Prof. Chrościńska-Krawczyk: Genetyka niesie rewolucyjne rozwiązania w neurologii

– Chciałabym, żeby polscy pacjenci byli beneficjentami postępu medycyny – mówi w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” prof. Magdalena Chrościńska-Krawczyk, kierownik Kliniki Neurologii Dziecięcej USD w Lublinie. Ekspertka wymienia najważniejsze odkrycia ostatnich lat oraz analizuje dostęp do nowoczesnych terapii.

Objęła pani funkcję kierownika Kliniki Neurologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Lublinie. Przed jakimi wyzwaniami stoi neurologia dziecięca i prowadzony przez panią ośrodek?
– Neurologia dziecięca jest dziedziną, która szybko się rozwija. Pojawiają się nowe możliwości terapeutyczne, jak np. terapie genowe czy leki innowacyjne poświęcone chorym z rdzeniowym zanikiem mięśni – SMA, czy dystrofią mięśniową Duchenne’a. Leczenie przyczynowe jest szansą na prawidłowy rozwój dzieci, które dotychczas ginęły we wczesnych latach życia, a jedynym, co mógł zaoferować im system, było leczenie objawowe.

Chciałabym, żeby polscy pacjenci byli beneficjentami postępu medycyny, dlatego w ramach działalności kliniki planuję rozwijać nowe możliwości terapeutyczne, ze szczególnym uwzględnieniem terapii innowacyjnych w chorobach rzadkich. Neurologia dziecięca jest trudną dziedziną, w wielu przypadkach wciąż mamy do czynienia z chorobami bez możliwości całkowitego wyleczenia. Często są to choroby postępujące, degeneracyjne, a jedyną możliwością terapeutyczną są działania objawowe. Na szczęście nie ustajemy w poszukiwaniach nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych. Dlatego tak ważnym aspektem jest pozyskiwanie grantów i finansowania badań nowych opcji terapeutycznych.

Obserwujemy postęp w leczeniu chorób neurologicznych. Jak pani ocenia dostęp do nowoczesnych terapii w Polsce?
– Uważam, że nie mamy się czego wstydzić i nie powinniśmy mieć kompleksów! Sztandarowym przykładem jest chociażby rdzeniowy zanik mięśni. Polska jest jednym z nielicznych krajów na świecie, który w ramach programu lekowego zapewnia pacjentom dostęp do wszystkich opcji terapeutycznych.

Dodatkowo noworodki poddawane są badaniom przesiewowym w kierunku tej choroby. Oprócz SMA prowadzimy programy lekowe również w innych schorzeniach, np. w stwardnieniu rozsianym u dzieci, chorobie, która nie jest rzadkością w tej grupie wiekowej. Należy wspomnieć również o programie lekowym opartym na toksynie botulinowej, poświęconym spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym, czy terapię immunoglobulinami w niektórych chorobach układu nerwowego.

Niewątpliwie wyzwaniem, przed którym stoi neurologia dziecięca, jest możliwość wykonywania badań przesiewowych noworodków w kierunku innych chorób rzadkich, np. adrenoleukodystrofii związanej z chromosomem X, występującej u chłopców. Wczesne rozpoznanie pozwala na przeszczep szpiku, co prowadzi do spowolnienia rozwoju choroby lub całkowitego wyleczenia.

Mamy też dostęp do tych leków, które są zarejestrowane wyłącznie poza Unią Europejską. Możemy pozyskać je w ramach importu docelowego. Myślę tu np. o preparacie stosowanym w zespole Retta. W tym przypadku jednak pacjent pokrywa pełną odpłatność za lek. Korzystamy również z możliwości sprowadzenia leku w ramach ratunkowego dostępu do terapii lekowej. Tutaj można ubiegać się o całkowity lub częściowy zwrot kosztów ze strony Ministerstwa Zdrowia czy Narodowego Funduszu Zdrowia. Muszę przyznać, że w dużej mierze i w wielu przypadkach świadczeniodawca staje na wysokości zadania i takie dofinansowanie otrzymujemy.

Problemem w prowadzeniu badań klinicznych są ograniczone możliwości udziału w nich osób nieletnich. W efekcie mamy skuteczne leki, ale nie są one podawane dzieciom.
– Nie tylko w neurologii dziecięcej, ale w całej pediatrii borykamy się z problemem braku badań potwierdzających bezpieczeństwo i skuteczność stosowania leków już przebadanych i sprawdzonych u osób dorosłych. Przykładem jest leczenie migreny u dzieci. Również niektóre nowe leki przeciwpadaczkowe są zarejestrowane tylko do terapii u starszych dzieci.

