawiedliwości Adam Bodnar oraz minister zdrowia Izabela Leszczyna – mówili o „otwieraniu nowych furtek” w sprawie aborcji.
– Kolejne próby w Sejmie wykazały, że trudno zdobyć większość dla projektów, które uczyniłyby aborcję do 12. tygodnia legalną. Pracowaliśmy wspólnie nad wytycznymi, które zmienią realia, skoro nie możemy ze względu na PSL zmienić prawa na sali sejmowej – mówił szef rządu.
Stwierdził również, że całość tego projektu została określona w ostatnich dniach. Dodał także, że projekt Ministerstwa Sprawiedliwości (wytyczne dla prokuratorów) wraz z projektem Ministerstwa Zdrowia (wytyczne dla lekarzy) razem stanowić będą o nowej filozofii państwa w rzeczywistości prawnej, w której żyjemy po osławionym werdykcie TK.
Przekazu dopełniła minister Leszczyna, mówiąc, że wytyczne staną się wykładnią obowiązujących przepisów dla lekarzy i podmiotów medycznych, a Ministerstwo Zdrowia, jako organ wydający przepisy, ma wszelkie kompetencje, by określać ich wykładnię. W wytycznych lekarskich przywołano art. 4a ustawy z 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, a konkretnie punkt pierwszy – przerwanie ciąży może być dokonane przez lekarza w przypadku, gdy ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej. Mowa więc o dwóch niezależnych przesłankach i wystąpienie tylko jednej z nich jest wystarczającą przesłanką do stwierdzenia okoliczności warunkującej możliwość przerwania ciąży. Ustawa nie określa zamkniętego katalogu wskazań do przerwania ciąży w przypadku, gdy stanowi ona zagrożenie dla życia lub zdrowia ciężarnej, może zatem dotyczyć każdego obszaru zdrowia, zarówno fizycznego, jak i psychicznego.
Nie precyzuje się także pojęcia „zagrożenie”, pozostawiając je do oceny lekarza działającego na podstawie aktualnej wiedzy medycznej, przepisy nie posługują się w tym przypadku żadnym wartościowaniem, nie wskazują, czy zagrożenie ma być nagłe bądź bezpośrednie. Przepisy nie zawężają także specjalizacji lekarza, uprawnionego do stwierdzenia, czy zachodzi przesłanka dopuszczająca przerwanie ciąży. Zaistnienie takiej okoliczności – zgodnie z art. 4a ust. 5 ustawy o planowaniu rodziny – stwierdza inny lekarz (posiadający tytuł specjalisty w zakresie medycyny właściwej ze względu na rodzaj choroby ciężarnej) niż dokonujący przerwania ciąży, chyba że ciąża zagraża bezpośrednio życiu kobiety. Z wytycznych wynika, że powyższe przepisy należy interpretować tak, że do stwierdzenia wystąpienia okoliczności, że ciąża zagraża życiu lub zdrowiu kobiety wymagane jest tylko jedno orzeczenie lekarza specjalisty w zakresie medycyny właściwej ze względu na rodzaj choroby. W wytycznych wskazano również, że ustawa o planowaniu rodziny w żadnym miejscu nie zobowiązuje do powołania konsylium.
Przepis art. 37 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty dopuszcza w razie wątpliwości diagnostycznych lub terapeutycznych, że lekarz z własnej inicjatywy bądź na wniosek pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, jeżeli uzna to za uzasadnione w świetle wymagań wiedzy medycznej, może zasięgnąć opinii właściwego lekarza specjalisty lub zorganizować konsylium lekarskie. Jeśli jednak inny lekarz specjalista uprzednio stwierdził przesłanki do przerwania ciąży, przedmiotem konsylium nie może być ponowne analizowanie tych przesłanek. Zasięgnięcie opinii albo zorganizowanie konsylium z inicjatywy lekarza jest możliwe, ale jest odstępstwem od reguły i nie powinno stanowić odgórnego, pozaustawowego wymogu regularnie stosowanego przez lekarzy bądź obowiązującego jako norma w podmiocie leczniczym.
Kwestie prawne
Na wstępie należy zaznaczyć, że wytyczne skierowane do lekarzy nie są wiążącą formą prawną.
