Lobby onkologiczne powinno być silniejsze. Rak piersi

Lobby onkologiczne powinno być silniejsze

Rozmowa z dr. hab. n. med. Piotrem J. Wysockim z Zakładu Diagnostyki i Immunologii Nowotworów Wielkopolskiego Centrum Onkologicznego w Poznaniu

Dlaczego rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet?
Głównie dlatego, że piersi są narządem właściwie przez całe życie ulegającym przebudowie. Są to zmiany związane przede wszystkim z okresem pokwitania i przekwitania. Zmienia się struktura gruczołu sutkowego, zmieniają się proporcje pomiędzy elementami tkanki tłuszczowej i gruczołu piersiowego. Te przeobrażenia są bardzo aktywne przez całe życie i ściśle kontrolowane przez układ hormonalny. Nowotwory częściej powstają w miejscach, gdzie przebudowa gruczołu piersiowego jest bardziej nasilona. Podwyższone stężenia estrogenów obserwowane np. u kobiet otyłych lub stosujących hormonalną terapię zastępczą stanowią kolejny, bardzo istotny czynnik ryzyka.

Kto jest najbardziej narażony?
Czynników pozwalających na kwalifikację chorych do określonych grup ryzyka jest dużo. Najbardziej narażone na ten nowotwór są osoby, u których wykryto krytyczne uszkodzenia genetyczne. Mutacje genów BRCA1 czy BRCA2 powodują, że u takich pacjentek prawdopodobieństwo zachorowania na raka piersi wynosi od 20 do 90 proc. Dochodzą do tego dodatkowe takie uwarunkowania, jak wiek, czynniki geograficzne, palenie tytoniu, duża waga urodzeniowa czy występowanie łagodnych zmian piersi. Są to jednak mniej istotne czynniki, zwiększające ryzyko zachorowania na raka piersi w niewielkim procencie u danej osoby. Mają jednak wyraźne odzwierciedlenie w danych epidemiologicznych.

A jak to wygląda u mężczyzn?
Mężczyzn rzadko dotyka ten typ nowotworu. Statystyki mówią, że zaledwie 1 na 200 tys. mężczyzn choruje na raka gruczołu piersiowego. U kobiet w Europie stwierdza się 90 przypadków zachorowania na 100 tysięcy badanych. To ogromna dysproporcja.

Jakie opcje leczenia mają chore na raka piersi w Polsce?
Można powiedzieć, że to jest pakiet, czyli zarówno leczenie chirurgiczne, systemowe, jak i radioterapia. Są to podstawowe strategie terapeutyczne. Zdecydowana większość kobiet leczonych zgodnie z aktualnymi standardami onkologicznymi (oszczędzające operacje piersi) kwalifikowana jest do tych wszystkich terapii. To, która z nich zostanie wdrożona, zależy oczywiście od tego, z jakim typem nowotworu mamy do czynienia i jak bardzo jest on zaawansowany.

Kiedy powinno się zastosować hormonoterapię, a kiedy chemioterapię w leczeniu zaawansowanego nowotworu?
Terapię hormonalną stosujemy w przypadku hormonozależnego raka piersi. W przypadku choroby uogólnionej jest ona leczeniem z wyboru, jeżeli ogniska przerzutowe nowotworu lokalizują się w tkankach miękkich czy kościach, czyli tam, gdzie obecność procesu nowotworowego nie zagraża bezpośrednio życiu chorej. Wówczas hormonoterapia jest podstawowym leczeniem, o bardzo dużej skuteczności i co bardzo ważne - jest bardzo dobrze tolerowana przez pacjentki.

Czy poza chemioterapią i dotychczas stosowaną hormonoterapią mamy jeszcze inne możliwości systemowego leczenia?
Mamy, ale tylko w konkretnych sytuacjach, do stosowania w określonych typach raka piersi. Jeśli wykryje się nadekspresję receptora HER2, stanowi to czynnik predykcyjny, pozwalający na zastosowanie terapii celowanej wykorzystującej trastuzumab lub lapatynib czy nowe leki ukierunkowane na receptor HER2, które w tej chwili się pojawiają. To leczenie dotyczy jednak stosunkowo wąskiej grupy chorych.