Pewnym rozwiązaniem jest włączenie pacjenta do medycznego eksperymentu leczniczego, czyli zastosowania terapii w przypadku, kiedy inne metody nie przynoszą zadowalających efektów, bo nie ma skutecznych leków dla danej jednostki chorobowej. Możemy również zastosować lek poza wskazaniem, jeżeli istnieją doniesienia i dane literaturowe, które opisują chociażby pojedyncze przypadki zastosowania preparatu z dobrym efektem, a przede wszystkim potwierdzają bezpieczeństwo. Zarówno do medycznego eksperymentu leczniczego, jak i zastosowania leku poza wskazaniem wymagana jest zgoda komisji etycznej.

Rozwój medycyny genetycznej niesie nadzieję na skuteczne terapie w wielu chorobach rzadkich. Jakich efektów możemy się spodziewać w przyszłości?
– Zdecydowanie tak. Możemy mówić o rewolucji, która nastąpiła w ostatnich latach w tym obszarze. Coraz więcej dużych firm farmaceutycznych inwestuje w nowe terapie w chorobach rzadkich. Dlatego czekamy z niecierpliwością na możliwości ich wprowadzania. Nie jest to łatwe, ponieważ pacjentów do badań klinicznych nie ma zbyt wielu.

Obecnie np. trwają badania nad terapią genową dystrofii mięśniowej Duchenne’a. Mam nadzieję, że wkrótce będziemy obserwować przełom na miarę tego, który nastąpił w leczeniu SMA. Prowadzone są też badania kliniczne nad terapią genową w zespole Retta, kolejnej bardzo rzadkiej chorobie przewlekłej, występującej u dziewczynek, która szybko prowadzi do niepełnosprawności intelektualnej i ruchowej. Terapia genowa byłaby tutaj niezwykle pożądana, szczególnie jej zastosowanie w okresie przedobjawowym, kiedy może przynieść najlepsze rezultaty.

Prowadzi pani badania nad terapią mózgowego porażenia dziecięcego z zastosowaniem autologicznej krwi pępowinowej. To choroba, w której nie ma postępu, jeśli chodzi o leczenie...
– Mózgowe porażenie dziecięce to zaburzenie ruchu i postawy, do którego dochodzi w trakcie rozwoju ośrodkowego układu nerwowego, w okresie przedporodowym, okołoporodowym lub poporodowym. Efekty uzależnione są od tego, z jakim typem zaburzenia mamy do czynienia: od dosyć łagodnego przebiegu do ciężkich postaci czterokończynowych, z nasiloną spastycznością, towarzyszącą padaczką lekooporną, niepełnosprawnością intelektualną, zaburzeniami rozwoju mowy, słuchu i widzenia. Im wcześniej postawione zostanie rozpoznanie, im wcześniej rozpoczęta szeroko pojęta rehabilitacja, tym lepsze rokowania.

Dotychczas dostępnymi metodami terapeutycznymi była przede wszystkim rehabilitacja i leczenie zaburzeń towarzyszących, takich jak spastyczność czy napady padaczkowe. Kilka lat temu pojawiły się pierwsze badania i doniesienia dotyczące zastosowania autologicznej krwi pępowinowej i zawartych w niej komórek macierzystych o potencjale regeneracyjnym w mózgowym porażeniu dziecięcym. W tym roku ukazała się metaanaliza oraz wyniki badania klinicznego, prowadzone przez zespół prof. Iony Novak. Badania wskazują na poprawę funkcjonowania ruchowego pacjentów, u których zastosowano autologiczną krew pępowinową.

Dlatego postanowiliśmy spróbować tej metody wspomagającej terapię u naszych pacjentów. Warunkiem jest posiadanie zbankowanej krwi pępowinowej. Pozyskaliśmy zgodę komisji etycznej i pierwsze podanie krwi pępowinowej u pacjenta z mózgowym porażeniem dziecięcym odbyło się w naszej klinice. Pacjent będzie oceniany przed podaniem i w stałych okresach po podaniu za pomocą skal funkcjonalnych. Liczymy, że nasze badania potwierdzą wcześniejsze doniesienia literaturowe i przyniosą dobre efekty u naszych pacjentów.

Co możemy powiedzieć o mechanizmie działania komórek macierzystych w tym wskazaniu?
– Do końca nie został jeszcze poznany, ale najprawdopodobniej polega na działaniu immunomodulującym, przeciwzapalnym i parakrynnym, co prowadzi do regeneracji uszkodzonych komórek ośrodkowego układu nerwowego. U pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym do uszkodzenia komórek nerwowych dochodzi w przebiegu niedotlenienia okołoporodowego lub w następstwie krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego, szczególnie u dzieci przedwcześnie urodzonych. Trwają badania nad mechanizmami działania komórek macierzystych krwi pępowinowej. Dotychczas została udowodniona skuteczność, ale też przede wszystkim bezpieczeństwo stosowania tej terapii, co jest niezwykle ważne.