Rozwiązanie to jest niewystarczające, a żeby te przepisy były jednoznaczne i jasne, należy je uregulować w akcie prawnym rangi ustawowej, a nie w wytycznych, które mogą zostać w każdej chwili zmienione. Nie rozstrzygają one także dotychczasowych problemów, chociażby takich jak kryteria kwalifikacji pacjentki do procedury przerwania ciąży, a dodatkowo budzą wątpliwości w zakresie ograniczania prawa lekarza do uzyskania dodatkowych orzeczeń albo opinii innych specjalistów.
Minister zdrowia uznaje, że do stwierdzenia wystąpienia okoliczności, że ciąża zagraża życiu lub zdrowiu kobiety, wymagane jest tylko jedno orzeczenie lekarza specjalisty w zakresie medycyny właściwej ze względu na rodzaj choroby kobiety ciężarnej. Zatem uzależnianie możliwości przerwania ciąży od uzyskania dodatkowych orzeczeń albo opinii lekarzy nie znajduje uzasadnienia i będzie traktowane jako ograniczenie dostępu do tej procedury. W wytycznych przypomniano też, że tzw. klauzula sumienia jest prawem wyłącznie lekarza i nie może się na nią powoływać podmiot leczniczy.
Świadczeniodawca jest zobowiązany tak zorganizować udzielanie świadczenia na miejscu, by przynajmniej jeden z lekarzy mógł wykonać zabieg, który ratuje życie lub zdrowie kobiety. Wytyczne wskazują również, że „niewykonanie tego obowiązku skutkuje karą umowną w wysokości do 2 proc. kwoty zobowiązania wynikającego z umowy za każde stwierdzone naruszenie. Niezależnie od tego, w przypadku naruszenia § 3 ust. 6 załącznika do rozporządzenia ministra zdrowia z 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej prezes Funduszu Narodowego Funduszu Zdrowia albo dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia może również rozwiązać umowę w części albo w całości, bez zachowania okresu wypowiedzenia”.
Kosztem lekarzy…
Niewątpliwie włożono wiele politycznego wysiłku, by zrealizować rządowy postulat liberalizacji prawa aborcyjnego.
Niezależnie od światopoglądu należy jednak stwierdzić, że jego realizacja pozostawia wiele do życzenia – zamiast zmiany ustawy, co było przecież możliwe w Sejmie, otrzymaliśmy napisany na kolanie półśrodek do realizacji politycznego celu.
Stwierdzenie minister zdrowia, że wytyczne powstały między innymi po to, by zapewnić lekarzom bezpieczeństwo prawne, jest zaklinaniem rzeczywistości.
Bez zmiany obowiązującego prawa, posługując się wytycznymi, lekarze stawiani są w bardzo mętnej sytuacji prawnej. Nikt nie jest w stanie przewidzieć czy kolejny rząd, być może nieprzychylny obecnemu kierunkowi zmian, nie zechce zmienić wytycznych jednym pociągnięciem pióra, a tym samym narazić na konsekwencje prawne leczących. Między innymi tę obawę wyrażono 6 września 2024 r. na posiedzeniu Naczelnej Rady Lekarskiej w formie stanowiska do minister zdrowia z prośbą o pilne doprecyzowanie wytycznych.
Należy też zwrócić uwagę na inne konsekwencje wydanego dokumentu – nie wynika z niego, do którego tygodnia ciążę można przerwać.
Powstaje więc dylemat – co jeśli dziecko jest w stanie przeżyć poza organizmem matki?
Zapewne trafi z oddziału ginekologicznego na neonatologię jako wcześniak sierota. Można odnieść wrażenie, że w tak bardzo wymagającej empatii, zrozumienia i wrażliwości sprawie zabrakło rozwagi, przemyślenia i dialogu.
Po raz kolejny, w imię ratowania słupków poparcia i politycznych interesów, wybrano drogę na skróty.
Rządzący dostali chwilę wytchnienia do następnego posiedzenia Sejmu, a obywatele, a w tym my, lekarze – kolejny kij i chaos prawny.
Komentarz wiceprezesa Okręgowej Rady Lekarskiej Wielkopolskiej Izby Lekarskiej Mateusza Szulcy – tekst opublikowano w Biuletynie Wielkopolskiej Izby Lekarskiej 10/2024.