Z badań wynika, że u ok. 17 proc. Polek cierpiących na raka piersi przyczyną rozwoju tej choroby jest nadmierna ekspresja receptora HER2. Czy badanie obecności tego białka u chorych kobiet jest w Polsce standardem?
W Polsce wykonuje się już standardowo oznaczenia obecności tego receptora u wszystkich chorych, którym usunięto nowotwór czy guz piersi. To badanie jest czynnikiem warunkującym wprowadzenie leków ukierunkowanych molekularnie.

W tym roku głośno było w związku z badaniem Bolero 2?Jak pan się zapatruje na jego wyniki?
Świadczą one o dużym postępie w leczeniu hormonalnym raka piersi. Gdy zdefiniowano mechanizmy oporności na leczenie hormonalne i odkryto, który szlak wewnątrzkomórkowy odgrywa dużą rolę i które białka w tym szlaku są kluczowe, pojawiło się teoretyczne uzasadnienie skojarzenia hamowania kinazy mTOR z jednoczesnym zastosowaniem leków hormonalnych. W badaniu Bolero 2 okazało się, że zastosowanie inhibitora mTOR (ewerolimusu) wraz z nieodwracalnym inhibiotorem aromatazy, czyli eksemestanem, jest o wiele bardziej skuteczne niż wdrożenie tylko eksemestanu. Dzięki temu badaniu wiemy, że można „odwrócić” hormonoodporność i uzyskać dużą skuteczność leczenia hormonalnego.

Czy wyniki tego badania mogą przyczynić się do zmiany standardu postępowania? Czy w Polsce pacjentki mają szansę na taką terapię?
Na pewno jest to kolejne odkrycie terapeutyczne, które bardzo chcielibyśmy stosować. Pytanie o taką możliwość powinno być skierowane do Agencji Oceny Technologii Medycznych. Ona na podstawie analiz farmakoekonomicznych wypowie się w sprawie możliwości finansowania takiej terapii przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

W Polsce organizuje się coraz więcej akcji profilaktycznych mających uchronić kobiety przed tym nowotworem. Nazwę: mammobus kojarzy już chyba większość kobiet nie tylko z dużych miast. Sporo dobrego robi też Fundacja Rak’n’Roll. Czy pana zdaniem, te działania są wystarczające? Co jeszcze można zrobić?
Powinno się już na poziomie szkół, w gimnazjach czy liceach, uświadamiać dzieciom i młodzieży, czym jest choroba nowotworowa i badania przesiewowe. Tę wiedzę uczniowie przynoszą do domu. W wielu krajach próby takiego dotarcia do rodziców czy dziadków tych dzieci okazały się bardzo skuteczne. Poza tym za kilkanaście lat wśród tych uczniów zaczną się pojawiać przypadki zachorowań na nowotwory. Jeśli konieczność kontroli ugruntuje się w tym pokoleniu, nowotwory będzie można wykrywać we wczesnym stadium. To jest praca u podstaw. Takie akcje są bardzo potrzebne.

Co należałoby zmienić w dotychczasowych standardach postępowania z chorymi na raka piersi?
Moim zdaniem, najważniejsza jest możliwość dostępu do najnowszych leków bez napotykania na blokady, które niejednokrotnie stoją na drodze skutecznej terapii. Wiemy, że trastuzumab stosowany w leczeniu uzupełniającym jest bardzo efektywnym lekiem, ale u części chorych po zakończeniu terapii, po roku czy dwóch latach, dochodzi do nawrotu choroby. To znaczy, że nowotwór jest agresywny i stosowanie trastuzumabu, chociaż nie pozwoliło na całkowite wyeliminowanie choroby, umożliwiło opanowanie procesu nowotworowego na długi okres. W tym momencie logicznym postępowaniem jest ponowne wdrożenie trastuzumabu w celu zahamowania postępu choroby. Niestety, NFZ absolutnie nie uznaje takiej argumentacji i nie finansuje powrotu do leczenia trastuzumabem. Wówczas musimy się opierać na terapii lapatynibem (tak naprawdę lekiem 2. rzutu w chorobie uogólnionej), wiedząc, że znacząco ograniczamy chorej możliwości skutecznego leczenia. To w moim odczuciu wymaga pilnych zmian.

Czy lobby onkologiczne jest na tyle silne, żeby te żądania przeforsować w Ministerstwie Zdrowia?
Niestety, nie tak silne jak lobby kardiologiczne, którego „przebicie” w resorcie jest zdecydowanie większe niż onkologów.

Rozmawiała Ewa Gosiewska