Jakich efektów możemy oczekiwać?
– Spodziewamy się poprawy funkcjonowania ruchowego, przede wszystkim motoryki dużej. Na podstawie dotychczasowych badań wiemy, że postępy dotyczą też funkcji intelektualnych i poznawczych. Tym samym lepsza jest koncentracja uwagi, mniejsza męczliwość dziecka, co przekłada się bezpośrednio na pracę z fizjoterapeutą, neurologopedą czy terapeutą zajęciowym.

W wielu chorobach neurologicznych duże znaczenie ma rehabilitacja. W Polsce dostęp do tej formy terapii był bardzo trudny. Co się zmieniło pod tym względem?
– Niebywale istotne jest wczesne wspomaganie rozwoju dzieci z potencjalnym ryzykiem rozwoju niepełnosprawności, czy dzieci ze stwierdzoną niepełnosprawnością. Dużo się zmienia pod tym względem. W Polsce działa coraz więcej ośrodków wczesnego wspomagania rozwoju; powstają kolejne centra fizjoterapii i rehabilitacji, gdzie dzieci mogą uzyskać kompleksową, interdyscyplinarną opiekę fizjoterapeuty, lekarza rehabilitacji, terapeuty zajęciowego, neurologopedy, pedagoga, neurologa dziecięcego itp. W związku z tym poprawiła się współpraca neurologów dziecięcych z lekarzami rehabilitacji, fizjoterapeutami, ortopedami i specjalistami z innych dziedzin zajmujących się opieką nad dziećmi z niepełnosprawnością.

Lepszy również jest kontakt z jednostkami oświatowymi, w których funkcjonują klasy specjalne i integracyjne. W zmiany włączamy się nie tylko my, lekarze, ale także całe środowisko opiekujące się pacjentem z niepełnosprawnością: psychologowie, terapeuci zajęciowi, nauczyciele, pedagodzy oraz rodzice, których rola jest nieoceniona. Mówimy o opiece nie tylko nad dzieckiem z niepełnosprawnością, ale nad całą jego rodziną.

W tym kontekście wyzwaniami w neurologii dziecięcej są również aspekty proceduralno-prawne, choćby „stawanie” na komisjach dzieci z orzeczeniami o niepełnosprawności co kilka lat, żeby udowodnić, że dziecko w dalszym ciągu boryka się niepełnosprawnością. Zarówno neurolodzy dziecięcy, jak i rodzice mierzą się z problemami odmowy świadczeń, które dzieciom bezsprzecznie się należą.

Klinika prowadzi też badania nad nowymi terapiami chorób rzadkich.
– Prowadzimy badania z zastosowaniem jednego z leków u pacjentów z zespołem PURA, ultrarzadką chorobą genetyczną. Mam pod opieką sześcioro pacjentów. Nawiązałam kontakt z jedną z klinik w Niemczech, gdzie wspólnie będziemy badali markery surowicy krwi u pacjentów z tą chorobą po zastosowaniu terapii. Drugim badaniem, które prowadzimy we współpracy z Instytutem Psychiatrii i Neurologii Uniwersytetu Warszawskiego, Instytutem Nenckiego i Gdańskim Uniwersytetem Medycznym jest zastosowanie nowej substancji u pacjentów z bardzo rzadką chorobą NBIA (Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation). Badania nie byłyby możliwe bez współpracy ze stowarzyszeniem rodzicielskim NBIA Polska, za co jestem niezmiernie wdzięczna.

Niestety, odnoszę wrażenie, że przeznaczamy mniej środków finansowych na prowadzenie badań, szczególnie w dziedzinie neurologii dziecięcej, w porównaniu z innymi krajami Unii Europejskiej. Mam nadzieję, że to się zmieni i neurologia dziecięca zostanie dostrzeżona. Generalnie stosunkowo mało jest przeznaczanych pieniędzy na badania w zakresie pediatrii. Nie powinno tak być. Dzieci i zdrowie kolejnych pokoleń to nasza przyszłość.

Na badaniach naukowych korzystają pacjenci, ponieważ mają możliwość skorzystania z nowoczesnych terapii. Jakie są przyczyny niskiego finansowania?
– Oczywiście, to jest wymierny efekt dla pacjenta biorącego udział w badaniach. Terapia potencjalnie stanie się dostępna dla kolejnych pacjentów, ale część już dziś może z niej skorzystać, co jest ważne szczególnie przy braku innych możliwości leczenia.

Mówimy o chorobach rzadkich, w związku z tym nie ma zbyt wielu pacjentów, którzy kwalifikowaliby się do badań klinicznych. Na przykład w programie badań nad zespołem PURA mamy sześcioro dzieci, a chorych na neurodegenerację z gromadzeniem żelaza w mózgu kilkanaścioro. Natomiast przy przyznawaniu środków finansowych na badania bierze się pod uwagę między innymi częstość występowania danej jednostki chorobowej. Liczę na to, że przyjęty przez naszych włodarzy Program Rozwoju dla Chorób Rzadkich spełni oczekiwania klinicystów i przede wszystkim pacjentów.

Jakie ma pani plany na rozwój kliniki?
– Chciałabym stworzyć w obrębie Kliniki Neurologii Dziecięcej w Lublinie pododdział chorób rzadkich, w którym prowadzone byłyby badania nad innowacyjnymi terapiami i ich zastosowaniem. To jest dla mnie największym wyzwaniem, marzeniem i priorytetem. Ubiegając się o objęcie funkcji kierownika, wpisałam to w program rozwoju kliniki. Ważna jest też kontynuacja dotychczas prowadzonych badań, terapii i programów lekowych, o których wspominałam wcześniej, np. leczenia rdzeniowego zaniku mięśni, stwardnienia rozsianego u dzieci czy leczenia immunoglobulinami.

Czy klinika, otwierając nowy pododdział, poradzi sobie z brakami kadrowymi?
– Z pewnością dużym problemem jest dostępność do neurologów dziecięcych, których liczba jest niewystarczająca. Świadczą o tym kolejki do poradni neurologicznych. W naszym szpitalu do końca przyszłego roku zajęte są wszystkie miejsca.

Optymistyczne jest to, że mam gros studentów i młodych lekarzy, którzy działają w kole naukowym przy Klinice Neurologii Dziecięcej. Deklarują, że swoją przyszłość chcą związać z tą dziedziną: neurologią dziecięcą, chorobami metabolicznymi czy genetyką kliniczną. Pozyskałam młode, ambitne osoby, które chcą ze mną pracować. Bardzo wysoko oceniam swój zespół, to z jednej strony bardzo doświadczeni lekarze, z dużą wiedzą w zakresie neurologii dziecięcej, a z drugiej nowi, którzy są bardzo chętni do pracy. Jako konsultant wojewódzka będę się starała o stworzenie większej liczby miejsc specjalizacyjnych w dziedzinie neurologii dziecięcej. Potrzebujemy nowej kadry, żeby klinika mogła się dalej rozwijać.

Wspomniała pani o międzynarodowej współpracy neurologów dziecięcych. Jak ona przebiega?
– My, jako specjaliści, przywozimy wiedzę i nowe pomysły z kongresów, konferencji i zjazdów. Uczestniczymy w wymianach, odwiedzamy kliniki zagraniczne, przyglądamy się, co robią inni, uczymy się i przenosimy zdobyte informacje, nowe możliwości terapeutyczno-diagnostyczne na nasze pole.

Czy Polska jest dobrym partnerem dla tych najlepszych ośrodków?
– Polska jest świetnym partnerem, ponieważ mamy wspaniałych specjalistów, którzy są otwarci na nową wiedzę i postęp obserwowany w neurologii dziecięcej. Nasi lekarze czerpią z kontaktów międzynarodowych, a z drugiej strony również my możemy podzielić się wiedzą. Organizujemy również w Polsce zjazdy i konferencje, na które zapraszamy wybitnych specjalistów, a oni przedstawiają nam wyniki swoich badań, dzięki czemu możemy wdrażać je w naszym kraju.

Trzeba zaznaczyć, że współpraca międzynarodowa biegnie wielotorowo, bo z jednej strony współpracujemy z bardzo dobrymi ośrodkami, które mają zaawansowane badania, a z drugiej jesteśmy ośrodkiem, który może dzielić się doświadczeniami ze swoimi partnerami. Planowany jest duży zjazd wiosną przyszłego roku z udziałem specjalistów z krajów Europy, dotyczący doświadczeń z terapią genową u pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni. Kolejny odbędzie się w październiku przyszłego roku i jest organizowany przez Polską Akademię Niepełnosprawności Dziecięcej. Cieszę, że będziemy mogli po raz kolejny zorganizować w naszym kraju zjazd Polskiej Akademii Niepełnosprawności Dziecięcej, tym razem w Lublinie, pod egidą Europejskiej Akademii Niepełnosprawności Dziecięcej, której jestem koordynatorem w Polsce.

Dr hab. n. med. Magdalena Chrościńska-Krawczyk jest profesorem Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, lubelską konsultant wojewódzką w dziedzinie neurologii dziecięcej i kierownikiem Kliniki Neurologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Lublinie. Pełni również rolę członka Europejskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych (EPNS), Amerykańskiej Akademii Mózgowego Porażenia Dziecięcego (AACPDM), Światowego Towarzystwa Chorób Mięśni (WMS) oraz członka zarządu Polskiej Akademii Niepełnosprawności Dziecięcej i Polskiego Towarzystwa Neurologii Dziecięcej.